ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. J DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TB
PARU
 Identitas
A. Identitas pasien
•Nama :Ny.J • Alamat : Jl.abdul qadir haq
•Umur :32 tahun pasar tempel Rajabasa
•Jenis kelamin : perempuan • Sumber biaya : BPJS
•Suku : jawa • tanggal masuk RS : 11
desember 2020
•Agama : islam
• diagnosa medis : tb paru
•Status : menikah
•Pendidikan : SMA
•Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Data Fokus
• Data subjektif
• Ny.J mengatakan batuk lebih dari 3 minggu
• Ny.J mengatakan batuk berdahak
• Ny.J mengatakan kadang batuk berdahak
• Ny.J mengatakan nafsu makan menurun
• Ny.J mengatakan sesak nafas
• Ny.J mengatakan demam berkeringat malam hari
• Ny.J mengatakan nyeri dada
• P : batuk menetap
• Q : seperti ditusuk
• R : disekitar dada
• T : nyeri timbul saat batuk
• Ny.J mengatakan Tidak nyaman karena nyeri batuk
• Ny.J mengatakan sebelum sakit sering berkontak langsung dengan ibunya (penderita
TBC )
• Ny.J mengatakan sering berkontak langsung dengan keluarga saat sakit
Lanjutan..

Data objektif:
•Suara nafas bronchial • Konjungtiva anemis
•Ronchi basah • Wajah Ny.J kemerahan
•Gerakan nafas tertinggal • BB menurun saat sakit dari 54
sebelumnya 56
•Perpus redup
• Memakai alat bantu
•TD : 110/80 mmHg
pernafasan
•Suhu : 37°c
• Tubuh ny.J teraba panas
•Nadi : 88x/menit
• Sianosis
•RR : 28x/menit
•Dahak/ sekret kental
•BTA positif (+)
•Foto torax (+)
 Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Bersihkan jalan nafas Hipersekresi jalan napas
  -Ny. J mengatakan batuk berdahak tidak efektif  
  -ny. J mengatakan sesak nafas (D.149)  
  -Ny. J mengatakan batuk lebih dari 3 hari    
  DO:    
  -gerakan jalan napas tertinggal    
  -TD: 110/80mmHg, S: 37,8 drajat C    
  RR: 28x/menit, N:28x/menit    
  -Sekret kental    
  -suara nafas bronchial  
     

 
 
 
 
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
 2. DS: Nyeri akut Agen pecedera
  -Ny. J mengakatan nyeri dada saat batuk (D.0077) fisiologis (mis. Inflamasi
  P: batuk menetap   paru dan batuk
  Q: seperti ditusuk   menetap)
  R: didaerah dada    
  S: skala nyeri 7    
  T: nyeri timbul saat batuk    
  DO:    
  -tampak meringis    
  -wajah kemerahan    
  -konjungtiva anemis    
  -tampak lemas    
  -TD: 110/80mmHg, S: 37,8 drajat C    
  RR: 28x/menit, N:28x/menit    
       
3. DS: Intoleransi aktivitas  
-Ny. J mengatakan mengeluh lelah (D.0056) Kelemahan
-Ny. J mengatakan sesak nafas
-Ny. J mengatakan tidak nyaman Karena nyeri
batuk
DO:
-sianosis
- TD: 110/80mmHg, S: 37,8 drajat C
RR: 28x/menit, N:28x/menit
 
 Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan Setelah dilakukan asuhan Latihan batuk efektif (l.01005)  
nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam klien 1. Identifikasi kemampuan batuk 1. mengetahui kemampuan
b.d Hipersekresi dapat mampu melakukan   sputum dan ketepatan batuk
jalan napas batuk efektif dengan kriteria   2.tindakan ini meningkatkan
DS: hasil : 2. Atur posisi semi fowler atau fowler isprasi maksimal,
-Ny. J mengatakan -produksi sputum menurun   meningkatkan pengeluaran
batuk berdahak (5)   sputum maksimal untuk
-ny. J mengatakan -batuk efektif meningkat (5)   memperbaiki ventilasi
sesak nafas -suara nafas bronchial  
-Ny. J mengatakan menurun (5) 3. jelaskan tujuan dan prosedur 3. menjelaskan tujuan dan
batuk lebih dari 3 -sesak nafas menurun (5) batuk efektif tindakan dapat menambah
hari   pengetahuan klien tentang
DO:   tindakan yang akan diberikan
-gerakan jalan   4.tarik nafas dalam dapat
napas tertinggal 4. anjurkan tarik nafas dalam dari meningkatkan inspirasi
-TD: 110/80mmHg, hidung selama 4 detik ditahan maksimal sebelum dilakukan
S: 37,8 drajat C selama 2 detik kemudian batuk efektif dan
RR: 28x/menit, dikeluarkan dari mulut dan meningkatkan efesiensi
N:28x/menit mengulangi samapai 3 x setelah itu batuk.
-Sekret kental batukkan 5. pemberian terapi sesuai
-suara nafas 5.kolaborasi pemberian mukolitik program membantu
bronchial atau ekspetoran bila perlu mengeluarkan /
mengencerkan secret pada
sulan nafas
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
2 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Edukasi teknik nafas (l.12452)  
pecedera fisiologis keperawatan selama 1. ajarkan teknik pernafasan untuk 1.mengajarkan teknik
(mis. Inflamasi paru 3x24jam nyeri yang meningkatkan relaksasi dan pernafasan dapat
dan batuk menetap) dirasakan saat batuk dapat meredakan nyeri menambah pengetahuan
DS: menurun dengan kriteria   klien untuk meredakan
-Ny. J mengakatan hasil :   nyeri .
nyeri dada saat -keluhan nyeri menurun (5) 2. jelaskan tujuan dan manfaat 2. menjelaskan tujuan dan
batuk -meringis menuru (5) teknik nafas . manfaat dapat menambah
P: batuk menetap -tampak lemas menurun (5)   pengetahuan klien tentang
Q: seperti ditusuk   manfaat teknik pernafasan
R: didaerah dada 3. anjurkan posisi tubuh senyaman 3. tindakan ini meningkatkan
S: skala nyeri 7 mungkin (mis. Posisi semi fowler inspirasi maksimal
T: nyeri timbul saat atau fowler )
batuk 4.anjurkan menutup mata dan 4.menutup matat dan
DO: berkonsentrasi penuh. berkonsentrasi penuh dapat
-tampak meringis   membantu klien tenang
-wajah kemerahan   untuk melakukan teknik
-konjungtiva anemis   pernafaasan
-tampak lemas 5. mengajarkan nafas selama 4 5.teknik nafas dapat
-TD: 110/80mmHg, detik, menahan napas 2 detik lalu meringankan atau
S: 37,8 drajat C hembuskan melalui mulut selama mengurangi nyeri sampai
RR: 28x/menit, 8detik. pada tingkat yang dapat
N:28x/menit   diterima pasien.
6. kolaborasi pemberian analgetik, 6.pemberian anal gesik
jika perlu dapat meringankan gejala
nyeri.
 
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATA
N
3. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi  
aktivitas b.d asuhan keperawatan 1. monitor pola dan jam tidur 1. pola dan jam tidur
kelemahan 3x24 jam tenaga klien   yang cukup akan
DS: dapat pulih kembali   menambah energi pada
-Ny. J dengan kriteria hasil :   tubuh klien meningkat.
mengatakan -keluhan lelah 2.sediakan lingkungan yang 2. meningkatkan
mengeluh lelah menurun (5) tenang. istirahat
-Ny. J -sesak nafas menurun  
mengatakan (5) 3. anjurkan aktivitas secara 3.agar klien dapat
sesak nafas -sianosis menurun (5) bertahap melakukan aktivitas
-Ny. J   sedikit demi sedikit
mengatakan 4. kolaborasi dengan ahli gizi 4. asupan makanan
tidak nyaman tentang cara meningkatkan yang cukup dan bergizi
Karena nyeri asupan makanan dapat menambah
batuk energi tubuh.
DO:
-sianosis
- TD:
110/80mmHg,
S: 37,8 drajat C
RR: 28x/menit,
N:28x/menit
tgl No dx waktu paraf implementasi
kep
 17/ 1 Pukul   1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
12/2 Hari 8.00 H : klien menhatakan kesulitan saat batuk
020 ke 1 R : klien batuk tidak efektif
 
2. Memberikan posisi semi fowler
H : saat posisi semi fowler Ny. J
mengatakan nafasnya tidak sesak
R : klien kooperatif
 
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
H : klien memahami prosedur tindakan
R : klien kooperatif
 
4. Menganjurkan tarik nafas dalam
kemudian dikeluarkan dari mulut
sebanyak 3x lalu batukan dengan
keras
H : klien mengatakan pola nafas membaik
namun sedikit sesak
R : klien nampak mengikuti anjuran
perawat
5. Berkolaborasi pemberian mukolitik
H: klien mengonsumsi obat 3x sehari namun
masih sulit mengeluarkan dahak
R: klien kooperatif
evaluasi
S:
-Klien mengatakan kesulitan
saat batuk
-Klien mengatakan saat posisi
semifowler nafas tidak begitu
sesak
-Klien mengatakannafasnya
masih sesak
-Klien mengatakan masih sulit
untuk batuk dan mengeluarkan
dahak
 
