TAHAP PENGKAJIAN

By
Ucik Indrawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Proses keperawatan

Merupakan pemecahan
keperawatan secara ilmiah,
digunakan untuk mengidentifikasi
masalah-masalah pasien,
merencanakan secara sistematis,
dan melaksanakannya serta
mengevaluasi hasil tindakan
keperawatan yang telah
dilaksanakan
Terdiri dari 5 tahap

1. Pengkajian
2. Penetapan
diagnosakeperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
ANA STANDART OF CARE

• Standart I Assesment
• Standart II Diagnosis
• Standart III Identifikasi
Outcome
• Standart IV Planning
• Standart V Implementasi
• Standart VI Evaluation
• Standart I Pengkajian
• Perawat mengumpulkan data yang
terkait dengan masalah kesehatan
klien.
• Assesment meliputi:
• Interview terhadap klien dan klg
• Observasi
• Pemeriksaan fisik
• Record/pelaporan
• Data dari kolega/tenaga kesehatan yang lain
• Standart II Diagnosis
• Perawat menganalisis data hasil
pengkajian untuk menentukan
diagnosis.
• Beberapa Model konsep Kep:
• Gordon’s Function health Pattern
• Roy’s Model of Adaptation
• Orem’s Self Care Models
• Newman’s Systems Models
• Virgina Henderson’s Models
• Standart III Identifikasi Outcome
• Perawat mengidentifikasi tujuan yang
diharapkan dari klien
• Standart IV Planning
• Perawat membuat suatu rencana keperawatan
yang mengarah pada tujuan yang diharapkan
• Standart V Implementasi
• Perawat melakukan tindakan sesuai dengan
rencana yang sudah dibuat
• Standart VI Evaluasi
• Perawat mengevaluasi perkembangan klien
secara kontinue sesuai dengan tujuan
Pendahuluan

• Pengkajian adalah dasar utama dari

proses keperawatan
• Pengumpulan data yang akurat dan
sistematis akan membantu
penentuan status kesehatan dan
pola pertahanan klien,
mengidentifikasi kekuatan dan
kebutuhan klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan.
• Kenapa Nurse perlu melakukan
assesment?
• Karena agar mendapatkan data yang
akurat
• Data: untuk menentukan problem
(sesuatu yang menyimpang dari yang
diharapkan)
• Masalah keperawatan: masalah-
masalah yang dapat dipecahkan
dengan tindakan keperawatan,
sehingga kita mesti teliti benarkah
yang kita lakukan selama ini tind
kep apa tind medis?
 PENGKAJIAN

Pengkajian =pulta+lista/pokta+dx
kep
Human needs of
Assesement Categories
• Physical Needs
• Safety
• Skin category and hygiene
• Sleep and rest
• Nutritions
• Bowel elimination
• Urinary elimination
• Oxigenation
• Circulation
• Fluid and electrolite balance
• Resulation/sensation/perception
• Psychological Needs
• Sosial
• Identitas budaya dan suku
• Self concept
• Values and believe sexuality
Pengumpulan data

Ada dua tipe data dalam

pengkajian :
1. Data subyektif
2. Data obyektif
Data subyektif

• Data yang didapatkan dari klien

sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan
kejadian, Informasi didapatkan
melalui interaksi dan
komunikasi perawat secara
independen
Data Primer dan Data
Sekunder Klarifikasi
• Data primer
• Data yang langsung didapatkan dari
klien/sumber data utama
• Data sekunder
• Data yang didapatkan dari sumber
lain di luar sumber utama
Data obyektif

• Data yang dapat diobservasi

dan diukur
• Data Obyektif:
• Nadi 104x/mnt
• Suhu 39oC
• Urine keruh
• Muntah, warna coklat, cair, jumlah
100 cc
• Pasien merasakan nyeri sampai
menangis dan menjerit
Perbedaan Data Subyektif
dan Data Obyektif
• Data Subyektif:
• Heart palpitation
• Feeling of warmth
• Dizziness
• Burning of urination
• Nausea
• Pain
Fokus pengumpulan
data meliputi :
• Status kesehatan sebelumnya dan
sekarang
• Pola koping sebelumnya dan
sekarang
• Fungsi status sebelumnya dan
sekarang
• Respon terhadap terapi medis dan
tindakan keperawatan
• Resiko untuk masalah potensial
• Hal-hal yang menjadi dorongan atau
kekuatan klien
Karakteristik data

• Lengkap
• Akurat dan nyata
• Relevan
 Sumber data
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim
kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
Pengkajian Awal
• Berbeda dengan pengkajian
lanjut
• Harus lengkap, semua harus
dikaji
• Pengkajian awal merupakan
data dasar, meliputi:
• Riwayat kep lengkap
(komprehensip)
• Observasi menyeluruh
• Pemeriksaan fisik
Pengkajian Awal
• Review catatan klien
• Konsultasi dengan tim kes lain
• Identifikasi area yg memerlukan
pengkajian lanjut
Metode pengumpulan
data
1. Komunikasi yang efektif
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
komunikasi

Menggunakan teknik komunikasi

terapiutik yang mencakup
komunikasi verbal, non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang
tinggi
Tahapan
wawancara/komunikasi
• Persiapan
• Pembukaan atau perkenalan
• Isi/tahap kerja
• Tahap terminasi
Teknik-teknik wawancara
• Problem seeking technique
• Problem solving technique
• Direct question technique
• Open ended question technique
Observasi

Mengamati perilaku dan

keadaan klien yang meliputi 2S
HFT (sign,smell,hearing,feeling
dan taste)
Pemeriksaan fisik

Metode /teknik :
1.Inspeksi
2.Palpasi
3.Perkusi
4.Auskultasi
Inspeksi

• Dengan indera
penglihatan,pendengaran,
penciuman
• Ukuran, bentuk, warna, posisi,
kesimetrisan
• Bandingkan dengan yang
normal
Palpasi

• Dengan indera peraba

• Temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, vibrasi, ukuran
• Lingkunan kondusif, nyaman
dan santai
• Tangan kering, kuku pendek
• Bagian yang nyeri terakhir
Perkusi

• Dengan mengetuk,
membandingkan kanan dan kiri
• Identifikasi ukuran, lokasi,
konsisitensi jaringan
Auskultasi

• Mendengarkan suara dengan

stetoskope
Pendekatan
pemeriksaan
1. Head to toe
2. ROS (refiew of system)
3. Pola-pola fungsi kesehatan
Data yang dikumpulkan
selama pengkajian harus:
• Deskriptif
• Concise (ringkas)
• Complete
• Tidak memasukkan data
interprestasi
Data Fokus
• Data yg mendukung masalah yg
diidentifikasi dan tidak selalu
berupa penyimpangan
• Mis: klien tdk pernah opname
kmd diopname shg mengalami
msl tidur, kmd muncul data
fokus:
• Kebiasaan klien
• Lingkungan
• Terbiasa tidur di tempat gelap
Data Dasar

• Data atau segala sesuatu yang

komplet tentang klien tetapi
belum mengarah ke masalah
klien
Masalah pulta
1. Ketidakmampuan mengorganisir
data
2. Kehilangan data
3. Data tidak relevan
4. Duplikasi
5. Mispersepsi
6. Tidak lengkap
7. Interpretasi data yang keliru
8. Kegagalan pengambilan data dasar
Analisa data

• Validasi data
• Pokta biopsikososiospiritual
• Bandingkan dengan standart
• Buat kesimpulan tentang
kesenjangan/ masalah
keperawatan