SHARING KEILMUAN

TATALAKSANA ICU
PROSEDUR ICU
INTUBASI ENDOTRAKEAL
KATERISASI VENA PERIFER
KANULASI ARTERI
KATERISASI VENA SENTRAL (CVC, CDL)
KATERISASI URINE
KATETER EPIDURAL
BRONKOSKOPI FIBEROPTIK
TRAKEOSTOMI PERKUTAN
INTUBASI ENDOTRAKEAL
kebijakan
Prosedur gawat darurat dengan waktu terbatas
Indikasi pasien gagal nafas akut atau dengan
kemampuan napas terbatas
Memiliki instabilitas kardiovaskular dan komorbid
signifikan
Trauma operasi/ operasi tulang belakang servikal atau
orofaring
Indikasi
Airway support
1. Pasien dengan penurunan kesadaran atau
ketidakmampuan mempertahankan jalan napas
2. Kerusakan anatomi jalan napas
3. Berkurangnya reflek jalan napas, kondisi abdomen
yang penuh atau tingkat kesadaran yang fluktuatif
4. Pasien dengan sedasi dimana kepatenan jalan napas
sulit dilakukan
5. Ketidakstabilan faringeal
Pulmonary diseases
1. ARDS (acute respiratory distress syndrome)
2. Edema pulmo yang tidak respon dengan ventilatsi
non mekanik
3. Hipoventilasi (termasuk kerusakan sistem nervous
sentral dan kelemahan)
4. Respirasi hiperkapnea (tidak respon dengan ventilasi
non invasif)
5. Gagal ekstubasi
Sirkulasi
1. cardiopulmonary arrest
2. Shock

Situasi lain
1. Meningkatnya tekanan intrakranial yang
membutuhkan hiperventilasi
2. Transport pasien yang beresiko tinggi dengan
pemantauan terbatas
Keuntungan dan Kerugian
Jalan nafas AMAN 1. Membutuhkan alat2
Terlindungi dari resiko khusus dan harus
aspirasi terlatih/expert
2. Resiko terjadinya
Mencegah masuknya
pendarahan dan cedera pada
makanan, asam lambung,
batang tenggorokan, mulut,
air liur, dan benda asing lidah, gigi, dan pita suara
lainnya ke dalam paru- Ketergantungan pasien pada
paru, ketika pasien tidak ventilator, sehingga pasien
sadar. tidak dapat bernapas normal
dan membutuhan 
trakeostomi.
Komplikasi Prosedur

Bleeding
Cedera pada pita suara
Laringospasme
Nekrosis pada mukosa
Tracheal stenosis
Obstruksi jalan nafas
Protokol intubasi endotrakeal
Personil
 Intubasi dikerjakan oleh 3-4 orang asisten terampil
 1 orang : Operator intubasi paling ahli mengkoordinasi jalannya
prosedur
 1 orang: bertugas memasukkan obat
 1 orang: bertugas memberikan tekanan krikoid (cricoid pressure/CP)
pasca indukasi (aman dilakukan pada pasien dengan cedera tulang
belakang, distorsi laring dan kesulitan intubasi dapat terjadi jika CP
tidak benar)
 1 orang: mempertahankan tulang belakang servikal tetap terimobilisasi
(hanya pada pasien trauma dan dengan indikasi tulang belakang)
Peralatan intubasi
Pastikan akses IV tercukupi
Cahaya yang cukup
Jalan nafas orofaringeal
Suction
BVM dan oksigen 100% (flowmeter yang bekerja di 15lpm)
Dua laryngoscop (standar dan blade panjang)
Magill forcep
Introducer yang lunak dan bougie karet yang elastis
Stetoskop
Dua pipa endotrakeal
ukuran normal + satu ukuran lebih kecil
periksa balon, apakah dapat mengembang dengan baik
Pipa endotrakeal
Pipa standar
1. Tekanan rencah, balon/cuff volume tinggi
2. Laki-laki: 8-9 mm secure pada 21-23 cm insisor
3. Perempuan: 7-8 mm secure pada 19 – 21 cm insisor
4. Jangan memotong panjang pipa sampai < 26 cm
5. Fiksasi: 3*ukuran ETT
Pediatrik
Pemilihan peralatan disesuaikan dengan berat dan
ukuran pada anak.
Pemilihan ukuran peralatan yang sesuai untuk anak,
dengan system Broselow-Luten.
Pemilihan ukuran ett pada anak
4 + ( usia pasien / 4 ) = Ukuran ETT tanpa balon
atau
(4 + ( usia pasien / 4)) – 0,5 = Ukuran ETT dengan balon
Rumus menghitung kedalaman insersi ETT
3 x Ukuran ETT = Kedalaman insersi
Pediatrik
Waspada intubasi sulit
 Obesitas
 Leher pendek
 Hamil
 Lidah panjang
 Inadekuat mulut untuk membuka (pada kasus disfungsi sendi
tempomandibular)
 Keterbtasan fleksi pada dasar leher atau ekstensi pada base of skull
 Ketidakstabilan servikal (fraktur servikal)
 Tumor
 Epiglotis besar
 Hiperplasia tonsil lingual
 Sekret dan darah banyak
 trauma
 Riwayat susah intubasi
Akses ke peralatan intubasi sulit
Waspada terhadap failed intubation drill
Airtrach, C-MAC, Heine Flex tip
LMA fastrach untuk intubasi
Peralatan krikotiroidotomi
kit perkutan atau skapel #15 dan ETT dengan balon
#6.0
Pemantauan selama intubasi
SPO2
HR
Frekuensi dan kedalaman napas
EtCO2
EKG
Tekanan darah invasif (tidak wajib)
AGD (sebelum dan setelah intubasi)
Obat-obatan
Agen induksi – propofol, fentanyl, ketamine,
midazolam
Suksametonium (pelumpuh otot depolarisasi)  1-2
mg/kg (kontraindikasi pada pasien penyakit
intramuskular kronis (GBS, penyakit neuron motorik),
secera spine, hiperkalemia, luka bakar >3 hari
Atropin  0.6 – 1.2 mg tersedia
Adrenalin  10 ml larutan 1:10.000 tersedia
Pediatrik
Obat yang sering digunakan, yaitu :
Ketamin :
 Bekerja dengan cepat, sebagai analgesic dan sedasi utk anak.
 Cocok digunakan pada pasien anak yang shock / hipotensi /

