Anda di halaman 1dari 47

Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

SUNARTO

KOORDINATOR MUTU & AKREDITASI YANKES RUJUKAN


DIREKTORAT MUTU & AKREDITASI YANKES
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POKOK BAHASAN
01 KONSEP MUTU & AKREDITASI

02 KOMITE MUTU RS

03 INDIKATOR MUTU
3

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Peningkatan Mutu Eksternal


Peningkatan Mutu Internal 01
Dilakukan oleh Pihak Eksternal Faskes
melalui Sertifikasi ataupun Akreditasi
Internal Continous Quality Improvement
dilakukan oleh Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator mutu,
melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

02
MUTU PELAYANAN

DIMENSI MUTU INDIKATOR MUTU

• IM UNIT KERJA
7 DIMENSI MUTU • IM FASILITAS
• IM NASIONAL
“Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
Penanggung Jawab Mutu RS
01 PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN DAN STRUKTURAL

02 KOMITE MUTU

KEPALA UNIT
03
04 SELURUH KOMITE/TIM/PANITIA

05 SELURUH STAF
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DI RS

Meningkatkan
RS wajib
mutu & Pembentukan
menyelenggarakan
mempertahankan Komite Mutu
tata kelola mutu
standar pelayanan

• Kebutuhan
• Ketersediaan Sumber Daya
• Beban Kerja RS
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

organisasi non struktural yang membantu kepala / direktur RS dalam


mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan RS
(Pasal 1 PMK No. 80 tahun 2020)
Dibentuk dan diberhentikan oleh Kepala / Direktur RS
(ditetapkan dengan SK)
Masa kerja 3 tahun dan dapat diangkat kembali
Struktur Minimal :

Ketua tidak boleh


Ketua merangkap pejabat
struktural RS

ORGANISASI
Sekretaris Anggota

Unsur keanggotaan:

Tenaga Tenaga Tenaga non


Tenaga medis
keperawatan kesehatan lain kesehatan
Rincian fungsi Komite Mutu  Pasal 10

Pelaksanaan dan eval


peningkatan mutu

TUPOKSI Lingkup
Tugas
Pelaksanaan dan eval
keselamatan pasien
Pembentukan
Sub Komite

Pelaksanaan dan eval


manajemen risiko RS

Fungsi tambahan :
persiapan dan penyelenggaraan akreditasi RS
Pemilik /
Dewas RS

lapor kegiatan
penyelenggaraan rekomendasi
mutu

PELAPORAN Kepala /
Direktur RS
KEGIATAN
lapor tugas dan
fungsi serta
rekomendasi
minimal tiap 3 bulan

Komite Mutu
Penetapan kebijakan, prosedur, dan sumber daya oleh :
Kepala / Direktur RS

Komite Mutu dalam pelaksanaan tupoksi dapat


PENYELENGGARAAN berkoordinasi dengan komite lainnya di RS

Berkoordinasi melalui tata hubungan kerja:

Penerapan Penerapan Penerapan


peningkatan keselamatan manajemen
mutu pasien risiko
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU UNIT – INDIKATOR NASIONAL MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
UNIT • MISI RS
KERJA • KEBUTUHAN PASIEN
• PERBAIKAN PELAYANAN

UNIT
KERA RS UNIT
KERJA

• RESIKO TINGGI
• VOLUME BESAR
• MENIMBULKAN MASALAH
UNIT
KERJA
INDIKATOR MUTU NASIONAL
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
Memberikan umpan
banding
balik kepada fasyankes
PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa menyebutkan satuan
pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis situasi.

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Data Retrospektif, concurrent (Survei harian)

Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif. Menyesuaikan
kaidah statistik
Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data

Periode analisis Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data

Penyajian Data Cara menampilkan data


Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya pencapaian target yang
ditetapkan
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan


1 • Kepatuhan waktu visite DPJP
7

• Kepatuhan penggunaan APD • Pelaporan hasil kritis laboratorium


2 8

• Kepatuhan penggunaan formularium nasional


• Kepatuhan identifikasi pasien 9
3
• Kepatuhan terhadap clinical pathway
10
• Waktu tanggap Seksio sesarea emergensi
4
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif


6 • Kepuasan pasien
13
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan


Numerator
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
Denumerator dilakukan dalam periode pengamatan

Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh tenaga medis dan tenaga
kesehatan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan


x 100 %
Formula Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode pengamatan
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Minimal 200 peluang per unit


Consecutive sampling
hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
 Pelaporan dilakukan setiap
pelaporan
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik
 Analisis dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET
≥85%
Data
2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh terhadap indikasi dan standar APD


