Pasien 01

MR 29-09-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. M Nama : Tn. B
Umur : 43 Tahun Umur : 40 Tahun
Pendidikan Terakhir :- Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Bangkalan Alamat : Bangkalan
Tanggal MRS : 29-09- 2021 Pukul 11.30 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: Keluar darah pervaginam
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sendiri ke RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan hari Selasa, 28-09-2021 pukul
11.30 WIB dengan keluhan perdarahan sejak 16 hari yang lalu. Pasien mengatakan perdarahan berjumlah
banyak sekitar 4-5 pembalut full warna darah merah kecoklatan berdungkul berbau busuk dan di sertai
keputihan yang banyak berbau amis. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang menjalar sampai ke
pinggang. Pasien mengeluhkan sering BAK, saat BAK pasien merasakan nyeri dan panas dan urine pasien
berwarna kemerahan. Pasien tidak bisa BAB sejak 16 hari yang lalu. Pasien juga merasakan sesak kadang-
kadang dan merasakan berat badannya menurun. Oedem (-).

20 hari yang lalu pasien pernah di rawat di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan karena retensio
urine dan hematuria dan dilakukan tindakan laser.
Riwayat Penyakit Dahulu :
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Jantung : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 15 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 3 hari
Jumlah darah : Sedikit (2 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) selama haid
Flour albus : (+) banyak berwarna kecoklatan dan berbau
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 3 kali, saat usia 18 tahun
Lama menikah : 1. 6 tahun
2. 10 tahun
3. 9 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 7 bulan/Prematur/Spt B/Bidan/Perempuan/1,700gram/ meninggal
2. 10 bulan/ postdate/ Spt B/Bidan/Perempuan/4.000gram/meninggal
3. 10 bulan/postdate/ Spt B/ Bidan/Laki-Laki/2.500gram/ hidup 12 tahun
4. 10 bulan/postdate/ Spt B/Bidan/Perempuan/3.700gram/hidup 10 tahun
5. 9 bulan/aterm/Spt B/ Bidan/Perempuan/3.600gram/ hidup 7 tahun

Riwayat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan selama 9 bulan

Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (-), puting susu menonjol (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak tidak ada pembesaran, ballottement (-), Striae alba (-),
linea nigra (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut tidak didapatkan pembesaran

● Palpasi : nyeri bagian perut

Pemeriksaan dalam
Tidak dilakukan VT
 Hasil Darah Lengkap
28 September 2021
Hasil USG
Diagnosa Kerja
Vaginal Bleeding + Anemia + Suspek Ca cervix
 Penatalaksanaan

 IVFD RL 20 tpm
 Pasang O2 nasal
 Pasang dower kateter
 Cek Lab DL, FH, SE, BSN, Albumin
 Pro Biopsi
Follow up
Ruang VK, tanggal 29 September 2021 pukul 17.40 WIB

S O
Perdarahan pervaginam KU : cukup
Nyeri perut STU : CM, GCS 456
VS:
 TD 142/92 mmHg
 Nadi :120 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6oC
A P
Vaginal Bleeding + Anemia +  Transfusi PRC 2 colf/hari
Suspek Ca cervix
sampai dengan hb 10 gr/dl
 Konsul IPD dan konsul ulang
Urologi
Follow up
Ruang VK, tanggal 29 September 2021 pukul 18.00 WIB

S O A P
Perdarahan pervaginam KU : cukup Vaginal Bleeding + Anemia +  Inj Cefriaxone 1 gram
Nyeri perut STU : CM, GCS 456 Suspek Ca cervix
VS:
 TD 144/94 mmHg
 Nadi :122 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6oC
 PU : 700 cc (dibuang) Hematuri
Follow up
Ruang VK, tanggal 29 September 2021 pukul 19.15 WIB

S O A P
Perdarahan pervaginam KU : cukup Vaginal Bleeding + Anemia +  Inj Dexamethason 1 Amp
Nyeri perut STU : CM, GCS 456 Suspek Ca cervix
Perut kembung (IV)
VS:
Tidak bisa BAB  Darah masuk colf 1 Gol O
 TD 142/94 mmHg
 Nadi :121 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6oC
Follow up
Ruang VK, tanggal 29 September 2021 pukul 23.30 WIB

S O A P
Perdarahan pervaginam KU : cukup Vaginal Bleeding + Anemia +  Darah colf 1 habis spoel PZ
Nyeri perut STU : CM, GCS 456 Suspek Ca cervix
sisa.
Perut kembung VS:
Tidak bisa BAB  Blood set ganti baru
 TD 142/91 mmHg
 Nadi :119 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
Follow up
Ruang VK, tanggal 29 September 2021 pukul 06.00 WIB

S O A P
Perdarahan pervaginam KU : cukup Vaginal Bleeding + Anemia +  Inj. Dexamethasone 1 Amp
Nyeri perut STU : CM, GCS 456 Suspek Ca cervix
Perut kembung  Darah colf 2 masuk
VS:
Tidak bisa BAB  TD 144/90 mmHg
 Nadi :108 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
Observasi
Tanggal Jam Tensi Nadi RR Suhu
28-0-2021 11.30 161/96 mmHg 125 x/menit 22 x/menit 37,0 oC
17.40 142/92 mmHg 120 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
18.00 144/94 mmHg 122 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
19.15 142/94 mmHg 121 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
23.30 142/91 mmHg 119 x/menit 20 x/menit 36,5 oC
29.00 06.00 144/90 mmHg 108 x/menit 20 x/menit 36,5 oC
06.30 142/90 mmHg 109 x/menit 20 x/menit 36,7 oC
06.45 140/90 mmHg 109 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
07.00 140/92 mmHg 108 x/menit 20 x/menit 36,6 oC