PENDAHULUAN

Dalam mempelajari Terminologi Asuransi, terlebih dahulu perlu

mengetahui arti asuransi, Beberapa pengertian asuransi
didasarkan pada definisi yang ada. Sesuai Insurance Dictionary,
Undang-undang RI No. 2 th. 1992, pengertian umum yang lebih
sederhana.
Sejak beberapa tahun terakhir ini di Indonesia bidang usaha
perasuransian semakin marak. Masyarakat sekarang sudah mulai
akrab dengan asuransi. Kata-kata asuransi jiwa, asuransi
pendidikan, asuransi beasiswa, dan banyak lagi yang lain sudah
tidak asing lagi, apalagi dengan keluarnya UU No. 40 tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU
No. 24 tahun 2011 tentang BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial) sebagai badan penyelenggara jaminan sosial yang
menyelenggarakan program jaminan sosial dengan mekanisme
asuransi dalam hal ini asuransi sosial.
Meskipun demikian, literatur di bidang perasuransian
masih minim, untuk mendapatkan buku-buku mengenai
asuransi tidak mudah. Kami coba menyusun modul
Terminologi Asuransi sebagai pegangan mahasiswa
dalam mempelajari Manajemen Asuransi, khususnya
Manajemen Asuransi Kesehatan lebih lanjut.
Kami sadari modul ini masih sangat sederhana, untuk
itu saran dan kritik yang membangun sangat kami
harapkan :
Buku pegangan (Reference) :
◦ Insurance Dictionary karangan John R. Ingrisano, CLW &
Corinne M. Ingrisano
◦ Kamus Asuransi disusun oleh Drs. A. Hasymi Ali, Drs.
Agustinus Subekti, Drs. Wardana
◦ Undang-undang RI No. 2 Th. 1992 tentang Perasuransian
TERMINOLOGI ASURANSI
Beberapa pengertian mengenai asuransi berdasarkan :
1. Insurance Dictionary
Insurance : Protection, through specified money compensation
or reimbursement for loss, provided by written contract against
the happening of specified change or unexpected events. The
transfer of risk that results when one party, for a consideration,
agrees to reimburse another for loss caused by designated
contingencies. The party is called the insurance company; the
second, the insured, the contract, the insurance policy; the
consideration, the premium; the property in question, the risk;
and the contingency in question, the hazard or peril. The term
assurance, common in England – is ordinarily considered
identical to, and synonymous with, insurance.
2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2 Tahun
1992 Tentang Perasuransian
Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 :
Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua
pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada pihak tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian
kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung
jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan
diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang
tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
 Bab I pasal 1 ayat 2 :
Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga,
kesehatan manusia, tanggung jawab hukum, serta semua
kepentingan lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau
berkurang nilainya.

3. Pengertian Umum (lebih sederhana)

Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya
suatu lembaga yang menangani risiko melalui
perangkuman dan pembagian resiko.
Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank
karena ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk
membayar klaim dana yang dipungut untuk investasi.
4. Insurance, menurut Kamus Asuransi
Perlindungan, melalui kompensasi sejumlah uang atau
pembayaran ganti rugi, yang disediakan berdasarkan kontrak
tertulis antara dua pihak bila terjadi hal-hal yang tidak
diharapkan sesuai dengan perjanjian. Asuransi dengan demikian
berarti pemindahan resiko yang telah menyebabkan salah satu
pihak, atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu,
bersepakat untuk mengganti kerugian yang dialami pihak yang
lain bila sesuatu yang tidak direncanakan dan tidak diharapkan
terjadi. Pihak pertama disebut perusahaan asuransi; pihak kedua
disebut yang diasuransikan; kontrak yang disetujui kedua belah
pihak disebut polis asuransi; pertimbangan pertanggungan atau
kesediaan menanggung risiko didasarkan atas pembayaran
premi; harta milik atau kekayaan yang dijaminkan adalah risiko
pertanggungan; dan kecelakaan atau kejadian yang tidak
diharapkan adalah bahaya, risiko kejadian (hazard). Istilah
assurance, dalam pengertian umum di Inggris, biasanya identik
dengan, atau sinonim dengan, asuransi (insurance)
Lanjutan….
5. Rasional Asuransi : dalam kamus atau perbendaharaan
kata bangsa Indonesia, kata asuransi tidak dikenal. Kata
asuransi berasal dari kata asing, yaitu bahasa Inggris, yang
diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Asal kata
insurance dalam bahasa Inggris berasal dari kata to in-sure
yang berarti memastikan misal jika seseorang menderita sakit
ia akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya. Karena
pihak asuradur akan menanggung biaya yang dibutuhkan
untuk pengobatan penyakitnya. Asuransi merupakan jawaban
dari sifat yang tidak pasti dari kejadian sakit dan kebutuhan
pelayanan kesehatan. Untuk menjadikan kepastian bahwa
kebutuhan akan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara
memadai, maka seseorang atau kelompok kecil melakukan
transfer risiko kepada pihak lain yang disebut asuradur,
insurer, bapel : badan pelaksana asuransi. Transfer itu
dilakukan dengan membayar premi, iuran, atau kontribusi.
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI YANG
MENDASARI KONSEP ASURANSI :
Hukum jumlah besar (the law of large number) :
makin besar jumlah peserta makin banyak yang ikut menanggung resiko,
sehingga bagi perorangan makin kecil resiko yang ditanggung
• Ketidakpastian
 Ketidakpastian ekonomi (economic insecurity)
 Ketidakpastian jiwa dan harta benda
 Ketidakpastian kesehatan
 Ketidakpastian menjadi tua
 Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian secara objektif
bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun individu yang terekspos tidak
menyadari, misal terhentinya penghasilan karena kecelakaan, kematian,
menjadi sakit.
Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi atau tidak
rugi, ini dapat diasuransikan (insurable), misal kematian
 Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa
 Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian
 Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat ditanggulangi dengan
asuransi kerugian
 Risiko Spekulatif : yang menyangkut
kemungkinan rugi atau untung,misalnya
perjudian, ini tidak dapat diasuransikan.

