Diskusi Kasus Divisi Infeksi

Oleh :
Supiana Sastra Hadi
Marsha Dhia Bariza

Residen Pembimbing :
dr. Dian Jabal Rachman
KASUS
 Identitas Pasien

Nama : MI
Tanggal Lahir : 15-11-2020 (0 tahun, 11 bulan, 1 hari)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
 Subjektif

Keluhan Utama : Sesak napas

Anak laki-laki 11 bulan dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas dialami sejak
umur 5 bulan, dan diperhatikan memberat sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan posisi. Batuk ada, berlendir, tidak
disertai darah. Tidak demam, ada riwayat demam sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit,
demam tidak terus menerus, menurun dengan obat penurun demam. Tidak kejang. Tidak
muntah. BAK kuning, volume cukup dan BAB kuning, biasa.
 Subjektif

Riwayat Pasien :
● Riwayat demam lebih dari 2 minggu ada
● Riwayat batuk lebih dari 3 minggu ada
● Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis dewasa ada yaitu Kakek
● Riwayat penurunan berat badan sebanyak 1 kg sejak 2 bulan yang lalu
● Riwayat dirawat di RS Andi Makkasau selama 10 hari dengan diagnosis Bronchopneumonia dan
Penyakit Jantung Bawaan Asianotik. Mendapat Ampicillin selama 4 hari, ceftazidime selama 3
hari, gentamicin selama 7 hari, meropenem 3 hari, nebulisasi NaCl 0.9%, paracetamol, nistatin,
asam folat dan ambroxol.
● Riwayat biru bila oksigen dilepaskan
 Subjektif

Riwayat Kehamilan :
Ibu hamil usia 25 tahun, anak pertama dan rutin kontrol di puskesmas, mendapat vitamin dan obat
penambah darah. Riwayat sakit selama hamil disangkal. Riwayat minum obat-obatan dan jamu
selama hamil disangkal. Riwayat keputihan dan infeksi saluran kemih pada saat hamil tidak ada.
Riwayat Persalinan :
Bayi lahir secara sectio cesaria, cukup bulan, tidak segera menangis, APGAR score tidak diketahui.
Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir 48 cm.
Riwayat Menyusui :
Bayi minum ASI hingga usia 2 bulan dan dilanjutkan dengan susu formula hingga saat ini
 Status Imunisasi
STATUS IMUNISASI BELUM 1 2 3 4 5 TIDAK
PERNAH TAHU
BCG ✓
HEPATITIS ✓ ✓
POLIO ✓
DPT ✓ ✓
CAMPAK ✓
HIB ✓
IPD/PNEUMOKOKUS ✓

VARICELLA ✓
TIFOID ✓
LAIN-LAIN ✓
 Antropometri

ANTROPOMETRI
BB : 4.9 kg
TB : 66 cm
Lingkar Kepala : 42 cm (mikrosefal). Normal : 44-49 cm
Lingkar Dada : 42 cm
Lingkar Perut : 38 cm
Antropometri

Usia : 11 Bulan 1 Hari

Lingkar Kepala : 42 cm (normal 44-49cm)
mikrocephal
Antropometri

BB/U : terletak dibawah garis -3SD =

BERAT BADAN SANGAT KURANG
Antropometri

TB/U : terletak dibawah garis -3SD =

PERAWAKAN SANGAT PENDEK
Antropometri

BB/TB : terletak dibawah garis -3SD = GIZI

BURUK
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum : Sakit berat/ Gizi buruk / GCS 15
Tekanan Darah : - mmHg
Nadi : 142 x / menit
Pernapasan : 50 x / menit
Suhu : 37,8 oC
SpO2 : 98 % via nasal kanul
Skala nyeri : 1 FLACC
Pucat : Tidak ada
Ikterus : Tidak ikterus
Kulit : Scar BCG tidak ada
Edema : Tidak edema
Kepala : Mikrocephal, craniosinostosis
Muka : Wajah dismorfik tidak ada, old man face ada
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Ubun-ubun Besar : Sudah menutup
 Pemeriksaan Fisis

Telinga : Otorhea tidak ada

Mata : Konjungtivitis tidak ada
Hidung : Rhinorea tidak ada
Bibir : Sianosis tidak ada, bibir kering tidak ada
Lidah : Lidah Kotor tidak ada
Mulut : Stomatitis tidak ada
Gigi : Belum ada
Tenggorok : Tidak hiperemis
Tonsil : T1 - T1, Tidak hiperemis
Leher : Kaku kuduk tidak ada
 Pemeriksaan Fisis

Thoraks : Ada iga gambang, ada retraksi subcostal

Payudara : Tidak ada kelainan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung intercosta III kiri, batas kanan
linea parasternalis kanan, batas kiri linea midklavikularis kiri
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni reguler, bising
jantung tidak ada
 Pemeriksaan Fisis

Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sela iga sama dengan kiri dan kanan
Perkusi : Batas paru hepar intercostal VI kanan
Batas paru belakang kanan Vertebra Th IX
Batas paru belakang kiri Vertebra Th X
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada di kedua
lapangan paru, wheezing tidak ada
 Pemeriksaan Fisis

Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Lien : Tidak teraba
Hepar: Teraba 1 cm di bawah arcus costa
Massa : Tidak ada massa
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen

Kelenjar Limfa : Tidak ada pembesaran

Alat Kelamin : Dalam batas normal
Anggota gerak : Ada baggy pants, ada wasting muscle
Kol Vertebralis : Tidak ada gibbus dan skoliosis
 Pemeriksaan Fisis
Status Neurologis:
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)

Nn. Cranialis :
• N.I : Penciuman sulit dinilai
• N.II : Pupil bulat isokor, diameter Ø 2,5mm / 2,5 mm, Refleks cahaya (+)
• N.III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah kesan normal
• N.V : Refleks kornea (+)
• N.VII : Parese facialis tidak ada
• N.XII : Pendengaran dan keseimbangan sulit dinilai
• N.IX, X, XI : Refleks menelan ada, kesan normal
• N. XII : Deviasi lidah tidak ada

Motorik : Tonus otot menurun, kekuatan otot sulit dinilai

Sensorik : Sulit dinilai
Otonom : Sulit dinilai
Refleks fisiologis : Menurun
Refleks patologis : Babinski, chaddock negatif
 Laboratorium 16/09/21 1/10/21 11/10/21 14/10/21 Nilai Rujukan
WBC
WBC 6.46
6.46 7.39
7.39 8.9
8.9 10.2
10.2 6.00-18.0 x /
RBC 3.27 3.65 3.15 2.94 3.40-5.20 x /
HGB
RBC 8.4
3.27 9.2
3.65 8.8
3.15 8.0
2.94 10.4-16.0 g/dL
HCT 26.5 28.4 27.0 25.2 35.0-51.0 %
HGB
MCV 8.4
81.0 9.2
77.8 8.8
86.0 8.0
86.0 10.4-16.0
78.0-107.0g/dL
fL
MCH
HCT 25.7
26.5 25.2
28.4 27.9
27.0 27.3
25.2 23.0-35.0 %
35.0-51.0 pg
MCHC
MCV 31.7
81.0 32.4
77.8 32.6
86.0 31.9
86.0 32.0-36.0
78.0-107.0g/dL
fL
Pemeriksaan Penunjang
PLT 383 328 154 175 150-400
MCH 25.7 25.2 27.9 27.3 23.0-35.0x pg
/
Neutrofil 72.2 61.2 67.8 68.9 52.0-75.0 %
MCHC 31.7 32.4 32.6 31.9 32.0-36.0 g/dL
Limfosit 18.1 25.6 23.0 20.7 20.0-40.0 %
PLT 383 328 154 175
Monosit 9.0 12.7 8.00 8.7 2.00-8.00 %
Eosinofil 0.2 0.4 0.8 1.3 1.00-3.00 %
Neutrofil 72.2 61.2 67.8 68.9 52.0-75.0 %
Basofil 0.5 0.1 0.4 0.4 0.00-0.10 %
Limfosit 18.1 25.6 23.0 20.7 20.0-40.0 %
RET 2.52
Monosit 9.0 12.7 8.00 8.7 2.00-8.00 %
Eosinofil 0.2 0.4 0.8 1.3 1.00-3.00 %
Basofil 0.5 0.1 0.4 0.4 0.00-0.10 %
RET 2.52
Laboratorium 16/09/21 26/09/21 11/10/21 Nilai
Rujukan
GDS 146 82 66 140 mg/dl
Ureum 45 16 47 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.29 0.19 0.37 L(<1.3)
P(<1.1)
mg/dl
SGOT 16 24 27 <38 U/L
SGPT 21 19 22 <41 U/L
Albumin 2.8 2.9 3.5 3.5-5.0 gr/dl Pemeriksaan
Natrium 130 131 150 136-145 Penunjang
mmol
Kalium 2.0 3.7 2.9 3.5-5.1
mmol
Klorida 92 103 115 97-111
mmol
 Hematologi 17/09/2021
Eritrosit Normositik
normokrom,
anisositosis, ovalosit
(+), benda inklusi (-),
normoblast (-) Urinalisis 17/09/2021
Warna Kuning muda
Leukosit Jumlah cukup,
PMN>Limfosit, pH 6.0
granulasi toksik (+), Protein Neg
vakuolisasi (+), sel
muda (-) Glukosa 1+
Blood 1+
Trombosit Jumlah menurun,
morfologi normal
Kesan : Anemia normositik normokrom
suspek kausa infeksi

