Journal Reading

Brainstem
Dysfunction in
Critically Ill Patients
Pe n y a j i : d r. Lie s t y a nin g s i h d w i

N a r a s u m b er : d r. R a m d in a l Av ie s e n a Za ir i na l ,
S p. S
 Pendahuluan
• Batang otak adalah bagian caudal dari otak  menghubungkan
diencephalon – medulla spinalis - cerebellum.
Jalur sensorik dan motorik
Nukleus saraf kranial dan otonom dan ascending reticular activating
system (ARAS)
Mengontrol refleks batang otak dan siklus tidur bangun, kontrol
otonom dari sistem kardiosirkulasi, pernapasan, pencernaan, dan
imunitas.
Disfungsi batang otak  berbagai etiologi (penyakit akut atau
kronis, termasuk stroke, infeksi, tumor, inflamasi, dan penyakit
neurodegenerative).

Dalam konteks penyakit kritis, batang otak dapat rentan terhadap

berbagai insult  struktural maupun non struktural  gangguan
kesadaran, gangguan sirkulasi dan pernapasan  meningkatkan mortalitas
Neuroanatomi Batang Otak
 Sindrom Batang Otak dan Pemeriksaan
A. Defisit motorik dan sensorik, kelumpuhan nervus kranialis

Kerusakan UMN  hemiparesis sampai lock in syndrome (kesadaran intak, kuadriplegia,

anarthria, dan tidak ada gerakan mata kecuali arah vertical  lesi white matter pons
bilateral)
Lesi batang otak :
• Paresis nervus kranialis ipsilateral atau gejala cerebellar dengan hemiparesis kontralateral
• Movement disorders  hemikorea, hemiballismus, disonia, tremor, asteriksis, pseudo-
atetosis, dan mioklonus non epileptic.
Pemeriksaan penunjang  MRI, Evoked potensial, EEG, LCS
Penurunan Kesadaran
ARAS mengontrol siklus tidur-bangun dan mencakup beberapa nukleus yang terutama terletak di
pontine dan tegmentum otak tengah : kompleks rostral raphe, nukleus parabrakial, nukleus
tegmental laterodorsal, lokus coeruleus (LC), nukleus pontis oralis, basal forebrain, dan talamus.
Gangguan kesadaran : akut dan subakut atau kronis.
Koma  "keadaan tidak responsif di mana pasien berbaring dengan mata tertutup dan tidak dapat
dibangunkan untuk merespons rangsangan dengan tepat bahkan dengan rangsangan yang kuat".
Koma + refleks batang otak negatif  “Brain Death” hilangnya semua fungsi otak secara
permanen.
Delirium didefinisikan sebagai gangguan kesadaran akut dan berfluktuasi, termasuk perhatian
dan gangguan kognisi, yang berhubungan dengan hiperaktif motorik atau hipoaktivitas.
Delirium dikaitkan dengan kerusakan kognitif jangka panjang, cacat fungsional pada pasien
ICU, dan kematian  terkait dengan ARAS dan disfungsi tegmentum ponto-mesencephalic.

Vegetative stase (Unresponsive Wakefulness Syndrome) : keadaan tidak responsif di

mana pasien dapat membuka mata spontan namun tidak ada kesadaran diri atau
lingkungan.
Minimally Conscious State (MCS) : Kesadaran yang terganggu dengan bukti perilaku
minimal dari kesadaran diri atau lingkungan, ditandai dengan adanya non-reflexive
behavior (visual pursuit, respon motorik saat diberi stimulus nyeri) , atau bahkan dapat
mengikuti perintah intermiten yang indikasi integrasi kortikal.
Stimulasi ARAS dapat meningkatkan kesadaran pada pasien vegetatif atau MCS.
Selain Deep brain stimulation, stimulasi nervus vagal  memodulasi aktivitas nukleus
traktus solitarius dan nukles raphe dorsal  menunjukkan hasil yang menjanjikan
Gangguan Sistem Saraf Otonom
Lesi batang otak  disotonom yang dapat mengancam nyawa.

Aritmia jantung sering terjadi setelah lesi stroke batang otak dan berhubungan dengan peningkatan mortalitas.