Cara – cara menangani risiko :

 Dihindari
 Ditanggung sendiri
 Dibagi
 Dikurangi
 Dialihkan
Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun, karena
setiap kegiatan / usaha selalu mengandung risiko, hal
ini akan menghambat kemajuan individu / masyarakat.

Risiko ditanggung sendiri  untuk kerugian yang

relatif kecil tidak masalah, untuk kerugian yang besar
sulit.

Risiko dibagi salah satu alternatif

Risiko dikurangi dengan ikut asuransi
Risiko dialihkan
Risiko : umumnya kita tidak memperdalam kata-kata
risiko untuk melakukan suatu tindakan selalu ada
resikonya, biasanya kita mengerti apa yang
dimaksudkan. Ada bahayanya. Jadi ada
ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan
besarnya risiko tersebut. Umumnya orang
mengartikan risiko sebagai sesuatu yang
mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang
tidak diharapkan. Sebenarnya dalam pengertian
ketidakpastian ada juga risiko keberuntungan, yaitu
risiko positif, risiko yang diharapkan. Tetapi dalam
dunia asuransi adalah risiko dalam kaitan dengan
kerugian baik berupa materi maupun kesempatan
berproduksi seperti terkena penyakit berat
Lanjutan…
Cara – cara menghindari risiko :
1. Menghindarkan risiko (risk avoidance) (contoh : merokok),
menghindari bahan-bahan karsinogen yang ada pada rokok
2. Mengurangi risiko (risk reduction). Disini tidak
menghindari sama sekali kemungkinan terjadinya risiko,
tetapi mengurangi akibat. Contoh : jembatan penyebrangan
3. Memindahkan risiko (risk transfer). Kita dapat
memindahkan seluruh atau sebagian risiko kepada pihak
lain, seperti perusahaan asuransi. Dengan teknik ini risiko
yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan risiko
secara keseluruhan, ada sebagian risiko yang tidak bisa
ditransfer. Disini risiko finansial ditanggung bersama oleh
orang-orang yang sama-sama memindahkan risiko. Ini
merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam
asuransi
Lanjutan…
Risiko yang dapat diasuransikan :
1. Harus ada sejumlah penduduk atau masyarakat yang homogen
yang cukup besar yang akan terkena risiko yang memungkinkan
kerugian, akibat risiko tadi dapat diperhitungkan dengan baik
2. Kerugian yang timbul akibat terjadinya sesuatu risiko haruslah
definitif dan dapat diukur (measurable)
3. Kerugian yang terjadi haruslah secara kebetulan atau accidental.
Kalau kerugian yang timbul terjadi karena tindakan kesengajaan
karena ingin mendapatkan santunan asuransi, maka kerugian
tersebut tidak dapat diasuransikan
4. Kerugian juga tidak merupakan sesuatu yang hampir pasti akan
terjadi (probabilitas kejadian sangat tinggi)atau merupakan sesuatu
yang dapat direncanakan
5. Kerugian juga tidak boleh terlalu besar atas catastrophic (bencana
besar). Pengertian catastrophic atau terlalu besar dapat berarti
unitnya yang besar artinya banyak orang yang terkena kerugian
pada saat yang bersamaan.
Lanjutan…
Contoh kalau suatu penyakit atau kecelakaan yang membutuhkan
perawatan terjadi karena perang atau bencana alam besar
umumnya perusahaan tidak menanggung atau mengeluarkan dari
jaminan segala bentuk perawatan rumah sakit atau dokter sebagai
akibat bencana alam besar atau peperangan atau kejadian-
kejadian lain yang sifatnya massal. Kita ingat prinsip asuransi
adalah suatu gotong royong, suatu sharing dari kerugian secara
bersama-sama. Prinsip ini dikembangkan dari suatu asuransi
bahwa hanya sebagian kecil dari group yang diasuransikan yang
akan menderita kerugian tersebut pada suatu waktu tertentu.
Prinsip asuransi ini didasarkan pada prinsip randomness suatu
sifat acak yang sangat berkaitan erat dengan kerugian-kerugian
catastrophic. Kalau sifat acak tersebut kita lihat, maka kita tidak
bisa mengatakan suatu bencana perang suatu bencana acak
 Bab III
UU No 2 Tahun 1992

