CASE REPORT SESSION

OTITIS MEDIA SUPURATIF

KRONIS
ARIF DEERMAWAN, DR., SP.THT-KL(K)., M.KES
 IDENTITAS PASIEN

• Nama: An.T
• Usia: 17 tahun
 ANAMNESIS

• Ku: keluar cairan dari telinga kiri

• Pasien merupakan pasien rujukan ari RSUD Sayang dengan diagnosis OSMK AS. Pasien
mengeluh keluar cairan dari telinga kiri, hilang timbul sejak 3 tahun lalu, cairan berwarna
kehijauan, keluhan disertai dengan penurunan pendengaran. Pasien juga mengeluhkan adanya
benjolan di telinga kiri sejak 1 tahun lalu. Pasien sebelumnya telah berobat ke RSUD Sayang,
telah dilakukan biopsy dengan hasil Granuloma Pyegonicum asl CAE AS.
 ANAMNESIS

• Riwayat penyakit dahulu:

• DM (-)
• Hipertensi (-)
• Alergi (-)
 ANAMNESIS

• Riwayat obat yang diminum:

• Amoxicilin clavulanate 3x625mg
• Methylprednisiolone 3x4mg
 PEMERIKSAAN FISIK

• AD: CAE tenang, secret (-), serumen (-), membrane timpani intak, retroaurikular tenang.
• AS: CAE tenang, tampak jaringan granulasi, secret (+) purulent, membrane timpani sulit dinilai,
retroaurikular tenang
 DIAGNOSIS

• Otitis media supuratif kronis Addengan kolesteoastoma + jaringan granulasi

 RENCANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Thorax PA
• CT Scan temporal
 TERAPI

• Levofloxacin 1x500 mg
• Tarivid eardrop 2xgtt 5 AS
• Rencana CWD - thimpanoplasty
PEMBAHASAN OSMK
 DEFINISI

• Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis telinga tengah dengan perforasi membran
timpani dan sekret yang yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin
encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan.
 KLASIFIKASI
• Tipe Tubotimpani
• Tipe ini ditandai adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan
keparahan penyakit. Proses peradangan pada OMSK posisi ini terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak
mengenai tulang, umumnya jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya dan tidak terdapat kolesteatom.
Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas
atas, kegagalan pertahanan mukosa terhadap infeksi pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah,
campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa serta migrasi sekunder dari epitel
squamosa. Sekret mukoid berhubungan dengan hiperplasi sel goblet, metaplasi dari mukosa telinga tengah.
• OMSK tipe benigna berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal 2 jenis yaitu
• OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif
• OMSK tenang apabila keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering.
• Tipe Atikoantral
• Tipe ini ditandai dengan perforasi tipe marginal atau tipe atik, disertai dengan kolesteatom dan sebagian
besar komplikasi yang berbahaya dan fatal timbul pada OMSK tipe ini
• Kolesteatom adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus
lalu menumpuk sehingga kolesteatom bertambah besar
• Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman (infeksi), terutama Proteus dan
Pseudomonas aeruginosa. Infeksi akan memicu proses peradangan lokal dan pelepasan mediator inflamasi
yang dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom bersifat hiperproliferatif, destruksi, dan
mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat menekan dan mendesak organ disekitarnya sehingga
dapat terjadi destruksi tulang yang diperhebat oleh pembentukan asam dari proses pembusukan bakteri.
Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak
• Tipe Kolesteatom
• Kolesteatom kongenital
• Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks
petrosa. Kolesteatom ini dapat menyebabkan parese nervus fasialis, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan
keseimbangan

• Kolesteatom akuisital atau didapat

• Primary acquired cholesteatoma.
• Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi
dari membran timpani pars flaksida akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba (teori
invaginasi). Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida
• Secondary acquired cholesteatoma.
• Terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari
pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani
karena iritasi infeksi yang berkangsung lama (teori metaplasi).
 BENTUK PERFORASI
• Perforasi sentral

• Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. Pada
seluruh tepi perforasi masih ada terdapat sisa membran timpani.

• Perforasi marginal

• Terdapat pada pinggir membran timpani dan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar
digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.

• Perforasi atik

• Terjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

 ETIOLOGI
• Lingkungan

• Hubungan penderita OMSK dan faktor sosioekonomi belum jelas, tetapi kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden
OMSK yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan
tempat tinggal yang padat.

• Genetik

• Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid
yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum
diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

• Riwayat otitis media sebelumnya

• Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan/ atau otitis media dengan efusi,
tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis
• Infeksi

• Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif. Keadaan ini
menunjukkan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah bakteri Gram (-), flora tipe
usus, dan beberapa organisme lainnya.

• Infeksi saluran nafas atas

• Banyak penderita mengeluh keluarnya sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa
telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga
memudahkan pertumbuhan bakteri.

• Autoimun

• Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap OMSK.

• Alergi

• Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi

• Gangguan fungsi tuba eustachius

• Pada otitis media kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomena primer atau
sekunder masih belum diketahui.
Faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani yang menetap pada OMSK adalah:
•Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen
berlanjut.

•Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.

•Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.

•Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari
membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.
 TANDA DAN GEJALA

• Telinga berair (otorrhoe)

• Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang
mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang
keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi
membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan
infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium
inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan
kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih,mengkilap. Pada OMSK
tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.
Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda
adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan
tuberkulosis.
• Gangguan pendengaran

• Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat
campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun
kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif
kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang
pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak
perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe
maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom
bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.
Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela
bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan
terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea

• Otalgia ( nyeri telinga)

• Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri
dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,
terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi
mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis,
subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.
• Vertigo

• Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda
telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat
perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya
karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan
suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat
komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga
tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi
meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian
tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga
tengah.
 TANDA-TANDA OMSK MALIGNA

• Perforasi marginal atau atik

• Adanya Abses atau fistel retroaurikular

• Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.

• Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

• Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

 DIAGNOSIS

• Anamnesis (history-taking)

• Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala
penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang
telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukus), tidak berbau busuk dan
intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan
jaringan granulasi atau polip sehingga sekret yang keluar dapat bercampur darah. Keluhan telinga berair ini
menetap dan berulang lebih dari 2 bulan. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau
telinga keluar darah. Pada anamnesis ini perlu ditanyakan juga gejala-gejala yang berhubungan dengan adanya
komplikasi OMSK, baik komplikasi intratemporal, ekstratemporal, dan intrakranial.
• Pemeriksaan otoskopi

• Pemeriksaan otoskopi akan menunjukkan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga
tengah.

• Pemeriksaan audiologi

• Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk
mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk
menilai ‘speech reception threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.

• Pemeriksaan radiologi

• Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, pneumatisasi
mastoid dan perluasan penyakit, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal
dan kolesteatoma.

• Pemeriksaan mikrobiologi

• Pemeriksaan mikrobiologi secret telinga penting untuk menentukan antibiotik yang tepat, tetapi antibiotik lini pertama tidak
harus menunggu hasil pemeriksaan ini.
TATALAKSANA
BENIGNA
 TATALAKSANA MALIGNA
• OMSK maligna bersifat progresif, kolsteatoma yang semakin luas akan mendestruksi tulang yang
dilaluinya. Infeksi sekunder akan menyebabkan keadaan septik lokal dan menyebabkan apa yang disebut
nekrosis septik di jaringan lunak yang dilalui kolesteatoma dan di jaringan sekitarnya sehingga juga
menyebabkan destruksi jaringan lunak yang mengancam akan terjadinya komplikasi. Terapi satu-satunya
adalah tindakan operasi untuk eradikasi koleasteatoma. Pengobatan konservatif dengan pembersihan lokal
melalui liang telinga pada koleasteatom yang masih terbatas atau pasien yang karena kondisinya tidak
mungkin menjalani operasi. Pengobatan pencegahan perluasan kolesteatoma dengan pemasangan pipa
ventilasi untuk retraksi ringan, operatif bila meluas. Tergantung luas kerusakan dan pilihan ahli bedah dapat
dilakukan beberapa pilihan.
 TATALAKSANA

• Antiseptik local
• Pada umumnya diperlukan pembersihan liang telinga dengan irigasi menggunakan larutan antiseptik. Larutan
antiseptik yang dapat digunakan antara lain asam asetat 1-2%, hidrogen peroksida 3%, povidon iodine 5%, atau
hanya garam fisiologis. Larutan itu sebaiknya dihangatkan terlebih dahulu sampai sesuai dengan suhu badan agar
tidak mengiritasi labirin waktu disemprotkan ke teling tengah.
• Antibiotik Sistemik
• Antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab. Patogen OMSK terutama kuman gram negatif, yaitu P.aeruginosa yang
tidak sensitif lagi terhadap antibiotik klasik seperti penisilin, amoksisilin, eritromisin, tetrasiklin, dan kloramfenikol.
Kotrimoksazol juga korang poten tetapi masih lebih baik. Antibiotik sistemik pertama dapat langsung dipilih yang
sesuai dengan keadaan klinis, penampilan sekret yang keluar serta riwayat pengobatan sebelumnya. Sekret hijau
kebiruan menandakan Pseudomonas sebagai etiologinya, sekret kuning pekat seringkali disebabkan Staphylococcus,
sekret berbau busuk seringkali mengandung golongan anaerob. Kotrimoksasol atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai
bila tida ada kecurigaan terhadap Pseudomonas. Dari penelitian sebelumnya kebanyakan kuman tersebut masih sensitif
terhdap flouroquinolon sehingga dapat dipakai pada orang dewasa bila tidak ada kecurigaan terhadap kuman anerob
sebagai penyebabnya. Bila diduga ada bakteri anerob dapat dipilih metronidazol, klindamisin, atau kloramfenikol. Bila
sukar menentukan etiologi, dapat dipakai kotrimoksasol atau amoksisilin dan klavulanat.

• Bila dalam 7 hari tidak tampak perbaikan klinis, sebaiknya diusahakan pemeriksaan mikrobiologis guna menentukan
antibiotik yang tepat.
KOMPLIKASI

• Komplikasi Intratemporal • Komplikasi Ekstratemporal.

• Perforasi membrane timpani. • Abses subperiosteal.

• Mastoiditis akut. • Komplikasi Intrakranial.

• Parese nervus fasialis. • Abses otak.

• Labirinitis. • Tromboflebitis.

• Petrositis. • Hidrocephalus otikus.

• Empiema subdural/ ekstradural.