Trombosis Vena Dalam &

Emboli Paru
Oleh: Ayu T, Kristo BPS, Nurul P
Narasumber: dr. Suko Adiarto, SpJP
(K), PhD
Trombosis Vena Dalam
 Anatomi

Kebanyakan kasus
trombosis vena
dalam terjadi di
ekstremitas bawah

Margiana R. Anatomi jantung dan pembuluh darah [slide]. Presented on 2014. Cited on May 16, 2017.
 Anatomi (2)

Pounds LL and Killewich LA. Venous physiology. In Rutherford vascular surgery. 8 th ed. Elsavier
saunders: Philadelpia; 2014. Page: 150-62.
 Katup Vena
• Mencegah aliran darah dari proksimal ke distal
• Ditemukan di tubuh, paling banyak di
ekstremitas
• Katup vena  bikuspid

Pounds LL and Killewich LA. Venous physiology. In Rutherford vascular surgery. 8 th ed. Elsavier
saunders: Philadelpia; 2014. Page: 150-62.
 Definisi
• Trombosis Vena Dalam (TVD): hambatan
aliran vena tungkai atau lengan ke jantung
akibat adanya trombus di lumen vena dalam.

Knepper JP and Wakefield TW. Deep venous thrombosis: pathophysiology and natural
history. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page:
744-60.
 Epidemiologi
• Masalah tromboemboli vena signifikan di USA
 900.000 kasus baik dari trombosis vena
dalam dan emboli paru
• 300.000 kematian per tahun
• Persebaran usia  lebih dari 40 tahun
• Rasio laki-laki dan perempuan 1,2 : 1
• Populasi asian dan hispanic risiko 2,5-4 kali
lebih tinggi
Knepper JP and Wakefield TW. Deep venous thrombosis: pathophysiology and natural
history. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page:
744-60.
 Etiologi
Virchow Triad

Endotelial Hiperkoagulibilitas Statis

Disfungsi Herediter Imobilisasi

Rusak Dapatan

Knepper JP and Wakefield TW. Deep venous thrombosis: pathophysiology and natural
history. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page:
744-60.
 Faktor Risiko
• Genetik  kelaianan • Konsumsi obat
pembekuan darah kontrasepsi
• Tidur atau tidak • Merokok
bergerak dalam waktu • Kanker
yang lama • Gagal jantung
• Duduk dalam waktu • Usia
yang lama
• Riwayat keluarga
• Kehamilan
• Obesitas
Knepper JP and Wakefield TW. Deep venous thrombosis: pathophysiology and natural
history. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page:
744-60.
 Patogenesis

Insult  Leukosit berikatan dengan P selectin  aktivasi  mikropartikel  Akumulasi

tissue factor  jalur ekstrinsik  Clotting

Hanke PK. Venous pathology. In Rutherford vascular surgery. 8 th ed. Elsavier saunders:
Philadelpia; 2014. Page: 163-8.
 Jalur Koagulasi

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
Patofisiologi (2)
 Manifestasi Klinis
Edema Nyeri pada tungkai

Eritema Hangat atau panas

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
 Diagnosis
• Anamnesis
(Keluhan nyeri saat beraktivitas atau
istirahat)
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan Radiologi
Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Pendekatan Klinis
1. Wells Score  Prediksi trombosis vena dalam
2. Pemeriksaan D-Dimer
3. Ultrasonografi
4. Jika suspek emboli paru:
• Ventilation/perfusion (V/Q) scan
• CT scan toraks
• Pulmonary angiography
Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Wells Score

Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Wells Score

Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Wells Score

Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Wells Score

• Kunjungi https://
www.mdcalc.com/wells-criteria-dvt
 D-Dimer

• Hasil dari degradasi fibrin

• Konsentrasinya dalam darah < 0,5µg/mL
fibrinogen equivalent units (FEU)
• Meningkat  proses hemostatis dan sistem
trombolitik sistem
• Kondisi: pembentukan trombus, trombus
vena dalam, monitor terapi, Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC), dan racun
ular.
Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Duplex Ultrasound

• Suatu tes menilai aliran

darah di arteri atau vena
• Tidak invasif dan risiko
• Sangat bergantung dengan
kemampuan operator
• Temuan yang tidak normal,
spesifik di daerah yang
diperiksa
Lurie F and Paolini D. Deep venous thrombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford
vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 762-70.
 Tata Laksana
• Terapi Antikoagulan
• Trombolisis
• Surgical Trombektomi
• Stoking Kompresi yang elastis