BAB IV Pasal 4 dan Pasal 5 :

Macam-macam Perusahaan Asuransi
a. Perusahaan asuransi kerugian
b. Perusahaan asuransi jiwa
c. Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang
d. Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan
e. Perusahaan pialang reasuransi  jasa keperantaraan
f. Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa asuransi
g. Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian
terhadap kerugian
h. Perusahaan konsultan aktuaria
a. Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian,
kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga
 Asuransi harta benda (properti) yang berhubungan dengan
uang (pencurian)
 Tanggung jawab hukum (liability)
 Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan)
Di Indonesia dibagi :
 Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir, ledakan,
kejatuhan pesawat
 Asuransi pengangkutan
 Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi kesehatan,
asuransi kecelakaan diri, pencurian, uang dalam
pengangkutan, uang dalam penyimpanan, kecurangan, dll)
b. Asuransi Jiwa (life insurance)
 Asuransi kecelakaan diri
 Asuransi kesehatan
 Asuransi jiwa biasa (term insurance, whole life,
endowment, annuity, menyangkut meninggalnya
tertanggung dalam periode asuransi atau tetap
hidup sampai akhir periode asuransi

c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu cara

penyelesaian resiko dengan pembagian resiko
Jenis Asuransi Berdasarkan :

Jenis risiko yang ditanggung :

◦ Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person)
◦ Asuransi kerugian; (resiko property, resiko liabiliti)
Keikutsertaan anggota :

◦ Asuransi Wajib
◦ Asuransi Sukarela
Jumlah peserta yang ditanggung :

◦ Asuransi Perorangan (personal insurance)

◦ Asuransi Kelompok
Sifatnya :

◦ Asuransi Sosial (Social Insurance)

◦ Asuransi Komersial (Private Insurance)
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI

