Keperawatan Anak

DISUSUN OLEH :
NOVRIYANTY

PRODI PROFESI NESR

POLTEKKES KEMENKES JAMBI
T.A 2021
 TRIGGER KASUS ANAK 5
Seorang
Seorang bayi
bayi perempuan
perempuan lahir
lahir pada
pada usia
usia gestasi
gestasi 30
30 minggu,
minggu, Riwayat
Riwayat ibuibu dengan
dengan
hipertensi
hipertensi pada
pada saat
saat hamil
hamil dengan
dengan tekanan
tekanan darah
darah 145/90
145/90 mmHg.
mmHg. Saat
Saat ini
ini bayi
bayi sudah
sudah
dirawat
dirawat 77 hari
hari di
di ruang
ruang Perinatology
Perinatology RS
RS X.
X. dari
dari hasil
hasil pengkajian
pengkajian didapatkan
didapatkan data
data ::

a.
a. Pengkajian
Pengkajian tanda-tanda
tanda-tanda vital
vital :: Suhu
Suhu :: 35,6
35,6 0C,
0C, nadi
nadi :: 160x/menit,
160x/menit, saturasi
saturasi oksigen
oksigen
90%,
90%, frekuensi
frekuensi pernafasan
pernafasan 68x/menit,
68x/menit, berat
berat lahir
lahir 1500
1500 gram.
gram. Berat
Berat badan
badan saat
saat ini
ini
1290
1290 gram.
gram. nafas
nafas takipneu,
takipneu, ada
ada tarikan
tarikan dinding
dinding dada,
dada, nafas
nafas cuping
cuping hidung(+),
hidung(+), reflek
reflek
hisap
hisap ada
ada tapi
tapi lemah,
lemah, reflek
reflek menggengam
menggengam lemah,lemah, erflaek
erflaek moro
moro lemah,
lemah, reflek
reflek stapping
stapping
mlemah,
mlemah, reflek
reflek tonick
tonick neck
neck lemah,
lemah, reflek
reflek telan
telan ada.
ada.

b.
b. Pengkajian
Pengkajian umum
umum :: kepala
kepala :: caput
caput succedanium
succedanium (-),
(-), chepalo
chepalo hematoma
hematoma (-),
(-),
fontanel
fontanel anterior
anterior lunak,
lunak, fontanel
fontanel posterior
posterior lunak,
lunak, sutura
sutura ada,
ada, gembung/cekung
gembung/cekung
(-),
(-), telinga
telinga simetris,
simetris, mulut
mulut simetris,
simetris, bibir
bibir kering.
kering. Bak
Bak (+),
(+), Bab
Bab (+).
(+).

c.
c. Saat
Saat ini
ini bayi
bayi dirawat
dirawat dirawat
dirawat inkubator
inkubator dengan
dengan menggunakan
menggunakan
alat
alat bantu
bantu oksigen
oksigen CPAP
CPAP PEEP
PEEP 77 FiO2
FiO2 30%
30% flow
flow 88 L/menit.
L/menit.
d.
d. Bayi
Bayi terpasang
terpasang infus
infus Dextrose
Dextrose 5%
5% 55 tetes/menit,
tetes/menit, terpasang
terpasang OGT
OGT
untuk
untuk pemberian
pemberian minum
minum
ARTIKEL
 INTERVENSI
Pola
Pola nafas
nafas tidak
tidak efektif
efektif berhubungan
berhubungan dengan
dengan imaturitas
imaturitas pusat
pusat pernafasan,
pernafasan,
keterbatasan
keterbatasan perkembangan
perkembangan otototot penurunan
penurunan otot
otot atau
atau kelemahan,
kelemahan, dan
dan tidak
tidak
keseimbangan
keseimbangan metabolik
metabolik
Tujuan
Tujuan :: setelah
setelah dilakukan
dilakukan tindakan,
tindakan, pola
pola nafas
nafas kembali
kembali efektif
efektif
Kriteria
Kriteria Hasil
Hasil :: Mempertahankan
Mempertahankan polapola nafas
nafas periodik
periodik dan
dan Membran
Membran mukosa
mukosa merah
merah
muda
muda

