MODEL PENDOKUMENTASIAN

SOR
kelompok 2
Anggota :
Ilma tartila
Ai idah
Syifa khoerunisa
Dina apriani
 Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau

kebidanan adalah suatu pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan
perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan
lainnya).
 Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR) 

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan

membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
                                     
Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

Keuntungan :
• menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi. 
• Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
Kerugian :
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 
• waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.
 
 Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :

Pengkajian, identifikasi masalah,
tindakan segera, rencana
tindakan, penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.
 
Bidan
 
Nama dan tanda tangan
Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan
pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan
dan pengobatan terbaru.
  .

Dokter
 
Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya  rencana
tindakan/menentukan kebutuhan
segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi tindakan dan hasil.
 
Perawat
 
Nama dan tanda tangan
Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Aspek
Aspek hukum Aspek pendidikan
administrasi

Aspek
Aspek penelitian Aspek ekonomi
management
 1. Aspek administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi
tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 2. Aspek hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu
masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,
dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani
oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan masalah.
 
 3. Aspek pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan
karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.
 4. Aspek penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data dan
informasi klien.
Data yang terdapat di dalamnya  mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai data
dalam penelitian dan pengembangan ilmu
penegtahuan melalui studi dokumentasi. 
 
 5. Aspek ekonomi
 Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi,
semua tindakan atau asuhan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
 6. Aspek management
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.
 Daftar pustaka
• Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and
Documentation, JB. Lippincot Company: Philadelphia.
• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam
Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes
RI, Jakarta
• Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi Kebidanan, St
Carolus, Jakarta. Carpenito
• Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan.
Salemba Medika : Jakarta