Numerator dalam periode pengamatan

Jumlah total petugas yang terindikasi menggunakan


Denumerator APD dalam periode pengamatan

Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan


Inklusi APD

Eksklusi Tidak ada

Formula
2. Kepatuhan Penggunaan APD

 total sampel jika jumlah populasi < 30


 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Consecutive Sampling
hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir  Pelaporan dilakukan setiap
pengumpulan data/aplikasi bulan/triwulan/tahunan
pelaporan  Analisis dilakukan setiap
Besar sampel
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%


Data
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah tenaga medis dan tenaga kesehatan yang melakukan


Numerator
identifikasi pasien secara benar dalam periode pengamatan

Jumlah tenaga medis dan tenaga kesehatan yang diamati


Denumerator
dalam peride pengamatan

Semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang


Inklusi memberikan pelayanan kesehatan

Eksklusi Tidak ada

Formula
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 total sampel jika jumlah populasi < 30


 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Hasil observasi /pengamatan  Multistage Sampling
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
Sumber data Pelaporan triwulan/tahunan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%


Data
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi


Numerator
sesuai dengan waktu tanggap (≤ 30 menit)

Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio sesarea


Denumerator emergensi
SC emergensi kategori I (misal fetal distress menetap,
Inklusi prolaps tali pusat, gagal vakum/forseps, ruptur uteri,
perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif

Eksklusi Tidak ada

Formula
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30
menit
 total sampel jika jumlah populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Simple Random Sampling
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan 80%
Data TARGET

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi


5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawat jalan yang diamati


Denumerator

Pasien yang berobat rawat jalan


Inklusi
Pasien medical check up , pasien tidak datang saat
dipanggil, pasien poli gigi, pasien yang ada tindakan
Eksklusi pasien sebelumnya

Formula
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Simple Random Sampling atau Systematic
Random Sampling

Data sekunder
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel
• Rekam medik Pasien rawat jalan Teknik bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan sampling  Analisis dilakukan setiap
Sumber data
triwulan/tahunan

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1


Numerator
jam

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

pasien operasi elektif


Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis, waktu operasi


Eksklusi sebelumnya memanjang

Formula
6.Penundaan Operasi Elektif
 total sampel jika jumlah populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Simple Random Sampling
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan < 5%
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan
operasi.
7. Ketepatan Waktu Visit Dokter Spesialis

Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang dilakukan sebelum/paling


lambat jam 14:00.

Jumlah visite Dokter Spesialis yang diamati


Denumerator

Inklusi Visite dokter spesialis pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut


Eksklusi atau pasien konsul

Formula
7.Ketepatan Visit Dokter Spesialis
 total sampel jika jumlah populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Stratified Random Sampling (berdasarkan
Data sekunder dari laporan KSM)  Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diamati

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi


kategori kritis

Tidak ada
Eksklusi

Formula
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

 total sampel jika jumlah populasi < 30


 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Simple Random Sampling/ Systematic Random
Data sekunder dari laporan Sampling
 Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan


Numerator
formularium nasional/formularium RS

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diamati

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

 Obat di luar fornas karena kebutuhan pasien dengan


persetujuan komite Medik dan Direktur
Eksklusi  Stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong

Formula
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30


 Simple Random Sampling/Systematic
Random Sampling
Data sekunder dari lembar  Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diamati

Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang


Inklusi lingkup CP yang diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan

Formula
10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

 total sampel jika jumlah populasi < 30


 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Stratified Random Sampling (berdasarkan
masing-masing CP
Data sekunder dari rekam medis
 Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan setiap
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Komponen yang dievaluasi adalah kepatuhan terapi, diagnostik dan LOS terhadap 5 CP prioritas nasional
(hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid, TB, HIV, keganasan)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan


Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diamati

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun


edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
Eksklusi akut)
 Pasien yang menolak intervensi

Formula
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30


 Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Data sekunder dari rekam medik  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang
dan monitoring intervensi
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai


Numerator
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula
12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

 total sampel jika jumlah populasi < 30


 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
 Simple Random Sampling
Data sekunder dari Laporan  Pelaporan dilakukan setiap
komplain Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara


retrospektif
Pengumpulan > 80%
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.


13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat


Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Eksklusi Tidak ada

Sesuai dengan metodologi survei kepuasan


masyarakat berdasarkan PermenPAN RB
Formula
13. Kepuasan Pasien

 Tabel Sampel Krejcie and Morgan


 Stratified Random Sampling (berdasarkan unit
pelayanan)
Data primer dengan lembar  Pelaporan dilakukan setiap 6
kuesioner survei kepuasan pasien Besar sampel bulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap 6
sampling
bulan/tahunan
Sumber
data

Survei

Pengumpulan Skor ≥ 76.61


Data TARGET
APLIKASI MUTU FASYANKES

APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD DOKUMEN
KOMITMEN MUTU

UPLOAD INSTRUMEN KESIAPAN RS


mutufasyankes.kemkes.go.id PADA MASA PANDEMI COVID-19
Thank You

Anda mungkin juga menyukai