ANESTESI OBSTETRI

PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN GINJAL

MUHAMMAD FAIZAL HADIYANTO

Kelainan Ginjal meningkatkan
Pada Kehamilan morbiditas dan
mortalitas
pada ibu hamil
(non obstetrik)
 PERUBAHAN FISIOLOGI
IBU HAMIL
SSP, Perifer dan
jaringan penunjang Renal

Cardiovascular
Digestive

Hematologi

Respirasi
 Perubahan tersebut tentunya akan mempengaruhi teknik anestesi
yang akan digunakan, karena itu pengetahuan yang mendalam
mengenai fisiologi ibu hamil, farmakologi ibu hamil, fisiologi fetus,
aliran darah uterus sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas
 
FISIOLOGI KEHAMILAN
Aliran darah ginjal
meningkat 80%

80%
Laju filtrasi glomerulus
laju GFR meningkat 50%
50% 50%

30% Ukuran ginjal membesar

Membesar bisa sampai 30% disertai
dilatasi sistem saluran

Clearance Creatinin
Clearance creatinin meningkat hingga 50%
FISIOLOGI KEHAMILAN
Fisiologi Sistem Renal

• Segera sesudah persalinan (immediate post-partum) curah jantung

dapat meningkat 10-20%, akibat terjadi pelepasan penekanan vena
cava oleh uterus dan terjadi penurunan kapasitas vaskuler berhubungan
dengan kelahiran bayi dan plasenta, dan kontraksi uterus.
• Resistensi vaskular sistemik meningkat dengan cepat akibat kontraksi
uterus sesudah plasenta lahir, perubahan preload dan afterload
mengakibatkan kenaikan curah jantung pada pasien dengan jantung
normal.
 
 Intervensi
01
Anestesi Jalan Nafas (-)

Neuraxial
02 Aspirasi <
Anestesi neuraxial
lebih aman
Depresi
03 Kontraktilitas
Jantung (-)
 Central
Neuraxial
Anesthesia
EPIDURAL CSE
01 • Epidural Catheter. 03 • Combine Spinal
Low Dose dan
Epidural
SPINAL
02 • Catheter
• Low Dose
ANESTESI REGIONAL
Pada Operasi Sectio Caesarea

• Namun pada operasi sectio cesarea yang menggunakan

anestesi regional, perlu dipetimbangkan juga resiko
hipotensi dan penurunan hemodinamik secara cepat.

• Hal itu tentunya akan sulit dikompensasi dengan baik pada

pasien dengan kelainan jantung.
SPINAL ANESTESI
Cara Mengurangi Penurunan Hemodinamik pada Spinal Anestesi

• Preloading/ Colloading Fluids

• Uterine Displacement
• Vasoconstrictor
• Low-dose Bupivacaine
LOW DOSE SPINAL
Overview Teknik Low Dose Spinal

• Teknik low dose spinal adalah teknik anestesi yang berkembang di

obstetric anestesi dalam bebeberapa tahun terakhir
• Angka kejadian hipotensi pasca spinal ditengarai bergantung pada
dosis dan konsentrasi dari local anestesi yang digunakan
• Spinal dengan dosis rendah dan konsentrasi rendah diharapkan
memiliki efek minimal terhadap hemodinamik ibu dan bayi
PERIODE GAGAL JANTUNG
Pada Ibu Hamil dengan Penyakit Jantung

Terjadi perubahan hemodinamik

Pada saat usia kehamilan

3 Periode terjadinya
20-24 minggu
3
kegagalan jantung :
1 Saat Immediate
Terdapat tiga periode
Post Partum
Merupakan kondisi yang kritis
pada ibu hamil pada pasien dengan penyakit
dengan penyakit
jantung dapat terjadi 2 jantung, terjadi kenaikan cepat
curah jantung dan resistensi
kegagalan jantung vascular sistemik  extra
Saat Persalinan myocardial work
Kontraksi uterus, nyeri, rasa
cemas, dan perubahan volume
intravascular dapat mempengaruhi
sistim kardiovasuklar
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
Berdasarkan ACC/AHA dan Functional Capacity NYHA
FISIOLOGI PERSALINAN
Fisiologi Persalinan dan Kaitannya Dengan Kardiovaskular Serta Anestesi

• Persalinan merupakan beban tambahan pada sistem kardiovaskular maternal dan

membutuhkan pemantuan terus menerus pada ibu dan janin. Maternal preload,
tekanan darah, dan kehilangan darah harus dipantau secara hati-hati.

