Pasien 01

MR 20-09-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. N Nama : Tn. M
Umur : 20 Tahun Umur : 21 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Galis Alamat : Galis
Tanggal MRS : 20 September 2021 Pukul 10.15 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: keluar cairan dari vagina
Riwayat Penyakit Sekarang : keluar cairan

Pasien kiriman dari Poli Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan diagnosa
GIP0000 UK 38-39 minggu T/H dengan tak inpartu + CPD LH + Anemia dengan keluhan paseien mengalami
keluar cairan merembes dari vagina, warna jernih, tidak berbau dan terus-menerus, sejak pukul 00.00 WIB.
Keluhan kenceng-kenceng (-), darah (-), lendir (-), mual (+), pusing (+).
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 1x saat usia kehamilan 7 bulan
● Trauma :-
● Minum jamu : 1x saat usia kehamilan 7 bulan
● ANC : rutin tiap bulan

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (-)
Flour albus : (-)

HPHT : 24-12-2020
UK 38-39 mgg
Taksiran Persalinan : 1 -10 -2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 23 tahun
Lama menikah : 2 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
-
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 60 kg

Tinggi badan : 155 cm BMI 32,08 kg/m2

Berat badan hamil : 77 kg (obess grade I)
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 106/68 mmHg
Nadi : 127 x/menit
Suhu : 36,9°C
RR : 2o x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, striae alba (-), striae livida (+),
linea nigra (+)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral pucat Edema
+ + - -
+ + - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 33cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kanan ibu.
 Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras dengan kesan
kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● Auskultasi : Denyut jantung janin  DJJ: (+) 143 kali/menit

● His : (-)

● Tafsiran berat janin berdasarkan rumus Johnson : (33-12) x 155 = 3.255 gram

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 1 cm/ eff25%/ket (-) jernih/let.kep/ UUK / kiri melintang / HI /
UPD (Normal)
 Hasil LAB
20 September 2021
pukul 11.20 WIB
 Hasil TCM
20 September 2021
pukul 12.45 WIB
 Hasil NST
20 September 2021
pukul 10.30 WIB
Diagnosa Kerja
GIP0000 UK 38-39 minggu T/H dengan tak inpartu + CPD LH + Anemia
 Penatalaksanaan
 Bedrest
 Infus RL 20 tpm
 Inj. Cefotaxim
 Pro OD (drip Oxytocin)
 Dilakukan pemasangan kateter
 Melakukan observasi TTV
 Melakukan observasi CHPB
 Melakukan observasi intake-output
Observasi
Ruang VK

Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu DJJ

20-09-2021 11.30 118/76 mmHg 84 x/menit 20 x/menit 36,7 oC 135 x/menit

14.00 120/70 mmHg 92 x/menit 20 x/menit 36 oC 150 x/menit

15.30 137/85 mmHg 112 x/menit 20 x/menit 36,6 oC 137 x/menit
21-09-2021 mmHg x/menit x/menit o
C x/menit
mmHg x/menit x/menit o
C x/menit
Follow Up
VK, tanggal 20 September 2021 pukul 11.30 WIB
S O A P
k KU : cukup GIP000 UK 38-39  Bedrest
minggu T/H +  Infus D5 % drip oxytocin
STU : CM, GCS 456 5 IU dimulai dari 8 tpm
dengan tak
VS: inpartu + CPD LH diulang setiap 15 menit
 TD : 118/76 mmHg sampai dengan 40 tpm
+ anemia (pukul 00.30)
 Nadi : 84 x/menit  Melakukan observasi TTV
 RR : 20 x/menit  Melakukan observasi
CHPB
 S : 36,7oC
 Melakukan observasi
DJJ : 135 x/menit intake-output
His : (-)

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø / eff 25%/ket (-) jernih/let.kep/ UUK /
kiri melintang / HI / UPD (Normal)
Follow Up
VK, tanggal 20 September 2021 pukul 04.00 WIB
S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup GIP000 UK 40-41  Bedrest
minggu T/H +  Inj cefotaxime 1 gram
STU : CM, GCS 456  Infus D5 % drip oxytocin
Letkep. + KPP 26
VS: jam + post date 5 IU (fls II)
 TD : 114/54 mmHg  Melakukan observasi TTV
 Melakukan observasi
 Nadi : 56 x/menit CHPB
 RR : 20 x/menit  Melakukan observasi
intake-output
 S : 36,6oC
DJJ  150 x/m
PU: 2000 cc

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 2 cm/ eff 25%/ket (-) jernih/let.kep/ UUK / kiri
melintang / HI / UPD (Normal)
Follow Up
VK, tanggal 20 September 2021 pukul 08.00 WIB
S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup GIP000 UK 40-41  Melakukan observasi TTV
minggu T/H +  Melakukan observasi
STU : CM, GCS 456 CHPB
Letkep. + KPP 30
VS: jam dengan OD  Melakukan observasi
 TD : 117/54 mmHg intake-output
gagal + post date
 Nadi : 58 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
DJJ  150 x/menit
His : +

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 2 cm/ eff 25%/ket (-) jernih di sertai darah/let.kep/
UUK / kiri melintang / HI / UPD (Normal)
Follow Up
VK, tanggal 20 September 2021 pukul 08.44 WIB
S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup GIP000 UK 40-41  SC indikasi induksi OD
minggu T/H + gagal
STU : CM, GCS 456
Letkep. + KPP 30
VS: jam dengan OD
 TD : 117/54 mmHg gagal + post date
 Nadi : 58 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
DJJ  150 x/menit
His : (+)

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 2 cm/ eff 25%/ket (-) jernih di sertai darah/let.kep/
UUK / kiri melintang / HI / UPD (Normal)