INTERVENSI
INTERVENSI ::
Observasi
Observasi :: Monitor
Monitor frekuensi,
frekuensi, irama,
irama, kedalaman
kedalaman dan
dan upaya
upaya nafas,
nafas, Monitor
Monitor pola
pola nafas
nafas
(bradipnea,
(bradipnea, takipnea,
takipnea, hiperventilasi,
hiperventilasi, kussmaul,
kussmaul, cheyne-stokes,
cheyne-stokes, biot,
biot, atastik),
atastik), monitor
monitor
adanya
adanya produksi
produksi sputum,
sputum, monitor
monitor adanya
adanya sumbatan
sumbatan jalan
jalan nafas,
nafas, palpasi
palpasi kesimetrisan
kesimetrisan
ekspansi
ekspansi paru,
paru, auskultrasi
auskultrasi bunyi
bunyi jalan
jalan nafas,
nafas, monitor
monitor saturasi
saturasi oksigen,monitor
oksigen,monitor nilai
nilai
AGD.
AGD.
Terapeutik
Terapeutik :: Atur
Atur interval
interval pantauan
pantauan respirasi
respirasi sesuai
sesuai kondisi
kondisi pasien,
pasien, dokumentasi
dokumentasi kankan
hasil
hasil pemantauan.
pemantauan.
Edukasi
Edukasi :: jelaskan
jelaskan tujuan
tujuan dan
dan prosedur
prosedur pemantauan
pemantauan kepada
kepada orang
orang tua,
tua, dan
dan
informasikan
informasikan hasil
hasil pemantauan
pemantauan kepada
kepada orang
orang tua/keluarga.
tua/keluarga.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, keterbatasan
perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan tidak keseimbangan metabolik
2. Resiko termogulasi inefektif berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu,
penurunan masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan,
ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metaboliik buruk)
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan simpanan
nutrisi, imaturutas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan reflak lemah.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunolagis yang tidak efektif
5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan usia dan berat badan ekstrim,
kehilangan cairan berlebih(kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/kegagalan
mengonsentrasikan urine.
6. Resiko cidera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi iskemik dan
berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) berhubungan dengan sistem saraf sentral
dan respon stress fisiologis imatur
7. Nyeri berhubungan dengan prosedur, diagnosis, dan tindakan
8. Risiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kelahiran premature,
lingkungan nicu tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua
9. Risko gangguan integritas kulit berhubunngan dengan imobilitas, kelembaban kulit
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang
uta klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya
cepat sembuh
PENGKAJIAN

 Biodata
Terjadi pd bayi prematur yg dlm pertumbuhan didalam
kandungan terganggu
 Keluhan Utama
Menangis lemah,reflek menghisap lemah, bayi
kedinginan atau suhu tubuh rendah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Lahir spontan,SC umur kehamilan antara 24-37mg, BB ≤
2.500gr, Apgar Score 1-5 menit, 0-3menunjukkan
kegawatan yg parah, 4-6 kegawatan sedang, 7-10 normal.
 Riwayat penyakit dahulu
Ibu memiliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan
ganda, hidramnion
 Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yg menyertai kehamilan spt
: DM, TB Paru, Tumor Kandungan, Kista, Hipertensi
 ADL
 Pola Nutrisi