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
 Antikoagulan
• Antikoagulan digunakan sebagai terapi lini
utama
• Diberikan selama 3-12 bulan
• Heparin, Low Molecular Weight Heparin,
Warfarin, NOACs
• Pemberian antikoagulan memiliki risiko
perdarahan

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
 Trombolisis
• Melarutkan trombus yang terbentuk
• Bermanfaat jika trombus masih baru, kurang
lebih 7 hari
• Jenis obat: Streptokinase, Urokinase, dan
Tissue Plasminogen Activator
• Efek samping: perdarahan, bradikardi, mual
dan muntah.

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
 Trombektomi
• Salah satu teknik intervensi pada trombus
• Bengkaknya masif dan daerah trombusnya
luas
• Membuka vena femoral dan saphenofemoral
junction dengan insisi
• Masukkan kateter dan mengambil bekuan
darah

Comerota AJ and Aziz F. Deep venous thrombosis: surgical and interventional

treatment. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia;
2014. Page: 792-803.
 Trombektomi

Comerota AJ and Aziz F. Deep venous thrombosis: surgical and interventional treatment. In
Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia; 2014. Page: 792-803.
 Trombektomi

Comerota AJ and Aziz F. Deep venous thrombosis: surgical and interventional

treatment. In Rutherford vascular surgery. 8th ed. Elsavier saunders: Philadelpia;
2014. Page: 792-803.
 Stoking Khusus
• Pemakaian stoking elastis memiliki beberapa
tujuan:
1. Membantu pompa otot-otot terkait
2. Mengurangi hipertensi vvena
3. Mencegah refluks dari katup vvena

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
 Komplikasi
• Emboli paru
• Kekambuhan trombosis vena dalam
• Sindrom post-trombosis

Petel K. Deep venous thrombosis [internet]. Updated March 30, 2016. Cited on May 16, 2017.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
Emboli Paru
 Definisi
• Peristiwa infark jaringan paru
akibat tersumbatnya arteri
pulmonalis oleh peristiwa emboli
• Emboli paru biasanya muncul dari
trombus yang berasal dari sistem
vena dalam dari ekstremitas
bawah, jarang juga berasal dari
ginjal, pembuluh darah ekstremitas
atas, atau ventrikel kanan

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Emboli Paru. 2015

Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and physiology. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007.
 Epidemiologi
• Insiden PE diperkirakan sekitar 60 sampai 70 per 100.000
• Asimtomatik PE dapat berkembang hingga 40% sampai 50% pada pasien dengan DVT
• Angka mortalitas PE akut yang tidak diterapi mencapai 30%, sedangkan pada PE yang
didiagnosis dan diobati adalah 8%.

Belohlavek J, Dytrych V and Linhart A. Pulmonary Embolism. Exp Clin Cardiol. 2013 Spring; 18(2): 129–138.
 Etiologi dan Faktor risiko

Liang F, Creager MA. The peripheral vasculature. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and
faculty. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
 Patogenesis
Trombus arteri
• Kerusakan dinding pembuluh arteri (lapisan intima)

Trombus Vena
• Aliran darah vena yang lambat, pembekuan darah  kerusakan
endotel
• Bisa berasal dari pecahan trombus vena  makin lama
bertambah besar oleh tumpukan trombus yang kecil-kecil
• Stasis  mempercepat terbentuknya trombus yang lebih besar
• Kerusakan dinding pembuluh vena

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Patogenesis (2)
• Aktivasi faktor-faktor koagulan
– Kolagen, endotoksin, prokoagulan jaringan
malignan
– Tromboplastin dilepaskan ke dalam peredaran
darah dan pembekuan darah intravaskular
(trombus) mudah terjadi  persalinan, operasi
dan trauma

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Patogenesis (3)
• Komplikasi DVT
– Trombus lepas  aliran darah vena ke jantung
kanan  tersangkut sirkulasi pulmonal beberapa
cabang arteri pulmonalis  obstruksi total atau
sebagian

