ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
STIKes Banten
Fransiska Haryati
PENGERTIAN
Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi
sebagai suatu tanggapan dari panca indera tanpa
adanya rangsangan (stimulus) eksternal.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana
pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya
tidak terjadi.
Halusinasi adalah keadaan dimana individu mengalami
perubahahan dalam jumlah atau pola rangsang yang
datang atau mendekat yang dikaitkan dengan
penurunan/peningkatan distorsi atau kerusakan
respons terhadap rangsangan (keliat, 2012)
Halusinasi adalahdistorsi persepsi palsu yang terjadi
pada respon neurobiologis maladaptif (Stuart, 2013)
Persepsi adalah respons dari reseptor sensoris
terhadap stimulus eksternal juga pengenalan
dan pemahaman terhadap sensasi sehingga
individu dapat mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus yang diterima
(Sumanto, 2014)
JENIS HALUSINASI
Ada lima jenis halusinasi :
1. Halusianasi pendengaran
2. Halusinasi penglihatan
3. Halusinasi penghiduan
4. Halusinasi pengecapan
5. Halusinasi perabaan
Halusinasi pendengaran merupakan jenis
halusinasi yang paling banyak ditemukan terjadi
pada 70% pasien, kemudian halusinasi
penglihatan20%, dan sisanya 10% adalah
halusinasi penghiduan, pengecapan dan perabaan.
 Pasien halusinasi merasakan adanya stimulus yg sebetulnya tidak
ada. Perilaku yg teramati pada pasien yg sedang mengalami
halusinasi pendengaran adalah pasien merasa mendengarkan
suara padahal tidak ada stimulus suara.
 Sedangkan pada halusinasi penglihatan pasein mengatakan
melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal
tidak ada bayangan tersebut.
 Pada halusinasi penghidu pasien mengatakan membaui bau-
bauan tertentu padahal orang lain tidak merasakan sensasi
serupa.
 Sedangkan pada halusinasi pengecapan, pasien mengatakan
makan atau minum sesuatu yang menjijikkan.
 Pada halusinasi perabaan pasien mengatakan serasa ada binatang
atau sesuatu yang merayap ditubuhnya atau di permukaan kulit
TAHAPAN HALUSINASI
1. Sleep disorder
Sleep disorder adalah halusinasi tahap awal
sebelum muncul halusinasi
Karakteristik : seseorang merasa banyak
masalah, ingin menghindar dari lingkungan ,
takut diketahui oleh org lain jika dirinya
banyak masalah
Perilaku : klien susah tidur dan berlangsung
terus menerus shg terbiasa mengkhayal &
menganggap khayalan awal sbg pemecah
masalah
2. Comforthing
Comforthing adalah halusinasi tahap
menyenangkan : cemas sedang
Karakteristik : klien mempunyai perasaan yg
mendalam seperti cemas, kesepian, rsa
bersalah, takut, dan mencoba untuk berfokus
pada pikiran yg menyenangkan untuk
meredakan rasa cemas
Perilaku : klien terkadang tersenyum, tertawa
sendiri, menggerakan bibir tanpa suara,
pergerakan mataa yg cepat respon verbal
lambat, diam, dn berkonsentrasi
 3. Condeming
 Condeming adalah tahap halusinasi menjadi
menjijikan : cemas berat
 Karakteristik : pengalaman sensori menjijikan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba mengambil jarak dirinya dg
sumber yg dipersepsikan . Klien merasa
dipermalukan oleh pengalaan sensori dan menarik
diri dari org lain
 Perilaku : Meningkatnya sistem saraf otonom
akibat ansietas seperti : peningkatan denyut
jantung, pernafasan, tekanan darah, rentang
perhatian dg lingkungan berkurang dan asyik dg
pengalaman sensori. Klien kehilangan kemampuan
mebedakan antara halusinasi dg realita
4. Controling
 Controling adalah tahapan pengalaman
halusinasi yang berkuasa : cemas berat
 Karakteristik : Klien menghentikan
perlawanan thd halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut
 Perilaku : klien taat pada perintah halusinasi,
sulit berhubungan dg org lain, respon
perhatian thd lingkungan berkurang, biasanya
hanya beberapa detik saja
5. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panik,
umumnya menjadi melebur dalam halusinasi
Karakteristik : pengalaman sensori menjadi
mengancam jika mengikuti perintah
hhalusinasi
Perilaku : perilaku panik, resiko tinggi
mencederai, bunuh diri atau membunuh
orang lain
KARAKTERISTIK
1. Disorientasi (waktu/ tempat/ orang)
2. Konsentrasi kurang
3. Penyimpangan pendengaran/ penglihatan
4. Gelisah
5. Mudah tersinggung
6. Perubahan kemampuan memecahkan masalah
7. Perubahan pola perilaku
8. Perubahan pola komunikasi
9. Halusinasi
RESPON KOGNITIF
1. Mendengar suara
2. Melihat bayangan/sinar
3. Menghidu bau-bauan (bunga, kemenyan,
darah,feses, urine)
4. Merasakan rasa pahit, asem, asin di lidah
5. Merasakan sensasi tidak nyaman di kulit
6. Ambivalen
7. Tidak dapat memfokuskan pikiran
8. Tidak dapat memfokuskan pikiran
9. Mudah lupa
10. Tidak mampu mengambil keputusan
11. Tidak mampu memecahkan masalah
12. Tidak dapat berpikir logis
13. Inkoheren
14. Disorientasi
15. Sirkumtansial
16. Flight of idea
17. Mendengar suara hati
18. Blocking pikiran
19. Daya tilik diri jelek
AFEKTIF
1. Senang
2. Sedih
3. Merasa terganggu
4. Khawatir
5. Curiga
6. Merasa terbelengu/terikat
7. Afek datar/tumpul
FISIOLOGIS
1. Sulit tidur
2. Kewaspadaan meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Denyut nadi meningkat
5. Frekuensi pernapasan meningkat
6. Muka tegang
7. Keringat dingin
8. Pusing
9. Keletihan/kelelahan
SOSIAL
1. Tidak tertarik dengan kegiatan sehari – hari
2. Tidak mampu berkomunikasi secara spontan
3. Acuh terhadap lingkungan
4. Tidak dapat memulai pembicaraan
5. Tidak dapat mempertahankan pembicaraan
6. Tidakdapat mempertahankan kontak mata
PERILAKU
1. Bicara sendiri
2. Tertawa sendiri
3. Menyeringai
4. Menggerakan bibir/komat-kamit
5. Diam sambil menikmati halusinasinya
6. Perilaku menyerang
7. Kurang mampu merawat diri
8. Perilaku mengikuti isi halusinasinya
9. Mamalingkan muka ke arah suara
10. Menarik diri
11. Penampilan tidak sesuai
PROSES TERJADINYA HALUSINASI
Level Karakteristik Perilaku Klien

