Pasien 01

MR 31-08-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. R Nama : Tn. H
Umur : 30 Tahun Umur : 36 Tahun
Pendidikan Terakhir: Smp Pendidikan Terakhir : S2
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pendamping Desa dan Travel
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : kokop Alamat : kokop
Tanggal MRS : 10-08- 2021 Pukul 12.52 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri uluhati
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sendiri ke RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan keluhan nyeri uluhati dari
3 hari yang lalu tidak disertai mual muntah. Nyeri perut (+), kenceng-kenceng hilang timbul, tidak ada keluar
cairan pervagina. Nyeri kepala (+), pandangan kabur (-), sesak (-).
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 2 kali pada UK 17 minggu dan 30 minggu
● Trauma :-
● Minum jamu : (+) 1 kali UK 30 minggu
● ANC : TM 1 (1 kali di bidan), TM 2 (1 Kali di bidan), TM 3 (1 kali di bidan).
Riwayat Penyakit Dahulu :
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
● Hipertensi : (+) Bapak
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Jantung : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : Sedang (2 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (-)
Flour albus : (+)

HPHT : 17 -12 -2020

UK 37-38 mgg
Taksiran Persalinan : 24-9-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 29 tahun
Lama menikah : 9 bulan

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 63 kg

Tinggi badan : 155 cm BMI 29,16 kg/m2

Berat badan hamil : 70 kg (Overweight)
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 166/96 mmHg
Nadi : 66 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, ballottement (+). Striae alba
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - + +
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 28 cm, teraba bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kiri ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras. Bagian terendah
janin kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● His : (-)
● Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 125 kali/menit

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (28-12)x155 = 2.480

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada.
 Hasil Darah Lengkap
30 Agustus 2021
Pukul 13.27 WIB
TCM
Pemeriksaan NST
Diagnosa Kerja
GIP0000 UK 37-38 minggu T/H + Let.kep + tak inpartu + PEB + TBJ 2.480 g
 Penatalaksanaan

 Inful RD 5 %
 Pasang oksigen masker
 Inj. SM 20 % 1 gram/ jam iv
 Nifedipin 3 x 10 mg
 Metildopa 3 x 500 mg
 Syr. Lagesik 3 x 1
 Vipalbumin 3 x 2 caps
Observasi
Tanggal Jam Tensi Nadi RR Suhu
30-08-2021 13.00 166/95 mmHg 66 x/menit 20 x/menit 36,5oC
18.00 182/111 mmHg 75 x/ menit 20 x/menit 36,3oC
31-08-2021 06.00 171/101 mmHg 101 x/menit 20 x/menit 36,5 oC
20.00 138/88 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,5 oC
01-09-2021 05.00 138/88 mmHg 58 x/menit 20 x/menit 36,7 oC
06.00 147/96 mmHg 85 x/menit 20 x/menit 36,7 oC
Follow up
Ruang VK, tanggal 30 Agustus 2021 pukul 13.30 WIB

S O A P
Nyeri uluhati KU : cukup GIP0000 UK 37-38 minggu T/H +  Nifedipin 3 x 10 mg
STU : CM, GCS 456 Let.kep + tak inpartu + PEB + TBJ  Aspilet 1 x 1 Tab
VS: 2.480 g
 TD 162/86 mmHg
 Nadi :72 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
 DJJ : 128 x/menit
Follow up
Ruang VK, tanggal 31 Agustus 2021 pukul 08.00
WIB
S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup GIP0000 UK 37-38 - Nifedipin 3 x 10 mg
STU : CM, GCS 456 minggu T/H + Let.kep
VS: + tak inpartu + PEB + - Aspilet 1 x 1 tab
 TD 142/95 mmHg TBJ 2.480 g - 02 masker 8 lpm
 Nadi :76 x/menit
 RR : 20 x/menit - Nst continue
 S : 36,5oC
 DJJ : 136 x/menit
Follow up
Ruang VK, tanggal 31 Agustus 2021 pukul 11.20
WIB
S O A P
Bayi lahir secara SC Bayi lahir laki-laki P0101 post SC hari ke 1 - Inj. Vitamin K
BB : 2.320 gram
PB : 49 gram
Anus : (+)
Cacat : (-)
Follow up
Ruang VK, tanggal 31 Agustus 2021 pukul 11.20
WIB
S O A P
Nyeri luka operasi KU : Cukup P0101 post SC hari ke 1 - Inf. RDS 500 /24 jam
STU : CM, GCS 456
VS:
- Drip oxy 1 amp s/d 12 jam
• TD : 128/74 mmHg - Inj. Cefriaxone 2 x 1
• Nadi : 96 x/menit - Kaltrofen suppositoria 3
• RR : 20 x/menit
x1
• Suhu: 36,6 oC
- Transamin 3 x 1
- D chat (+)
Follow up
Ruang VK, tanggal 01.00 September 2021 pukul 05.00
WIB
S O A P
Nyeri luka operasi KU : Cukup P0101 post SC hari ke 2 - Inj. Kalnex 500 mg
STU : CM, GCS 456
VS:
- Kaltrofes suppositoria 2
• TD : 173/86 mmHg - Nifedipine 10 mg
• Nadi : 58 x/menit - Aspilet 1 Tab
• RR : 20 x/menit
• Suhu: 36,7 oC