• Waktu dan jenis persalinan harus dibicarakan terlebih dahulu dengan team
multidisipliner

• Jenis persalinan tergantung pada indikasi obstetrik dan kondisi hemodinamik

maternal. Jika persalinan dilakukan secara sectio caesaria maka teknik
anestesinya dapat dikerjakan dengan teknik anestesi umum maupun regional.
 Communication
Communication with other
health care provider

Discussion
Exchange all information
regarding patient

Preoperative Records
Do not forget pharmacy
records
Managenent
PERISTIWA YANG DAPAT MENINGKATKAN PI
RAU INTRAKARDIAL KANAN KE KIRI
R – L Shunt

1 2 3 3 Hal di
samping dapat
Penurunan Peningkatan Peningkatan meningkatkan
tahanan tahanan kontraktilitas pirau intrakardial
vascular vascular paru myocard
sistemik (obstruksi
kanan ke kiri
infundibular
terhadap ejeksi
ventrikel kanan)
R-L SHUNT
PENURUNAN TAHANAN PENINGKATAN TAHANAN
VASKULAR SISTEMIK VASKULAR PARU

Penurunan tahanan vascular sistemik dapat Peningkatan tahanan vascular paru dapat
meningkatkan kejadian pirau intrakardial kanan meningkatkan kejadian pirau intrakardial kanan
ke kiri ke kiri

• Obat anestesi volatil • Intermiten positive airway pressure

• Pelepasan histamin • PEEP
• Penekanan ganglion simpatis • Negative intrapleural pressure
• Penghambatan reseptor adrenergic
R-L SHUNT
Peningkatan kontraktilitas miokard (obstruksi infundibular terhadap ejeksi ventrikel kanan)

Peningkatan kontraktilitas miokard (obstruksi infundibular

terhadap ejeksi ventrikel kanan) dapat meningkatkan kejadian
pirau intra kardial kanan ke kiri, contohnya adalah sebagai
berikut :
• Stimulasi pembedahan
• Obat-obatan inotropik
KELEBIHAN REGIONAL ANESTESI

• Terhindar dari resiko tindakan laringoskopi. Minimal kejadian aspirasi

• Terhindar dari resiko penggunaan agent anestesi intravena maupun volatil yakni
resiko mendepresi kontraktilitas jantung

• Mengurangi resin resistensi pembuluh darah pulmoner akibat ventilasi tekanan

positif dan pemberian positif end expiratory pressure (PEEP).

• Resiko mortality disebutkan lebih rendah 4x dibandingkan general anestesi.

KEKURANGAN REGIONAL ANESTESI

• Penurunan preload dan afterload yang tiba-tiba akibat tindakan single shot spinal
merupakan hal yang memperburuk kondisi pasien, sehingga pada beberapa
literatur menyatakan teknik ini kontraindikasi pada penyakit jantung obstruksi
jantung kiri atau shunting dari kanan ke kiri.

• Pemberian cairan dan obat-obatan sebagai profilaksis untuk mencegah hipotensi

maupun bradikardia akibat anestesi regional dapat menjadi masalah baru bagi
pasien dengan cadangan kardiovascular yang sedikit.
KEKURANGAN REGIONAL ANESTESI

• Regional anestesi merupakan kontraindikasi pada pasien dengan stenosis katup

yang berat dan menggunakan antikoagulan.

• Pasien dengan NYHA kelas III-IV sebaiknya tidak digunakan teknik spinal anestesi
akan tetapi epidural karena ketinggian blok dapat diatur dengan mudah
CARA MENCEGAH HIPOTENSI PASCA SPINAL
Pada sectio caesarea

Ada beberapa cara untuk mengurangi insidensi hipotensi pasca spinal

anestesi yakni dengan :
1. Penggunaan cairan preloading/ coloading
2. Uterine displacement
3. Penggunaan vasokontriktor
4. Penggunaan teknik low dose bupivacaine.
LOW DOSE SPINAL ANESTESI

• Teknik low dose spinal adalah salah satu teknik untuk mengurangi kemungkinan
kejadian hipotensi dari regional anestesi.

• Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa perubahan hemodinamik pada spinal

anestesi ( terutama hipotensi) disebabkan oleh blok simpatis ,yang besarnya
bergantung pada dosis dan konsentrasi lokal anestesi.

• Teknik low dose yang digunakan bisa dengan volume yang lebih rendah atau
konsentrasi yang lebih rendah.
Several trials have reported a low incidence
of hypotension when low doses of
bupivacaine were used
• Lowering the spinal dose to less then 7.5 mg of
bupivacaine intrathecally might reduce the incidence
and severity of hypotension

Acta Anæsthesiologica Belgica, 2006, 57, 383-386.

LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Penggunaan bupivacaine hyperbaric pada low dose spinal anestesia

• Bupivacaine hyperbaric adalah lokal anestesi yang paling sering dipilih untuk
teknik spinal karena karakter uniknya yang memiliki potensi paling kuat, onsen
lambat ( 5-8 menit), dan durasi yang lama.

• Dosis konvensional spinal untuk sectio caesaria yang biasa digunakan adalah
bupivacaine > 8 mg, dikatakan low dose bila <8mg.
LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Penggunaan bupivacaine hyperbaric pada low dose spinal anestesia

• Penelitian membuktikan penggunaan spinal dengan bupivacine hyperbaric 5 mg

dan 7 mg sudah cukup efektif sebagai modalitas anestesi pada pasien yang
menjalani sectio caesaria.

• Dosis tersebut telah terbukti efektif dalam mencapai target blok dan kualitas
anestesi yang dinginkan pada operasi sectio caesaria.

• Penggunaan low dose bupivacaine menyebabkan insidensi hipotensi yang lebih

rendah karena blokade simpatis lebih minimal.
LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Penggunaan adjuvant opioid pada low dose spinal anestesia

• Penggunaaan opioid sebagai adjuvant spinal anestesi juga terbukti menurunkan

skor nyeri dan mengurangi kebutuhan analgetik pada periode post operatif.

• Penambahan opioid pada lokal anestesi agen mengurangi dosis dan insidensi
efek samping dari lokal anestesi karena efek sinergis opioid terhadap lokal
anestesi tanpa menyebabkan blok simpatis.

• Supplementasi fentanyl menurunkan insidensi blok spinal tinggi dan

mengakselerasi motorik blok.
LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Bromage score

• Bromage score 2 pasca tindakan low dose spinal dari 33 pasien rata-rata
tercapai setelah 1.45 menit. Untuk Bromage score 3 rata-rata tercapai setelah
2.85 menit, sedangkan untuk Bromage score 0 rata-rata kembali pada 119.85
menit.

• Tinggi blok T-6 pasca tindakan low dose spinal dari 33 pasien rata-rata tercapai
pada 3.87 menit, dan untuk tinggi blok t-10 tercapai rata-rata pada 2.33 menit.
LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Apgar score

• Apgar score (AS) 1 rata-rata 6.52 dan untuk apgar score (AS) 2 rata-rata
8.36

• Skor kepuasaan relaksasi lapangan oleh operator dari 33 pasien rata-rata 7.59
(puas)
LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Farmakologi adjuvant opioid

• Fentanyl : sinergis dengan bupivakain  menurunkan ambang nyeri tanpa

meningkatkan blokade simpatik dan motorik

• Fentanyl : kelarutan yang sangat tinggi dalam lemak  berikatan dengan

reseptor opioid di cornu dorsalis medula spinalis dengan cepat

• Onset yang cepat  Menguntungkan pada sectio cesaria.

LOW DOSE SPINAL ANESTESI
Farmakologi bupivacaine intratekal

• Bupivakain Intratekal  onset menghambat motorik dan sensorik secara cepat,

durasi efektifnya antara 90 – 120 menit. Efek samping yang ditimbulkan
berkaitan erat dengan dosis serta adjuvant yang diberikan.
TERIMAKASIH