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang

Mikrobiologi 20/09/21
(BTA) 23/09/21 Nilai
Jenis Bilasan Rujukan
Spesimen Lambung Fe (Besi) 50 L(59-148),
Pewarnaan Negatif P(37-148)
BTA 1
Pewarnaan Positif (3+)
BTA 2
Pewarnaan Positif (1+) 11/10/21 Nilai
BTA 3 Rujukan
CRP 0.6 <5
Kuantitatif
Prokalsitonin 0.83 < 0.05
20/09/21 Nilai
Rujukan
Ferritine 467.06 13.00-
400.00
 Pemeriksaan Penunjang
AGD 21/09/21 06/10/21 Nilai Rujukan
PH 7.583 7.533 7.35-7.45

SO2 98.8 99.0 95-98 %

PO2 110.4 171.0 80.0-100.0
mmHg
ctO2 15.1 14.0 15.8-22.3
ml/dl
PCO2 37.0 39.1 35.0-45.0
mmHg
ctCO2 36.4 34.3 23-27 mmol/l

HCO3 35.2 33.2 22-26 mmol/l

BE 13.2 10.3 - 2 s/d + 2
mmol/l
 Pemeriksaan Penunjang
Antibiotik A B
(13/10/21)
MIC Interpretasi MIC Interpretasi

Cefoxitin screen Pos (+) - -

Cefazolin - R - -

Cefepime - R - -

Cefixime - R - -

Meropenem - R - -

Benzylpenicillin >=0.5 R - -

Oxacillin >=4 R - -
S = Sensitif
Gentamicin >=16 R - - R = Resisten
 Pemeriksaan Penunjang
Antibiotik A B
(13/10/21)
MIC Interpretasi MIC Interpretasi

Ciprofloxacin >=8 R - -
Levofloxacin >=8 R - -
Moxifloxacin >=8 R - -
Erytromicin >=8 R - -
Azithromicyn - R - -
Clindamycin 4 R - -
Dalfopristin <=0.25 S - -
Vancomycin >=32 R - -
Rifampicin >=32 R - -
Trimetoprim/Sul 20 S - -
famethoxazole
Tigecycline 0.5 S - -
S = Sensitif
R = Resisten
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax AP (20/9/2021)

• Posisi asimetris, kondisi foto baik, inspirasi cukup
• Tampak konsolidasi inhomogen pada kedua lapangan
paru terutama kanan
• Tampak konsolidasi homogen pada hemithorax kanan
yang memberikan gambaran air fluid level setinggi ICS
V posterior yang menutupi sinus, diafragma dan batas
kanan jantung
• Cor : bentuk , letak, dan ukuran kesan normal
• Sinus dan diafragma kiri baik
• Tulang tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
• Pneumonia bilateral terutama kanan
• Efusi pleura dextra
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax AP (12/10/2021)

• Posisi asimetris, kondisi foto baik, inspirasi cukup
• Tampak konsolidasi inhomogen pada kedua lapangan
paru terutama kanan
• Tampak konsolidasi homogen pada hemithorax kanan
yang memberikan gambaran air fluid level setinggi ICS
VII posterior yang menutupi sinus, diafragma dan
batas kanan jantung
• Cor : bentuk , letak, dan ukuran kesan normal
• Sinus dan diafragma kiri baik
• Tulang tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
• Pneumonia bilateral terutama kanan
• Efusi pleura dextra
 TB Scoring
Kontak TB 2
Uji Tuberkulin 0
Gizi 2
Demam 1
Batuk kronik 1
Pembesaran kelenjar limfe 0
Pembengkakan tulang / sendi 0
Foto Thoraks 1
Total skor 7
 Diagnosis Kerja

● Tuberkulosis Paru on Treatment

● Sepsis
● Community Acquired Pneumonia
● Efusi pleura dextra
● Anemia penyakit kronik
● Penyakit jantung bawaan asianotik et causa patent foramen
ovale
● Nutritional marasmus
● Hiponatremia
● Hipoalbuminemia
● Intake tidak terjamin
 Tatalaksana
● Jamin oksigenasi : Oksigen via nasal kanul 2 liter/menit
● Jamin hidrasi : Kebutuhan cairan 490 cc – 20% distress napas
Enteral : 10 x 30 cc = 300 cc
Parenteral : Infus KAEN 3B 6 cc/jam/IV
● Atasi infeksi :
- Vancomycin 75mg/8jam/IV
- OAT fase intensif bulan I hari 20
- Isoniazid 50mg/24jam/NGT
- Rifampicin 75mg/24jam/NGT
- Pirazinamid 175mg/24jam/NGT
- Etambutol 100mg/24jam/NGT
● Albuforce 1.2 ml/24jam/oral
● Nebulisasi ventolin + NaCl 0.9% / 8jam / inhalasi
● Jamin Intake
Kebutuhan energi BBA x RDA : 4.9 x 160 : 784 kkal / hari
Enteral : susu 8 x 60 ml
Parenteral : Nutrisi parenteral
● Asam folat 1 mg / 24jam / oral
● Vitamin C 50 mg /24 jam/ oral
● Vitamin B kompleks 1 tab / 24 jam / oral
● Koreksi Kalium : Infus KAEN 3B 500 cc
DISKUSI
 Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

