Proses Keperawatan

Gerontik
Pengkajian

Sumber Data
Primer

Sekunder
Tehnik Pengumpulan data

Pemriksaan
Wawancara angket
fisik

Study
dokumentasi
Aspek Pengkajian

Data Umum
Riw Kesehatan Riw pengobatan

Pemenuhan Kebutuhan
Aspek Kognitif Status fungsional
Sehari/gaya hidup
Cont’

Psikososial Lingkungan,
(status Dukungan
depressi) keluarga

Pemeriksaan
Fisik
Aspek Fungsional

Aktifitas kehidupan sehari-hari meliputi makan, mandi, berpakaian, pergi ke dan

menggunakan kamar kecil, serta kemampuan untuk mengontrol fungsi kandung kemih dan
usus. 
Kegiatan instrumental dalam kehidupan sehari-hari meliputi kegiatan seperti menyiapkan
akan, pengelolaan pengobatan , penanganan rumah tangga, dan pengelolaan keuangan
Indeks Barthel

 Skor tertinggi yang dapat dicapai klien adalah 100 dan yang terendah 0, indikasi untuk
skore 100 jika klien secara lengkap mampu melakukan semua aktivitas secara mandiri.
 Aktivitas yang dinilai ada 10 item meliputi : makan, mandi, perawatan diri, berpakaian,
elimansi B.A.K dan B.A.B, ke kamar mandi, mobilitas, pindah posisi (transfer ) dari
tempat tidur ke kursi atau sebaliknya, dan naik atau turun tangga (Mahoney & Maryland,
2005, http://www.racgp.org.au/; Loretz, 2005) .
 Untuk Lansia dapat digunakan juga KARTZ Indeks
Pengkajian Fungsi Kognitif
No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?  

2 Tahun berapa sekarang ?  

3 Kapan Bapak / Ibu lahir ?  

4 Berapa umur Bapak / Ibu sekarang ?  

5 Dimana alamat Bapak / ibu sekarang ?  

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal  

bersama Bapak / Ibu ?

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal  

bersama Bapak / ibu ?

8 Tahun berapa hari Kemerdekaan Indonesia ?  

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia  

sekarang ?

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ü  

 Analisa Hasil

 Hasil = 10 Skore benar (Tidak ada gangguan)

 Skore Benar : 8 – 10 : tidak ada gangguan
 Skore Benar : 0 – 7 : ada gangguan
Status Psikologis (Skala Depresi)

NO Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu Ya Tidak

terakhir :
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?

2 Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan

aktivitas anda ?

3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?

4 Sering merasa bosan ?

5 Penuh pengharapan akan masa depan ?

6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?

7
Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat diungkapan?

8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ?

9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?

10 Sering kali merasa tidak berdaya ?

12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi   ü

melakukan sesuatu yang bermanfaat ?

13 Sering kali merasa kuatirakan masa depan ?
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan
daya ingat dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan
sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ?
17 Merasa kurang bahagia ?
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang
baru?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebihbaik
dari pada anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ?
25 Sering kali merasa ingin menangis ?
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ?
27 Menikmati tidur ?
28 Memilih menghindar dari perkumpulan social ?
29 Mudah mengambil keputusan ?  
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?  
  JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa hasil

 0 : Normal
 1 : Ada gangguan

 Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang

 Nilai : 16 – 30 : Depresi berat
 Nilai : 0– 5 : Nomal
 Tahapan Penegakan Diagnosis dan Penentuan
Luaran serta Intervensi Keperawatan
1Analisis Data • Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan • Three part (Aktual)

• Two part (Risiko dan Promkes)
Diagnosis

4 Penentuan • Label Luaran dan Kriteria Hasil

Diadaptasi dari:
Luaran
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005);
Ackley, Ladwig & Makic (2017); Berman, Snyder & Frandsen
(2015); Potter & Perry (2013)
5 Penentuan
Intervensi
• Label Intervensi dan Tindakan
Analisa Data

No Data Masalah Kep

DS
DO
 Tahap II: Penegakan Diagnosis

Kekeliruan dalam Menuliskan Diagnosis Keperawatan

1. Menggunakan diagnosis medis

2. Menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah
3. Etiologi kurang spesifik
4. Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
5. Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis lainnya
6. Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum

DPP - PPNI
 Kekeliruan dalam Menuliskan Diagnosis Keperawatan (lanjutan)

contoh kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2 jam

DPP - PPNI
Dx Keperawatan Yang Mungkin Muncul

 Risiko Jatuh
 Pertukaran Gas Terganggu
 Hipotermia
 Pola Tidur Terganggu
 Sembelit
 Kegagalan Orang Dewasa untuk Berkembang
 Risiko Aspirasi
 Risiko Kekurangan Volume Cairan
 Risiko Cedera
 Risiko Infeksi
 Penulisan Luaran Keperawatan
LABEL LUARAN KEPERAWATAN