Lesi midbrain induksi hipertensi intrakranial dapat mengganggu kontrol parasimpatis  adrenergic storm.

Pada kematian otak  hilangnya tonus vasomotor dan gangguan kontraktilitas miokard.

Analisa Spektral HR dan TD  memungkinkan mempelajari aktivitas simpatis, parasimpatis, dan barorefleks 
sulit diterapkan

Pupilometri jauh lebih dapat diterapkan untuk menilai disautonomia di ICU.  disotonom  dilatasi pupil saat
istirahat dan waktu redilatasi yg lambat.
Kegagalan Respiratori Neurogenik

Dua jenis otot yang berperan besar :

- Otot dilatator pada saluran napas superior yang dipersarafi oleh batang otak melalui saraf kranial (neuron
motorik yang terdapat pada inti V, VII, dan XII)

- Otot kontraktor / pompa (diafragma, interkostal, sternokleidomastoid, otot perut) yang dipersarafi oleh
neuron motorik tulang belakang.

Otot-oto tersebut dikendalikan oleh jalur bulbospinal dan kortikospinal.

Lesi pons atas meningkatkan volume tidal dan menurunkan RR, sedangkan cedera pada pons bawah berhubungan
dengan gangguan pernafasan (misalnya cedera ponto-peduncular).

Pernapasan ataksik dan apnea  lesi rostro ventral medulla oblongata dan berhubungan dengan prognosis yang buruk.

Sentral neurogenic Hiperventilasi  akibat aktivasi medullary respiratory center.

Ada berbagai penyebab struktural dan non-struktural dari disfungsi neurologis pernapasan, termasuk lesi infratentorial,
toksisitas obat, gagal jantung, dan sepsis.

Diagnosis :

Elektromiogram  menunjukkan informasi pada pasien yang sulit weaning.

Sulit untuk membedakan disfungsi pernapasan sentral dari neuropati / miopati penyakit kritis  Studi EMG dan
konduksi saraf dapat membantu membedakan.
Disfungsi Batang Otak pada
Pasien dengan Sakit Kritis
A. Gejala Klinis

Pasien dengan penyakit kritis yang berat  berisiko cedera otak sekunder.
Sedasi dalam yang berkepanjangan  meningkatkan mortalitas sebesar 30%.
Pada penelitian ini obat penenang dan analgesik yang digunakan secara rutin seperti
midazolam dan fentanil tidak mengganggu refleks cahaya pupil, kornea, dan batuk
pada 90% kasus, tetapi menekan respons okulosefalik dan respon stimulasi nyeri
pada masing-masing 50% dan 70%.
Tidak adanya refleks batang otak diakibatkan oleh kombinasi efek penyakit kritis
(yaitu, cedera otak sekunder), obat penenang, dan agen analgesik.
Efek sedasi terhadap batang otak :
1. Depresi seluruh respon batang otak
2. Gangguan refleks cahaya, refleks kornea, dan refleks batuk.  ini juga dikaitkan
dengan tingkat keparahan penyakit dan kedalaman sedasi
Opioid juga dapat menyebabkan disfungsi batang otak  menekan ARAS, pusat
pernapasan, dan refleks batang otak (terutama refleks cahaya pupil dan batuk).
Untuk menilai reaktivitas batang otak pada pasien sakit kritis dengan sedasi dalam
BRASS
 B. Gambaran Elektrofisiologis, Otonom, dan
Pernapasan pada disfungsi batang Otak

Pemeriksaan neurofisiologis memberikan informasi lebih lanjut untuk disfungsi batang otak pada
pasien sakit kritis tanpa cedera batang otak primer.
-EEG  25% abnormal pasien dengan sepsis  dapat disebabkan oleh disfungsi ARAS
-Latensi BAEP dan SSEP masing-masing meningkat pada 24% dan 45% pasien sakit kritis tanpa
cedera otak  menunjukkan gangguan konduksi batang otak (nilai rata-rata dari latensi ini tidak
berbeda dari yang tercatat pada pasien cedera otak dengan sedasi yang dalam).
Penyakit kritis penurunan variabilitas dalam HR dan TD, dengan gangguan tonus simpatis dan
barorefleks dan juga dengan penurunan variabilitas volume tidal --> kesulitan weaning.
Dengan demikian, penilaian multimodal dari disfungsi batang otak pada penyakit kritis diperlukan.
Studi PRORETRO multicenter yang sedang berlangsung bertujuan untuk mengevaluasi pendekatan
multimodal berdasarkan pemeriksaan neurologis dan tes neurofisiologis.
 C. Mekanisme Disfungsi Batang Otak
Studi Neuroimaging dan studi neuropatologi  bahwa batang otak rentan terhadap kejadian vaskular, inflamasi, dan
eksitotoksik.

Sepsis  gangguan autoregulasi aliran darah otak dan disfungsi mikrosirkulasi gangguan perfusi batang otak.

Leukoensefalopati nekrotikans multifokal yang melibatkan batang otak dapat  cedera otak sekunder dari respons inflamasi
sistemik yang intens.

Semua kondisi akhirnya  peradangan saraf --> apoptosis (dibuktikan pada inti otonom batang otak pada pasien yang
meninggal karena syok septik atau pada sepsis).

Apoptosis nukleus otonom dapat menyebabkan hipotensi pada tikus septik  Jalur humoral dan saraf dapat menyebabkan
proses peradangan saraf (melibatkan area postrema, yang memungkinkan difusi mediator inflamasi yang bersirkulasi ke dalam
batang otak, kedua melibatkan nervus vagal, yang memediasi transmisi sinyal inflamasi perifer ke batang otak)  memainkan
peran utama dalam mengontrol respons inflamasi sistemik.

Diketahui bahwa gangguan elektrolit, gagal ginjal dan hati mengganggu respon batang otak.
 D. Nilai Prognostik Disfungsi Batang Otak dan Perspektif
Terapeutik
•BRASS  tidak adanya respon nyeri dan oculocephalic nilai yang paling dapat memprediksi kematian.

•Pemeriksaan EEG dan SSEP  abnormal  mortalitas >>

•Variabilitas HR yang terganggu serta penurunan kontrol simpatis  kegagalan organ dan mortalitas >>

• Delirium berhubungan dengan disfungsi batang otak  didukung temuan neuropatologis yang menunjukkan
serangan hipoksia dan iskemik pons pada pasien delirium  terapi delirium melibatkan reseptor batang otak
•Gangguan kontrol simpatis-vagal dari respons inflamasi  nervus vagus pertama kali memodulasi inflamasi perifer
 membentuk refleks kolinergik.
•Sistem adrenergik mengontrol sistem kekebalan, dengan reseptor alfa dan beta-1 menjadi proinflamasi dan reseptor
beta-2 anti-inflamasi  jika terjadi kerusakan terkait batang otak  infeksi, kegagalan organ, atau kematian dengan
memfasilitasi respons imun yang salah adaptasi.
•Beta-blocker mengurangi mortalitas pada penyakit jantung dengan mengurangi efek kerusakan
dari hiperaktivasi simpatis dan meningkatkan tonus vagal.
•Pada kondisi sepsis  betablocker meningkatkan kontrol HR, mengurangi inflamasi sistemik, dan
menurunkan mortalitas  penggunaan rutinnya belum diperlukan.
Kesimpulan
Disfungsi batang otak dapat muncul dengan defisit sensorik dan motorik sentral, kelumpuhan nervus
kranialis dan abnormal refleks batang otak, gangguan kesadaran, gagal napas, dan disautonomia.

Pemeriksaan klinis penting untuk mendeteksi disfungsi batang otak yang mungkin didukung oleh
pemeriksaan saraf, elektrofisiologis, otonom, dan pernapasan.

Disfungsi batang otak terutama diakibatkan oleh serangan sekunder dan mungkin berkontribusi pada
kematian terkait penyakit kritis, disfungsi organ, disregulasi imun, dan delirium.

Pemeriksaan atau penilaian fungsi batang otak harus dimasukkan dalam neuromonitoring rutin pasien
dengan penyakit kritis.
TERIMA KASIH