O:
-Klien nampak tidak batuk efektif
-Klien nampak masih kesulitan
batuk efektif
-Klien nampak mengonsumsi
obat
 
A : masalah belum teratasi
 
P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5
tgl No dx waktu paraf implementasi evaluasi
kep
 18/1 1 Pukul 8.00   1. Mengidentifikasi kemampuan S:
2/202 Hari ke 2 batuk -Klien mengatakan sudah sedikit
0 H : klien menhatakan sudah sedikit mampu batuk
mampu untuk batuk -Klien mengatakan nafasnya tidak
R : klien tanpak bisa melakukan batuk begitu sesak
namun beberapa kali masin -Klien mengatakan minum obat 3x
kesulitan sehari dengan rutin
   
1. Memberikan posisi semi fowler O:
H : klien mengatakan sesak nafasnya -Klien nampak bisa melakukan
berkurang dengan posisi tersebut batuk namun beberapakali nampak
R : klien kooperatif kesulitab
  -Klien nampak tarik nafas dalam
1. Menganjurkan tarik nafas dalam lalu membatukanya
kemudian di keluarkan lewat mulut -RR : 24x/menit
sebanyak 3x lalu batukan  
H : klien mengatakan sesak nafas nya A : masalah teratasi sebagian
semakin berkurang dan  
mengeluarkan dahak P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5
R : klien tanpak mengikuti anjuran
perawat
 
1. Berkolaborasi pemberian mukolitik
H : klien mengatakan minum obat 3 kali
sehari
R : klien kooperatif.
tgl No dx waktu paraf implementasi evaluasi
kep
19/12 1 Hari ke Pukul 8.00   1. Mengidentifikasi S:
2020 3 kemampuan batuk -Klien mengatakan sudah mampu
H : klien mengatakan sudah melakukan batuk tanpa ada
mampu batuk tanpa ada kesulitan
kesulitan -Klien mengatakan sudah mulai
R : klien melakukan batuk nyaman
dengan baik  
  O:
1. Memberikan posisi semi -Klien sudah mampu melakukam
fowler batuk tanpa mengalami kesulitan
H : klien mengatakan nyaman -Klien tampak sudah nyaman
dengan posisi ini  
R : klien kooperatif A : masalah teratasi
   
1. Menganjurkan tarik nafas P : hentikan intervensi
dalam kemudian di
keluarkan lewat mulut
sebanyak 3x lalu batukan
H : klien mengatakan sudah
mulai lega setelah
melakukan teknik tersebut
R : klien mengikuti anjuran
perawat
 
1. Berkolaborasi pemberian
mukolitik
H : klien mengatakan minum obat
3 kali sehari
R : klien kooperatif.
Tang No.dx. wakt para Implementasi Evaluasi
gal kep u f
17/12/ 2 hari 08.00   1. Mengajarkan teknik pernapasan untuk S:
2020 ke 1 meningkatkan relaksasi dan meredakan nyeri -Klien mnegatakan paham
H: klien mengatakan paham melakukan teknik melakukan teknik relaksasi
relaksasi nafas dalam tetapi masih merasa nyeri
R: klien tampak paham  -Klien mengatakan paham
2. Menjelaskan tujuan teknik napas dalam manfaat teknik relaksasi
H: klien mengatakan sudah paham apa manfaat -Klien mengatakan saat
teknik napas dalam posisi semifowler merasa
R: klien kooperatif nyaman
3. Menganjurkan posisi tubuh senyaman -Klien minumobat 3x sehari
mungkin (mis. semifowler/fowler)  
H: klien mengatakan saat posisi tersebut merasa  
nyaman O:
R: klien kooperatif  -Klien tampak meringis
4. Menganjurkan menutup mata dan -Klien tampak paham
berkonsentrasi penuh -Klien tampak minum obat
H: klien nyaman pada saat menutup mata itu  
membuat ia konsentrasi A: masalah belum teratasi 
R: klien kooperatif P: lanjutkan intervensi 3,4,
5. Mengajarkan teknik relaksasi selama 4 detik 5, dan 6
menahan napas 2 detik lalu hembuskan selama 8
detik
H: klien mengatakan nyeri masih terasa
R: klien tampak meringis
Tang No.dx. waktu paraf Implementasi Evaluasi
gal kep
18/12/ Hari 08.00   3. menganjurkan posisi tubuh pasien senyaman S:
2020 ke 2 mungkin (semi fowler / fowler) -Klien mnegatakan
dx ke H: klien mengatakan saat posisi tersebut merasa nyaman saat posisi
2 nyaman fowler / semi fowler
R: klien tampak nyaman -Klien mengatakan nyeri
  sedikit berkurang
4. menganjurkan menutup mata dan -Klien mengatakan
berkonsentrasi penuh minum obat 3x sehari
H: klien mengatakan nyaman saat menutup  
mata itu membuat ia berkonsentasi dengan baik  
R: klien tampak tenang O:
  -Klien tampak nyaman
5. mengajarkan menarik nafas 4 detik menahan -Klien tampak meringis
nafas 2 detik lalu menghembuskan nya melalui sedikit
mulut selama 8 detik -Klien tampak minum
H: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang obat
R: klien tampak meringis sedikit  
  A: masalah teratasi
6. mengkolaborasi pemberian analgetik sebagian
H: klien minum obat 3x sehari  
R: klien tampak minum obat P: lanjutkan intervensi
  3,5, dan 6
TGL NO.DX.KE WAKT PARAF IMPLEMENTASI
P U
19/12/ 2 08.00   3. Menganjurkan posisi senyaman
2020 Hari ke mungkin (mis.semi fowler/fowler)
3 H :Klien mengatakan saat posisi
tersebut merasa nyaman.
R :Klien tampak nyaman
 