 Kata benda (nomina), terdiri atas beberapa kata (1 kata s.d. 4 kata), contoh:
 Bersihan Jalan Napas
 Curah Jantung
 Status Cairan
 Citra Tubuh

 Harga Diri

DPP - PPNI
Penulisan Intervensi Keperawatan
LABEL INTERVENSI KEPERAWATAN

 Kata benda (nomina), bukan kata kerja (verb)

 Contoh: Pemantauan  bukan Memantau
 Terdiri dari tiga kata atau kurang, namun tidak lebih dari enam kata
 Label mencakup sekitar 18 deskriptor

DPP - PPNI
 Penulisan Intervensi Keperawatan: LABEL (Lanjutan)

Terdapat 18 Jenis Deskriptor

No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
 Penulisan Intervensi Keperawatan: LABEL, Deskriptor (Lanjutan)

No Deskriptor Definisi
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk mempertahankan kehidupan

17 Skrining Mendeteksi secara dini

18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan risiko
 Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN

 Setiap kalimat diawali dengan kata kerja (verb) bentuk perintah

 Hindari menggunakan kata kaji, observasi dan evaluasi. Dianjurkan menggunakan periksa, identifikasi,
monitor.
 Hindari mengombinasikan dua ide dalam satu tindakan

DPP - PPNI
 Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN (Lanjutan)

 Susun tindakan-tindakan keperawatan secara sistematis

 Dapat dilakukan 3 hal (addition, deletation, modification) berdasarkan kondisi pasien
 Namun selalu periksa konsistensi antara tindakan dengan makna label
intervensi

DPP - PPNI
 TAUTAN 3S KEPERAWATAN GERONTIK
LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG
DIAGNOSIS Gangguan integritas kulit/jaringan Integritas kulit dan 1. Perfusi perifer 1. Perawatan integritas kulit (I.11353) (hal.316) 1. Dukungan perawatan diri
  (D.0129) (hal.282) jaringan (L.14125) (hal.33) (L.02011) (hal. 84) 2. Perawatan luka (I.14564) (hal.328) (I.11348) (hal.36)
      2. Status sirkulasi   2. Edukasi perawatan kulit
  Lingkungan   (L.02016) (hal.127) (cat: lihat hal. 460)) (I.12426) (hal.94)
KATEGORI     3. Penyembuhan luka 3. Manajemen nyeri
  Keamanan dan proteksi (Cat: lihat hal.158) (L.14130) (hal.78) 4. Pemberian obat
SUB KATEGORI 4. Status nutrisi  
(L.03030) (hal.121)
 
DEFINISI Kerusakan kulit (dermis dan/atau Keutuhan kulit (dermis 1. Keadekuatan aliran 1. Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk 1. Memfasilitasi pemenuhan
jaringan (membrane mukosa, kornea, dan/atau epidermis) atau darah pembuluh menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah kebutuhan diri
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, jaringan (membrane darah distal untuk perkembangan mikroorganisme 2. Memberikan informasi
kapsul sendi dan/atau ligament) mukosa, kornea, fasia, menunjang fungsi 2. Mengidentifikasi dan meningkatkan untuk memperbaiki atau
  otot, tendon, tulang, 2. Pengambilan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya meningkatkan integritas
kartilago, kapsul sendi berbagai zat yang komplikasi luka jaringan kulit
dan/atau ligament) diperlukan ke seluruh
tubuh dan
pengambilan zat yang
tidak diperlukan
untuk dikeluarkan
dari tubuh
    Ekspektasi: meningkat Ekspektasi: meningkat,    
membaik
TAUTAN 3S KEPERAWATAN GERONTIK
LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG
Penyebab: KH : KH: Tindakan: Penyebab:
1. Perubahan sirkulasi 1. Elastisitas 1. Denyut nadi perifer Observasi 1. Perubahan sirkulasi
2. Factor mekanik (mis. 2. Hidrasi 2. Penyembuhan luka  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit 2. Factor mekanik (mis.
Penekanan pada tonjolan 3. Perfusi jaringan 3. Sensasi (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan)     nutrisi, penurunan kelembaban, suhu tulang, gesekan)
3. Proses penuaan Menurun Menurun lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) 3. Proses penuaan
4. Perubahan pigmentasi 4. Pigmen abnormal 4. Warna kulit pucat   4. Perubahan pigmentasi
  5. Jaringan parut 5. Nyeri ekstermitas Terapeutik  
Gejala dan Tanda Mayor 6. Nekrosis 6. Nekrosis  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif:    Lakukan pemijatan pada area penonjolan Subyektif:
(tidak tersedia)   tulang, jika perlu (tidak tersedia)
   Gunakan produk berbahan petroleum atau  
Obyektif: minyak pada kulit kering Obyektif:
5. Kerusakan jaringan  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan 5. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit hipealergik pada kulit sensitive dan/atau lapisan kulit
   Hindari produk berbahan dasar alcohol pada  
kulit kering
 
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah