PATIENT SAFETY

Ferasinta, S.Kep., Ners., M.Kep

1
 Latar
belakang
 Keselamatan pasien merupakan isu utama
akhir- akhir ini baik di Indonesia maupun di
Luar Negeri
 Kepedulian pengambil kebijakan,
manajemen dan praktisi klinis terhadap
keselamatan pasien
 Berbagai seminar, workshop, dan
pelatihan banyak diadakan: patient
safety, risk management, clinical audit,
patient safety indicators – dg berbagai
motif.
 Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY:
Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 2

% – 88.9 %.
 Keselamatan pasien di
rumahsakit
 Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa
asuhan pasien lebih aman
 Sistem tersebut meliputi:
 Kajian risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko
 Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan 3
 Tujuan

 Terciptanya budaya keselamatan pasien

di rumahsakit
 Meningkatnya akuntabilitas
 Menurunnya kejadian tidak diharapkan
(KTD)
 Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan

4
 Tujuh standar keselamatan
pasien
 1. Hak pasien:
 Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan KTD
 2. Mendidik pasien dan keluarga:
 Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam
asuhan pasien
 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
 Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:
 Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki
prosedyang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja 5melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program

keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan

tujuh langkah menuju KPRS
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif

untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program

menekan atau mengurangi KTD
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan

koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan

pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat

untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja

rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas

kontribusinya dalam meningkatkan kinerja 6

rumahsakit dan keselamatan pasien

 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan
dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
 Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan
ememlihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien

 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai keselamatan pasien:
 Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
 Transmisi data dan informasi harus tepat waktu

dan akurat
Tujuh langkah menuju kesematan
pasien
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
 Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
 Pimpin dan dukung staf anda:
 Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
 Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian
hal yang potensial bermasalah
 Kembangkan sistem pelaporan:
 Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
 Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
 Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
 Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul
 Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
 Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
sistem pelayanan

8
 Langkah
kegiatan
 Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit
 Kembangkan sistem informasi pencatatan
dan pelaporan internal tentang insiden
 Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke
KKPRS secara rahasia
 Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan
pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien
 Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan
hasil analisis akar masalah

9
Beberapa istilah yang terkait
dengan keselamatan pasien

 Keselamatan pasien (patient safety)

 Kejadian tidak diharapkan (adverse event)
 KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse
event)
 Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)
 Kesalahan medis (medical error)
 Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)
 Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit
 Analisis akra masalah (root cause analyisis)
 Manajemen risiko (riks management)
 Kejadian sentinel (sentinel event)
10
 Proses manajemen
KTD

Audits, complaints,
Identifikasi risiko Claims and incidents

Severity analysis
Analisis risiko RCA

Risk registers
Evaluasi risiko Action plan

Eliminate or minimize
Perlakuan thd risiko risk

Sumber: Monitoring Review the effectiveness

Hunter area health berkesinambungan of investigations and
service actors
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Komunikasi the outcomes of
investigations 11
Identifikasi kelemahan
sistem

Bahaya yang
Dapat dicegah Keselamatan

Memperbaiki
Kelemahan sistem

12
 Diskusi

 Lakukan identifikasi kejadian yang tidak

menjamin keselamatan pasien dalam
pelayanan keperawatan di rumah sakit
 Lakukan identifikasi perilaku perawat yang
tidak menjamin keselamatan pasien
 Apa yang perlu dilakukan oleh perawat
untuk mencegah hal tersebut

13