TAHAP I
 Memberi rasa nyaman.  Mengalami ansietas kesepian, rasa
 Tingkat ansietas sedang bersalah dan ketakutan.
 Secara umum halusinasi  Mencoba berfokus pada pikiran
merupakan suatu kesenangan. yang dapat menghilangkan ansietas
 Pikiran dan pengalaman sensori
masih ada dalam kontrol kesadaran
(jika kecemasan dikontrol)
 Tersenyum/tertawa sendiri
 Menggerakkan bibir tanpa suara.
 Penggerakan mata yang cepat
 Respon verbal yang lambat
 Diam dan berkonsentrasi

TAHAP II
Menyalahkan; tingkat kecemasan berat  Pengalaman sensori menakutkan  Peningkatan SSO, tanda-tanda
secara umum halusinasi menyebabkan  Mulai merasa kehilangan kontrol ansietas peningkatan denyut
rasa antipati  Merasa dilecehkan oleh jantung, perna-fasan, dan tekanan
pengalaman sensori tersebut. darah.
 Menarik diri dari orang lain.  Rentang perhatian me-nyempit
NON PSIKOTIK  Konsentrasi dengan pengalaman
sensori
 Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dari
realita.
PROSES TERJADINYA HALUSINASI
TAHAP III
Mengontrol tingkat kecemasan
berat pengalaman sensori tidak
dapat ditolak lagi.
 Klien menyerah dan menerima  Perintah halusinasi ditaati.
pengalaman sensorinya.  Sulit berhubungan dengan orang
 Isi halusinasi menjadi atraktif lain.
 Kesepian bila penga-laman  Rentang perhatian hanya
sensori berakhir. beberapa detik / menit.
PSIKOTIK.  Gejala fisika ansietas berat
berkeringat, tremor, tidak
mampu mengikuti perintah.