5. Mengajarkan menarik nafas
selama 4 detik menahan nafas 2
detik lalu hembuskan melalui
mulut 8 detik
H :Klien mengatakan sudah
tidak nyeri
R :Klien tampak tenang
6. Berkolaborasi pemberian
analgetik
H :Klien minum obat 3x sehari
R :Klien tampak minum obat
EVALUASI
S:
Klien mengatakan merasa
nyaman
Klien mengatakan sudah tidak
nyeri
Klien minum obat 3x sehari
 
O:
Klien tampak nyaman
Klien tampak tenang
Klien tampak minum obat
 
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi.
Tgl No.Dx Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kep
17/12 3 08.00   1. Memonitor pola dan jam tidur S:
2020 Hari ke H: klien mengatakan sulit tidur -Klien mengatakan sulit tidur
1 R: klien tampak lesu -Klien mengatakan makan secara
  mandiri
1. Menyediakan lingkungan -Klien mengatakan makan tetapi
yang tenang sedikit
H: kliien mengatakan nyaman di  
ruangan tesebut O:
R: klien tampak tenang -Klien tampak lesu
  -Klien tampak tidak nafsu makan
1. Menganjurkan aktivitas secara  
bertahap A: masalah belum teratasi
H: klien makan dan minum secara  
mandiri P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
R: klien tampak melakukannya  
   
1. Berkolaborasi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
H: klien mengatakan makan tetapi
sedikit
R: klien tampak tidak nafsu makan
.
Tgl No.Dx Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kep
18/12 3 08.00   1. Memonitor pola dan jam tidur S:
2020 Hari ke H: klien mengatakan sulit tidur -Klien mengatakan sulit tidur
2 berkurang berkurang
R: klien tampak sedikit lesu -Klien melakukan makan dan minum
  secara mandiri
1. Menyediakan lingkungan  
yang tenang O:
H: kliien mengatakan nyaman di -Klien tampak sedikit lesu
ruangan tesebut -Klien tampak nafsu makan
R: klien tampak nyaman  
  A: masalah teratasi sebagian
1. Menganjurkan aktivitas secara  
bertahap P: lanjutkan intervesi 1,2,3,4
H: klien makan dan minum secara  
mandiri  
R: klien kooperatif
 
1. Berkolaborasi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
H: klien mengatakan makan
sudahcukup banyak
R: klien tampak nafsu makan .
Tgl No.Dx Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kep
19/12 3 08.00   1. Memonitor pola dan jam tidur S:
2020 Hari ke H: klien mengatakan sudah bisa -Klien mengatakan sudah bisa tidur
3 tidur dengan nyenyak -Klien tampak nyaman
R: klien tampak tenang -Klien nafsu makan
   
1. Menyediakan lingkungan O:
yang tenang -Klien tampak nyaman
H: kliien mengatakan nyaman di -Klien tampak tenang
ruangan tesebut -Klien tampak nafsu makan
R: klien tampak nyaman  
  A: masalah teratasi
1. Menganjurkan aktivitas secara  
bertahap P: hentikan intervensi
H: klien makan dan minum secara  
mandiri  
R: klien kooperatif
 
1. Berkolaborasi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
H: klien mengatakan sudah nafsu
makan
R: klien tampak nafsu makan .