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Patogenesis (4)
Gangguan Hemodinamik Gangguan Respirasi
• Vasokonstriksi • Brokokonstriksi
• Refleks neurohumoral dan • Refleks brokokonstriksi  bagian
aktif permukaan paru berkurang,
vasokonstriksi pada cabang
pengeluaran histamin dan 5
yang terkena hidroksi isoptamin
• Peningkatan RSV dan pada • Wasted ventilation (dead space),
kasus berat  hipertensi ventilasi paru tidak efektif
pulmonal  gagal jantung • Hilang atau menurunnya
kanan surfaktan paru pada alveoli 
stabilitas enurun  atelektasis
• Hipoksemia arterial

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
Klasifikasi

ESC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. doi:10.1093/eurheartj/ehu283
 Diagnosis
Anamnesis

ESC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. doi:10.1093/eurheartj/ehu283
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
• Dyspnea with moderate exertion, takikardia, distensi vena
leher, paradoxical bradikardia
• Dada terasa tidak nyaman

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Diagnosis - Pemeriksaan Penunjang
• DPL : Leukositosis dan LED sedikit tinggi
• Kimia darah :emboli paru masif  SGOT, LDH dan CPK meningkat. FDP
meningkat
• D-dimer ELISA meningkat >500 ng/mL
• AGD : PaO2 rendah (hipoksemia), PaCO2 dibawah 40 mmHg 
kompensasi hiperventilasi sekunder
• EKG : sinus takikardia, new-onset atrial fibrillation or flutter; and an S wave
in lead I, a Q wave in lead III, and an inverted T wave in lead III, QRS axis >
90, T-wave inversion V1-V4, RV strain

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Diagnosis – Pemeriksaan Penunjang (2)

• Chest Rontgen: Westermark’s sign, Hampton’s sign hump,

Palla’s sign.
• Venous ultrasonography
• Chest CT angiography
• Lung scanning

• MR (Contrast-Enhanced)
• Echocardiography
Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Algoritma Diagnosis

ESC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. doi:10.1093/eurheartj/ehu283
 Algoritma Diagnosis

ESC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. doi:10.1093/eurheartj/ehu283
 Diagnosis Banding

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of
internal medicine, 16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Tatalaksana
• Hemodinamik
– Oksigen 2-4 L/menit
– IV line
– Intubasi jika diperlukan
• Antikoagulan
• Trombolitik
– Trombolitik diindikasikan pada
emboli paru masif dan submasif –
– Streptokinase 1,5 juta U diberikan
dalam 1jam atau - rt-PA100mg IV
dalam 2 jam atau
– Urokinase 4400/kgBB/jam dalam 12
jam

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 16th
ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Emboli Paru. 2015
 Tatalaksana
• Inferior Vena Cava Filters
• Embolektomi – Ada perdarahan yang memerlukan
– Dilakukan bila ada kontra indikasi transfusi
heparinisasi/trombolitik pada emboli – Emboli paru berulang meskipun telah
paru masif dan submasif menggunakan anti-koagulan jangka
panjang

Cronenwett, J. L. Johnston, W. Rutherford’s Vascular Surgery. 8th edition. USA: Elsevier Saunders. 2014.
Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 16th ed. New York (NY): The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Emboli Paru. 2015
 Tatalaksana

Cronenwett, J. L. Johnston, W. Rutherford’s Vascular Surgery. 8th edition. USA: Elsevier Saunders. 2014.
 Tatalaksana

Cronenwett, J. L. Johnston, W. Rutherford’s Vascular Surgery. 8th edition. USA: Elsevier Saunders. 2014.
 Pencegahan

Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine,
16th ed. New York (NY): The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
 Referensi
• Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Emboli Paru. 2015
• Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and physiology. 5th ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company; 2007.
• Belohlavek J, Dytrych V and Linhart A. Pulmonary Embolism. Exp Clin Cardiol. 2013
Spring; 18(2): 129–138.
• Goldhaber SG. Tromboembolism Pulmonary In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et
al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 16th ed. New York (NY): The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004-2005. chp244, p1561-1564
• ESC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. doi:10.1093/eurheartj/ehu283
• Cronenwett, J. L. Johnston, W. Rutherford’s Vascular Surgery. 8th edition. USA:
Elsevier Saunders. 2014.
• Liang F, Creager MA. The peripheral vasculature. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology
of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. 6th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.