TAHAP IV
Menguasai tingkat kecemasan panik  Pengalaman sensori menjadi  Perilaku panik.
secara umum diatur dan dipengaruhi ancaman.  Potensial tinggi untuk bunuh diri
oleh waham.  Halusinasi dapat berlangsung atau mem-bunuh.
selama beberapa jam atau hari (jika  Tindakan kekerasan agi-tasi,
tidak diinvensi) menarik diri atau katatun.
PSIKOTIK  Tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks
 Tidak mampu berespon terhadap
lebih dari satu orang.
RENTANG RESPON

ADAPTIF MALADAPTIF
- PIKIRAN LOGIS - Pikiransesekali - Gangguan
- Persepsi akurat terdistorsi pemikiran/waham/
- Emosi konsisten - Ilusi haluasinasi
dengan pengalaman - Reaksi emosi - Kesulitanpengolahan
- Perilaku sesuai berlebihan atau tidak emosi
- Berhubungan sosial bereaksi - Perilaku kacau
- Perilaku aneh atau - Isolasi sosial
penarikan tidak biasa
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Data Subyektif
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-
cakap.
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu
yang berbahaya.
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
bentuk kartun, melihat hantu atau monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin,
feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
6) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya
b. Data Obyektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga ke arah tertentu
4) Menutup telinga
5) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
6) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan
tertentu.
8) Menutup hidung.
9) Sering meludah
10) Muntah
11) Menggaruk-garuk permukaan kulit
PENGKAJIAN
Faktor Predisposisi
1. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan
interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan
ansietas yang dapat berakhir dengan gangguan persepsi.
Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2. Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang
merasa disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak
dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi
dan halusinasi.
3. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir
dengan pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
4. Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan
orientasi realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran
ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.
5. Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan
pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada
keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia,
serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia.

 
Faktor Presipitasi
1. Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari
kelompok dapat menimbulkan halusinasi.
2. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk
halusinasi.
3. Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan
orientasi realitas. Pasien mengembangkan koping untuk menghindari
kenyataan yang tidak menyenangkan.
4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.
MEKANISME KOPING
 Regresi
 Proyeksi
 Menarik diri
MASALAH KEPERAWATAN
Pohon Masalah Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, dan
Lingkungan

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

 

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Diagnosis Keperawatan
1. Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi.
2. Perubahan persepsi sensor: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
RENCANA TINDAKAN
Tindakan Keperawatan untuk Pasien
1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.
a. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
c. Pasien mengikuti program pengobatan secara
optimal.
2. Tindakan keperawatan
a. Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara
berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang
didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi
terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi
muncul, dan respons pasien saat halusinasi muncul.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk
membantu pasien agar mampu
mengontrol/mengendalikan halusinasi, dg
cara sebagai berikut :
1) Menghardik halusinasi.
2) Bercakap-cakap dengan orang lain.
3) Melakukan aktivitas yang terjadwal.
4) Menggunakan obat secara teratur.
STRATEGI PELAKSANAAN
 SP 1 : Menghardik halusisnasi