bronko-kontriksi
 ES berupa muntah, spasmelaring, mningkatkan TIK

Propofol :
 Bekerja cepat, sebagai Sedasi, cocok sebagai induksi.
 Menyebabkan vasodilatasi dan depresi miokardial, sehingga

bahaya pada pasien shock / hipovolemik

Pemberian obat blockade neuromuscular, bertujuan
utk merelaksasi jalur nafas, dan mencegah reflek
batuk/muntah saat dilakukan laryngoscope.
Obat yang sering digunakan
Suksinilkolin :
 Bekerja cepat (30-60’), durasi (3-8 menit)
 ES fasikulasi otot, hiperkalemia (karena obat depolar)

Rocuronium :
 Bekerja cepat dengan durasi yang lebih lama (20-90 menit)
Rosen’s Emergency Medicine 9th edition, Elsevier. 2018
Prosedur rangkaian induksi cepat dan
intubasi orotrakeal
 Preoksigenasi dengan O2 100% selama 3-4 menit
 Untuk pasien dengan masker CPAP/NIV, preoksigenasi menggunakan
masker NIV
 Preload dengan kristaloid IV 250 – 500 ml (jika perlu)
 Inotrop mungkin dibutuhkan setelah induksi/intubasi
 Agen induksi + suksametonium
 Berikan tekanan krikoid (cricoid pressure/CP) untuk memastikan
posisi jalan nafas sudah benar
 Visualisasi langsung dari pita suara dan intubasi trakeal (ungkit
dengan laryngoskop)
 Kembangkan balon sampai jalan napas tertutup
 Konfirmasi etco2
Prosedur cont’d
Auskultasi di dada dan lambung dengan ventilasi
manual
Tekanan krikoid dilepaskan
Fiksasi pipa pada panjang pipa yang benar
Sambungkan pasien dengan ventilator
Pastikan obat sedatif atau relaksan cukup
Pertimbangkan pemasangan pipa naso/orogastrik
X-ray dada
Lakukan analisa gas darah dan sesuaikan FiO2 sesuai
hasil tes
Sedasi pasca intubasi
Tidak dilakukan jika pasien koma atau hemodinamik
pasien tidak stabil
Infus propofol +/- fentanyl sesuai indikasi klinis
Pemeliharaan pipa endotrakeal (ETT)
Mengamankan fiksasi ETT dengan plester/tali
(tape/hypafix) setelah insersi
Pastikan tali atau tape melingkari bagian belakang
leher tetapi jangan terlalu kencang sampai
menghambat drainase vena  bagian bawah tape
harus dapat dilalui 2 jari

Fiksasi ulang tali/tape setelah pemeriksaan CXR

dilakukan
Pengecekan balon cuff
 Isi balon dengan udara sampai tidak terdengar bunyi
kebocoran, lalu tambah 1 ml. Tes volumetrik ini
dilakukan setelah insersi dan kapan pun saat
ditemukan kebocoran
 Kebocoran diperiksa dengan auskultasi pada trakea
selama ventilasi normal
 Tes manometrik (cuff manometer) – tes ini
merupakan prosedur tambahan hanya jika dicurigai
adanya malfungsi balon cuff
Cuff Inflator
http://www.csen.com/cuff.pdf
Kebocoran cuff permanen
Pipa yang membutuhkan lebih dari 8ml udara untuk
mempertahankan segelnya atau jika terdapat
kebocoran balon cuff persisten, harus diperiksa
dengan laryngoskop direct secepat mungkin (pastikan
balon cuff tidak terherniasi di atas pita suara
Pipa tidak dikembangkan di dalam rongga mulut dan
tarik balonnya di atas pita suara
Pasien dengan resiko tinggi kebocoran
balon/cuff
Nasal ETT  rentan migrasi ke arah luar
Jika ingin memotong pipa untuk mengurangi ruang
rugi (dead space), jangan memotong pipa hingga <
26cm
Bengkak wajah  luka bakar, trauma wajah
Pasien yang membutuhkan tekanan jalan napas tinggi
selama ventilasi (high PEEP)
Terima Kasih