Morning Report

STATUS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL / Usia : Garut , 12 Februari 1989 / 28 tahun
No. RM : 97-12-83
Agama : Islam
Alamat : Cakung, Jakarta Timur
Tanggal Masuk : 10 Juli 2017
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Keluar air jernih dari vagina sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Alergi

Pasien tidak ada alergi obat, makanan, lateks, plester, dan debu.

Riwayat Operasi:

Pasien belum pernah oprasi.

 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Penyerta:

Pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi maupun sedang hamil pasien tidak
mengeluh sesak napas, nyeri dada, demam, batuk maupun pilek. Di keluarga tidak
memiliki riwaya penyakit apapun.

Riwayat Psikososial

Pasien tidak merokok maupun minum alkohol. Pasien tidak menggunakan gigi palsu
dan gigi pasien tidak ada yang goyang.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 125/75 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 360C
Antropometri
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 154 cm
 STATUS GENERALIS

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Buka mulut 3 jari, mallampati 2
Leher : Trakea terletak di tengah leher, massa (-)

• L : LOOK
• E : EVALUATED  3
• M : MALAPATI  2
• O : OBSTRUCTION
• N : NECK
 STATUS GENERALIS
Paru
Inspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I & II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : Tampak membesar dan cembung, linea nigra
Palpasi
Leopold I : Pada bagian fundus terasa keras, bulat, melenting, kesan kepala
Leopold II : teraba tahanan keras memanjang seperti papan di sebelah kanan, kesan
punggung kanan.
Leopold III : teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting, kesan bokong.
Leopold IV : belum masuk PAP
Tulang Belakang : Luka (-), infeksi (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11,1 g/dL 13.2-17.3
Jumlah Leukosit 16.89 103/µL 3.80—10.60
Hematokrit 34 % 40—52
Jumlah Trombosit 175 103/µL 150—440

Eritrosit 3.58 106/µL 4.40—5.90

HbsAg -    
 ASSESSMENT PRA-INDUKSI
DIAGNOSIS PRA-BEDAH
G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan KPD

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA II

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi regional (spinal) dengan Spinocan no. 26
 TATALAKSANA
Persiapan Anestesi
ANESTESI
• Dilakukan assesment pre anestesi kepada pasien
• Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi anestesi,
obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi telentang
• Memasang elektroda
• IV line terpasang di tangan kanan, manset tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pulse oxymetri
terpasang di digiti II manus dextra
• Pasien diposisikan duduk, kemudian dilakukan perabaan pada kedua krista iliaka untuk menetukan
tempat penyuntikan obat anestesi spinal.
• Sterilkan daerah tempat penyuntikan dan sekitarnya menggunakan betadin dan alkohol.
• Dilakukan penyuntikan pada tulang punggung lumbal 3-4, anestesi spinal menggunakan spinocan no.
26.
 TATALAKSANA
Induksi
ANESTESI
Dilakukan penyuntikan pada tulang punggung lumbal 3-4, anestesi spinal
menggunakan spinocan no. 26 dengan menggunakan Bupivacaine
hydrochloride 10 mg dan Catapres 0,03 mcg

Syntocinon 20 U
Metvel 0,4 mg
• Diberikan OOndansetron
2 sebanyak 3-4
4 mg L melalui
Ketorolac 30 mg
nasal kanulClopedin 50 mg IM
Perhitungan Kebutuhan Cairan
Berat badan : 60 kg
Lama puasa : 4 jam
Operasi berlangsung selama :1 jam 30 menit
10 x 4 = 40 cc
10 x 2 = 20 cc
Perhitungan Pengganti Cairan 40 x 1 = 40 cc
Rumus: 100 cc
Keb. cairan maintenance  100 cc
Puasa  Lama puasa x kebutuhan cairan maintenance  4 jam x 100 cc = 400cc
Stress operasi  Operasi sedang  6cc/kgBB/jam  6 cc x 60 kg = 360 cc

 1 jam pertama : ½ puasa + keb. cairan maintenance + stress operasi

½ (400 cc) + 100 cc + 360 cc = 660 cc
Jumlah cairan yang dibutuhkan = 660 cc + 280 cc = 940 cc

1 jam berikutnya : ¼ puasa + keb. cairan maintenance + stress operasi

¼ (400 cc) + 100 cc + 360 cc = 560 cc  140 cc (15’)
 TANDA VITAL
INTRAOPERATIF
Jam Tek. Darah Nadi RR Suhu
00.45 WIB 110/80 mmHg 70 x/menit 16 x/menit 36C
01.00 WIB 110/80 mmHg 80 x/menit 17 x/menit 36C
01.15 WIB 100/60 mmHg 60 x/menit 15 x/menit 36C
01.30 WIB 110/80 mmHg 50 x/menit 14 x/menit 36C
01.45 WIB 100/60 mmHg 40 x/menit 14 x/menit 36C
02.00 WIB 90/60 mmHg 60 x/menit 15 x/menit 36C
02.15 WIB 100/60 mmHg 70 x/menit 16 x/menit 36C
Jumlah cairan yang diberikan RL 800cc
Jumlah perdarahan 400cc
Jumlah urine 200cc
 ALDRETTE SCORE
Monitoring tanda-tanda vital Aldrette Score
Kesadaran : Compos Mentis
- Aktivitas : Mampu mengangkat 2 Ekstremitas (1)
BP : 118/68 mmHg
HR : 70 x/menit - Pernapasan : Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)
RR : 18x/menit
- Sirkulasi : Tekanan Darah ± 20% dari Nilai Pra Anetesi
T : 360C
SpO2: 100 % (2)
  - Kesadaran : Sadar Penuh (2)
Kesan : Baik
- Saturasi O2: ≥ 92 % dengan udara kamar (2)
 
Skor : 9/10
Terimakasih