1. Membina hubungan saling percaya

2. Mengidetifikasi isi halusinasi klien
3. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi klien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
6. MelatihMengidentifikasi respon klien thd halusinasi
7. Melatih klien cara mengontrol halusinasi dg
menghardik
 SP – K 1
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
”Assalamu’alaikum, Selamat pagi bu Nina kenalkan saya
adalah perawat Tina yang bertugas di ruang Mawar ini,
saya dinas pagi dari jam 7 pagi sampai 2 siang.”
b. Evaluasi
”Bagaimana perasaan bu Nina hari ini?”
c. Kontrak
 Topik : “Bagaimana kalau kita berbincang-bincang yang
sering dilami bu Nina”
 Waktu : “Apakah kita bisa berbincang-bincang selama 20
menit ?”
 Tempat : Dimana kita berbinncang-bincangnya ya, apakah
disini saja?”
 Tujuan : tujuan kita melakukan bincang-bincang ini untuk
mengenal halusinasi da cara mengelola halusinasi”
2. Fase Kerja
“ Apakah bu Nina sering mendengar seseorang
berbicara kepada IBU tetapi tidak ada
wujudnya?”
“ Apa yang sering dikatakan”
“ Kapan ibu sering mendengarnya”
“Pada keadaan apa suara itu ada?”
“ Sehari berapa kali suara itu ada?”
“ Apa yang ibu lakukan ketika suara itu
muncul”
“ Apakah suara nya langsung hilang”
“ Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk
mencegah suara-suara itu muncul”
“ Ada 4 cara untuk mencegah suara itu muncul.
Yang pertama dengan menghardik suara
tersebut. Kalau suara muncul ibu langsung
menutup kedua telinga ibu dengan tangan
dan berkata “ pergi pergi saya tidak mau
mendengar , jangan ganggu saya … dan
diulang2 sampai suara tadi tidak terdengar
lagi “ Yang kedua dengan cara mengobrol
dengan orang lain. Yang ketiga dengan ikut
dalam kegiatan bersama orang lain. Dan yang
keempat dengan minum obat secara teratur”
 Fase terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbicara tentang cara
mengelola halusinasi?”
“ Ada berapa cara ?’’ “Cara yang mana yang ibu akan lakukan
ketika suara tersebut muncul?”
2. Evaluasi obyektif
“ Coba sekarang ibu ulangi lagi ke 4 cara tersebut”
3. Kontrak topik
“ Bagaimana kalau besok kita mengulangi lagi ke 4 cara tersebut
dan kita akan berbincang-bincang tentang manfaat kita
berbincang-bincang dengan orang lain”
4. Waktu
“ Besok setelah sarapan pagi … jam 09.00 kita berbincang-bincang
lag ya”
5. Tempat
“ Apakah tempatnya bisa disini lagi bu?”
6. Rencana tindak lanjut : menyiapkan klien untuk
mengikutsertakan ngobrol dengan orang lain
 SP II : Bercakap-cakap dengan orang lain

1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

2. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
3. Mengajak klien berbincang – bincang dengan
orang lain
3. Membimbing klien memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
SP III : Melakukan aktivitas yang terjadwal.

1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

2. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
3. Membimbing klien berbincang – bincang
dengan orang lain
3. Mengikutkan klien mengikuti kegiatan harian
bersama
SP IV : Menggunakan obat secara teratur

1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

2. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
3. Menjelaskan penggunaan obat secara benar
4. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
1. Tujuan
a. Keluarga mampu mengidentifikasi halusinasi klien
b. Keluarga mampu mengajarkan cara mengontrol halulinasi k;ien
c. Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya
d. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal.
2. Tindakan
a. Diskusikan dg keluarga tentang halusinasi yang dialami pasien.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang hal berikut.
1) Cara merawat klien dengan halusinasi di rumah.
2) Follow up dan keteraturan pengobatan.
3) Lingkungan yang tepat untuk klien.
c. Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis, frekuensi, efek
samping, akibat penghentian obat).
d. Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan konsultasi segera.
 
 SP 1 – keluarga : mengenal masalah dalam merawat
klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien
dengan menghardik

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien

2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses
terjadinya halusinasi (gunakan booklet jika ada)
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih
cara menghardik
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian

 
SP 2 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan enam benar minum obat
 
1. Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi
gejala halusinasi klien, merawat klien dalam
mengontrol halusinasi dengan menghardik
2. Berikan pujian
3. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
4. Latih cara memberikan/membimbing minum
obat
5. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
SP 3 – keluarga : melatih keluarga merawat klien halusinasi
dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

1. Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi

klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
2. Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
3. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
4. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
5. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
SP 4 keluarga : melatih keluarga memanfaatkan
fasilitas kesehatan untuk follow up klien halusinasi
 
1. Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi
gejala halusinasi pasien, merawat/melatih pasien
mengahrdik, memberikan obat, bercakap-cakap
2. Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan
keluraga
3. Jelaskan follow up ke pelayanan
kesehatan, tanda kekambuhan, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian.
EVALUASI
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan adalah sebagai berikut.
1. Pasien percayai kepada perawat.
2. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan
merupakan masalah yang harus diatasi.
3. Pasien dapat mengontrol halusinasi.
4. Keluarga mampu merawat pasien di rumah, ditandai dengan hal
berikut.
a. Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami
oleh pasien.
b. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah.
c. Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap
pasien.
d. Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan untuk mengatasi masalah pasien.
e. Keluarga melaporkan keberhasilannnya merawat pasien.