TB pada anak terjadi pada anak usia 0 – 14 tahun. Di negara berkembang

jumlah anak berusia < 15 tahun adalah 40-50% dari jumlah seluruh
populasi

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. 2016

 Epidemiologi

Setiap tahun diperkirakan 9 juta

kasus TB baru dan 2 juta di antaranya
meninggal. Dari 9 juta kasus baru TB
di seluruh dunia, 1 juta adalah anak
usia < 15 tahun

Di Indonesia sendiri, diperkirakan

sebanyak 845.000 orang
menderita TB. 142.000
diantaranya adalah anak-anak

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. 2016

 Patomekanisme

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. 2016

Manifestasi Klinis
 Diagnosis

ANAMNESIS
• Karakteristik gejala umum dan spesifik dari pasien
• Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi TB Dewasa
• Riwayat Imunisasi BCG
• Riwayat keluarga (Jumlah saudara dan keterangan tiap saudara
sehat/sakit)
 Diagnosis

Kelainan pada pemeriksaan fisis dapat dijumpai jika TB

PEMERIKSAAN FISIS mengenai organ tertentu.
• Antropometri: gizi kurang • TB vertebra: gibbus, kifosis, paraparesis, atau
dengan grafik berat badan paraplegia
dan tinggi badan pada • TB koksae atau TB genu: jalan pincang, nyeri pada
posisi di daerah bawah pangkal paha atau lutut
atau di bawah P5 • Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multipel,
• Suhu subfebris dapat tidak nyeri tekan, dan konfluens (saling menyatu).
ditemukan pada sebagian • Meningitis TB: kaku kuduk dan tanda rangsang
pasien meningeal lain
• Skrofuloderma: Ulkus kulit dengan skinbridge
biasanya terjadi di daerah leher, aksila, atau inguinal.
• Konjungtivitis fliktenularis yaitu bintik putih di limbus
kornea yang sangat nyeri
 Pendekatan Diagnosis
Pemeriksaan Cara Hasil yang mendukung infeksi TB

Reaksi diukur 48-72 jam setelah penyuntikan.

Penyuntikan 0,1 ml tuberkulin Indurasi ≥ 10 mm dinyatakan positif. Pada
Uji Tuberkulin PPD secara intrakutan di keadaan immunocompromised, hasil positif jika
bagian volar lengan bawah ≥ 5 mm

• Pemeriksaan mikroskopis • Ditemukan bakteri BTA dalam sputum

Pemeriksaan BTA • Hasil biakan positif
Bakteriologis • Kultur / biakan kuman • Deteksi kuman TB dan menentukan ada
• TCM (Tes Cepat Molekular) tidaknya resistensi terhadap Rifampicin

Sugestif TB : Pembesaran kelenjar hilus atau

Foto toraks antero-posterior paratrakeal, konsolidasi segmen/lobus paru,
Foto thorax (AP) dan lateral kanan. milier, kavitas, efusi pleura, atelektasis atau
kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma
 TB Skoring

Hasil Skor ≥ 6 : Diagnosis TB Anak

dapat ditegakkan dan tatalaksana TB
dapat dimulai dengan pemberian
Obat Anti Tuberkulosis

Nuriyanto AR. Manifestasi Klinis, Penunjang Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Paru pada Anak. Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika. Vol 1 No. 2. Juni 2018
 Alur Diagnosis

Nuriyanto AR. Manifestasi Klinis, Penunjang Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Paru pada Anak. Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika. Vol 1 No. 2. Juni 2018
 Tatalaksana

Non medikamentosa
• Nutrisi : memberi konseling kepada keluarga dan pasien untuk
makan makanan yang bergizi
• Edukasi : efek samping pengobatan, etika batuk, PMO, gaya hidup
bersih dan sehat
 Tatalaksana

Terapi TB terdiri dari dua fase, yaitu:

• Fase intensif: 3-4 OAT selama 2
bulan awal:
• Fase lanjutan dengan paduan 2
OAT (INH-rifampisin) hingga 6-
12 bulan.

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. 2016

 Tatalaksana

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. 2016

Terima Kasih