BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN REFLEKSI KASUS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DEPRESI BERAT TANPA

GEJALA PSIKOTIK

RS BHAYANGKARA MAKASSAR

Dokter Pendidik Klinik:

dr. Nur Isra, Sp.KJ
 Identitas Pasien

Nama : Nn. Z
Usia : 22 Tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah
 Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Perempuan datang ke poli jiwa setelah sebelumnya di rawat selama 3 hari di
RS.Bhayangkara dengan dengan kondisi post op dengan depresi berat tanpa gejala
psikotik. Pasien datang bersama ayah dan kakaknya. Ayahnya menjelaskan bahwa
setelah keluar dari RS anaknya sudah merasa lebih baik dan pasien juga sudah bisa tidur
tetapi nafsu makan yang masih kurang baik. Riwayat sebelumnya pasien pernah di rawat
di RS. Dadi tetapi kemudian di rujuk ke RS Bhayangkara. Sebelum di rujuk pasien
mengalami depresi berat dimana pasien selalu mengurung diri, tidak mau makan dan
sering mengutarakan niatnya untuk ingin bunuh diri.
C. Hendaya Fungsi

a. Hendaya dalam bidang sosial : ada

b. Hendaya aspek pekerjaan : ada

c. Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : ada

D. Faktor Stressor Psikososial:

Masalah keluarga
E. Hubungan gangguan sekarang dengan gangguan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya

 Riwayat infeksi : tidak ada

 Riwayat trauma : tidak ada
 Riwayat kejang : tidak ada
 Riwayat merokok : tidak ada
 Riwayat alkohol : tidak ada
 Riwayat NAPZA : tidak ada

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat kelahiran tidak diketahui

 Sebelumnya pasien merupakan orang yang mudah bergaul

G. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien belum menikah. Hubungan dengan keluarga kurang baik. Ibu pasien juga

diketahui mengalami depresi

H. Situasi Sekarang

Pasien tingga bersama ayah dan kakak laki-lakinya

I. Persepsi Pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan butuh obat.

 Status Mental
A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan : Seorang wanita 22 tahun, penampakan sesuai usia, rambut warna hitam
dengan ujung rambut rapi, memakai jilbab dan baju merah serta memiliki kulit yang putih.
2. Kesadaran
 Kuantitatif : GCS 15 (E4V5M6) / Compos Mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik
4. Pembicaraan : Spontan, lancer dan intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
A. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimik
2. Afek : appropiate
3. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf Pendidikan
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya
b. Orientasi
i. Waktu : baik
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
c. Daya Ingat
i. Jangka Panjang : baik
ii. Jangka Sedang : baik
iii. Jangka Pendek : baik
iv. Jangka Segera : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian : baik
e. Bakat Kreatif : tidak ada
f. Kemampuan Menolong diri sendiri
Cukup, pasien mampu merawat diri dan makan secara mandiri
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : tdk ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
E. Proses pikir
1. Bentuk Pikiran : Tidak ada
2. Arus pikir
 Produktivitas : baik
 Kontinuitas : tidak ada
 Hendaya berbahasa : tidak ada
3. Isi pikir
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan isi pikir : tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik

H. Daya Nilai

1. Daya Nilai sosial : Terganggu

2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu

3. Penilaian Realita : tidak terganggu

I. Tilikan : Tilikan derajat 6 (menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan)

J. Taraf dapat dipercaya. : Dapat dipercaya

 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Perempuan datang ke poli jiwa setelah sebelumnya di rawat selama 3 hari di

RS.Bhayangkara dengan dengan kondisi post op dengan depresi berat tanpa gejala

psikotik. Pasien datang bersama ayah dan kakaknya. Ayahnya menjelaskan bahwa

setelah keluar dari RS anaknya sudah merasa lebih baik dan pasien juga sudah bisa

tidur tetapi nafsu makan yang masih kurang baik. Riwayat sebelumnya pasien

pernah di rawat di RS. Dadi tetapi kemudian di rujuk ke RS Bhayangkara. Sebelum di

rujuk pasien mengalami depresi berat dimana pasien selalu mengurung diri, tidak

mau makan dan sering mengutarakan niatnya untuk ingin bunuh diri. Diketahui

bahwa ibunya juga mengalami depresi

 Pemeriksaan Fisis dan Neurologis

A. Status Internus

Keadaan umum tampak sakit dan kesadaran compos mentis.

B. Status Neurologis

Pasien mengalami dystonia

 Evaluasi Multiaksial
 Aksis I : Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
 Aksis II : tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah Keluarga
 Aksis V : GAF Scale 80-85
 Terapi

Farmakologi
1. As. Folat
2. Sernade 50 mg
3. Sundepril 50 mg
4. Merlopam
TERIMA KASIH