Reflek sucking lemah, volume lambung kurang,

daya absorbsi kurang/lemah, shg kebutuhan nutrisi
terganggu
 Pola Istirahat Tidur
Terganggu oleh karena hipotermia
 Pola Personal Hygiene
Tahap awal tidak dimandikan
 Pola Aktivitas
Gerakan kaki dan tangan lemas
 Pola Eliminasi
BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah
 Pemeriksaan Umum
 Kesadaran compos mentis
 Nasi : 180 x/menit pada menit 1 kemudian menurun
sampai 120-140 x/menit
 RR : 80 x/menit pd menit 1 kemudian menurun
sampai 40 x/menit
 Suhu : kurang dari 36,5˚C
 Pemeriksaan Fisik
 Sistem Sirkulasi/kardiovaskular : frekuensi dan irama
jantung rata-rata 120-160 x/menit,bunyi jantung
(murmur/gallpo), warna kulit bayi sianosis atau pucat,
pengisisan capilary refill (Kurang dari 2-3 detik
 Sistem Pernafasan
Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot
aksesoris,cuping hidung,interkostal : frekuensi & keteraturan
pernafasan rata-rata antara 40-60 x/menit, bunyi pernafasan
adalah stridor, wheezing atau ronkhi.
 Sistem gastrointestinal
Distensi abdomen (Lingkar perut bertambah, kulit mengkilat),
peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau),
BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau),
refleks menelan dan mengisap yg lemah.
 Sistem Genitourinaria
Abnormalitass genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna,
berat jenis dan PH)
 Sistem neurologis & musculoskeletal
Gerakan bayi, refleks moro, menghisap,
menggenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi,
ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33cm,
respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh
dg sempurna, lembut & lunak.
 Sistem Thermogulasi (Suhu)
Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan
 Sistem Kulit
Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi,
permasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering,
halus, terkelupas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dg maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan
energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
 Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dg kontrol
suhu yg imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
 Gangguan Kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dg ketidakmampuan mencerna
nutrisi karena imaturitas.
 Resiko infeksi berhubungan dg pertahanan imunologis
yg kurang
INTERVENSI KEPERAWATAN

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dg maturitas pusat

pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan
energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
 SLKI

Tujuan : kebutuhan Oksigen bayi terpenuhi, kriteria :

 Pernafasan normal 40-60 kali permenit
 Pernafasan teratur
 Tidak cyanosis
 Wajah & seluruh tubuh berwarna kemerahan (pink variable)
 Gas darah normal
 PH = 7,35 – 7,45
 PCO2 = 35 mmHg
 PO2 = 50-90 mmHg
 SIKI
 Observasi gejala kardinal & tanda-tanda

cyanosis tiap 4 jam

 Letakkan bayi terlentang dg alas yg datar,

kepala lurus, dan leher sedikit

tengadah/ekstensi dg meletakkan bantal atau
selimut diatas bahu bayi shg bahu terangkat 2-
3cm
 Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu
 Kolaborasi dg team medis dlm pemberian O2

dan pemeriksaan kadar gas darah arter

 Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dg kontrol suhu yg
imatur & penurunan lemak tubuh subkutan.
 SLKI

Tujuan : tidak terjadi hipotermia, kriteria :

 Suhu tubuh 36,5˚ - 37,5 ˚C
 Akral hangat
 Warna seluruh tubuh kemerahan
 SIKI

 Observasi suhu bayi tiap 6 jam

 Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer)
 Singkirkan kain yg sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh,
letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk/kain yg
kering dan hangat
 Kolaborasi dg team medis untuk pemberian infus glukosa 5%
tidak mungkin diberikan.
 Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dg ketidakmampuan mencerna nutrisi karena
imaturitas.
 SLKI

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi, kriteria :

 Bayi dapat minum pespeen/personde dg baik
 BB tidak turun lebih dari 10%
 Retensi tidak ada
 SIKI

 Oberservasi BAB & Bak jumlah & frekuensi serta konsistensi

 Monitor turgor dan mukosa mulut
 Monitor intake dan output
 Beri ASI/PASi sesuai kebutuhan
 Lakukan kontrol BB setiap hari
 Resiko infeksi berhubungan dg pertahanan imunologis yg kurang.
 SLKI
Tujuan : selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi), kriteria :
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tidak ada gangguan fungsi tubuh
 SIKI
 Observasi tanda-tanda infeksi & gejala kardinal
 Lakukan teknik aseptik & antiseptik dlm memberikan asuhan
keperawatan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
 Pakai baju khusus/short waktu masuk ruangan isolasi (kamar bayi)
 Lakukan perawatan tali pusat dg triple dye 2 kali shari
 Jaga kebersihan (badan, pakaian), dan lingkungan bayi
 Kolaborasi dg team medis untuk pemberian antibiotik
IMPLEMENTASI & EVALUASI

 Implementasi dilaksanakan sesuai dg rencana

keperawatan oleh perawat terhadap pasien
 Evaluasi dilaksanakan berdasarkan tujuan
outcome