 Hazard: ancaman  keadaan yang dapat

menciptakan atau menambah peluang terjadinya
bahaya
 Peril : bahaya  sebab dari kerugian
 Claim : klaim : tuntutan ganti rugi, permintaan
pembayaran
 Peer Review : tilikan sejawat (sesama dokter,
biasanya yang lebih ahli atau lebih senior)
 Cost Sharing : semua biaya ditentukan plafond
biaya pelayanan oleh penanggung, selisih
dibayar oleh penanggung
 Pihak yang mengadakan kesepakatan
Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan
atau kelompok
Penanggung : badan asuransi
 Premi / iuran : uang pertanggungan yang
diserahkan oleh tertanggung kepada
penanggung
 Indemnitas (indemnity) : merupakan
prinsip ganti rugi berkaitan dengan
penggantian kerugian finansial yang
dialami tertanggung
 Fraud disebut fraudulent misrepresentation ,
membuat pernyataan palsu atau tidak benar.
 Abuse, adalah penyalahgunaan
 Utilization / utilisasi : pemanfaatan (pelayanan,
jasa)
 Over utilization : pemanfaatan pelayanan yang
berlebihan
 Under utilization : pemanfaatan pelayanan rendah
 Adverse Selection : seleksi yang merugikan,ada
kecenderungan masyarakat yang mempunyai
resiko lebih tinggi akan lebih berminat untuk
menjadi peserta asuransi.
 Risk Overse : Penghindar risiko
 Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko
 Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko
 Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh
 Moral Hazard : tendensi jahat
 Service benefit / benefit in kind : manfaat berupa pelayanan
 Cash benefit : manfaat tunai (berupa penggantian uang)
 Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian
 Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah peluang
terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type konstruksi,
bahan bangunan, dsb)
 Underwriting : Proses seleksi kesehatan tertanggung /
peserta untuk menentukan tingkat resiko, selanjutnya untuk
menentukan premi,memiliki jangka waktu 6 -12 bulan.
The Risk : resiko adalah ketidakpastian yang senantiasa
dihadapi seseorang dan yang akan mengakibatkan
kerugian
Cara-cara Pembayaran :
Deductable : pembayaran sebagian biaya pengobatan
lebih dulu oleh peserta, sebelum perusahaan asuransi
Limit-minimum/maksimum : biaya pelayanan
minimum/maksimum yang ditanggung
Co-Payment : pembayaran pendamping
Co-Insurance : pembayaran % biaya sesuai kesepakatan,
25% - 75% / asuransi pendamping
Fee for service : pembayaran per pelayanan/per kunjungan
Negociated price : tarif yang disepakati bersama
Cost Shifting : Penyesuaian biaya
Kapitasi : pembayaran dimuka per kapita yang
akan dilayani oleh ppk
Budget system : anggaran yang disusun oleh ppk
Reimbursement : restitusi; sistem penggantian biaya
Law inforcement : penegakan hukum
Pelayanan kesehatan paripurna : pelayanan komprehensif,
preventif, promotif, kuratif, rehabilitatif
Provider : pemberi pelayanan kesehatan (PPK)  RS,
Poliklinik, Puskesmas, dll
Risk Pooling : perangkuman resiko
Tailor Made : paket khusus
Benefit :pemberian/pembayaran manfaat kepada
tertanggung dalam bentuk uang (cash benefit) atau
pelayanan (service benefit)
Appropriateness of care : kelayakan pelayanan
Chronic care : pelayanan kronis (DM, TBC)
Enrollees : peserta program pelayanan
Excess capacity : kapasitas berlebihan
Malpractice : malpraktek
Mandated benefits: pertanggungan berdasarkan
ketentuan
Medicaid : bantuan kesehatan
Medicare : pelayanan kesehatan
Probabilitas : Perkiraan secara statistik terjadinya
resiko
Coverage : Cakupan
 Prepayment : pembayaran diminta dimuka
 Gatekeepers : tokoh penentu/institusi
penentu (jaga gerbang)
 Hospitalization : perawatan di rumah sakit
 Network providers : jaringan pemberi
pelayanan
 Physician association : asosiasi dokter
 Physician peer review : penilaian dokter oleh
sejawat
 Primary care : pelayanan primer
 Ambulatory Care : pelayanan berpindah-
pindah/berobat jalan
 Enviromental Factors : faktor-faktor lingkungan
 Fixed Premium : premium tetap
 Formulary : obat-obatan formula
 Generic Drug : obat-obatan generik
 Guidelines : pedoman
 Qualified Claim : klaim yang memenuhi
syarat
 Managed Care : Integrasi pembiayaan dan
pelayanan kesehatan
 Utilization Review : Meninjau kembali pola
pemanfaatan
BAB V
Terminologi Asuransi Lanjutan
Claim : A policyowner’s request or demand on the insurance
company for benefits according to the provisions of a policy
Claim agent : In insurance, an individual authorized by an insurance
company to pay a loss
Claim reserve : within an insurance company, those amounts set
aside to cover future payments or claims already incurred
Class rate : The insurance premium rate applicable to a specified
class or risk
Coinsurance (percentage participation) : A health insurance principle
under which the company insure only part of the potential loss, with
the insured paying the other part. For instance, in a major medical
policy, the company may agree to pay 75 percent of the insured’s
expenses, the insured to pay the other 25 percent. Most commonly
used as synonymous with risk sharing or loss sharing. The
coinsurance provision states that the insurance company and the
policyowner will share covered losses.
Basic premium : a percentage of the standard premium used to
determine the premium for a worker’s compensation risk, utilizing the
retrospective rating plan that permits adjustment of the final premium
for a risk on the basis of the loss experience of the insured during the
period of protection, subject to maximum and minimum limits.
Basic rate : The manual or experience rate from which are taken
discounts or to which are added charges to compensate for the
individual circumstances of risk.
Beneficiary : The person to whom the proceeds of a life or health
insurance policy are payable when the insured dies. There are three
types of beneficiaries :
◦ Primary beneficiaries are those first entitled to the proceeds;
◦ Secondary beneficiaries are entitled to proceeds only if no primary beneficiary
is living when the insured dies;
◦ Tertiary beneficiaries are those entitled to proceeds if no primary or secondary
beneficiaries are alive when the insured dies. Secondary and tertiary
beneficiaries are also referred to as alternate or contingent beneficiaries, since
their claims are contingent on the deaths of the primary beneficiaries.
Benefit : Monetary sums payable to a recipient, contingent upon the
occurrence of the conditions set out in the policy. Not synonymous
with indemnity
Indemnity : Payment of an amount to offset all or part an insured
loss.
Hazard : In insurance, a specific situation that introduces or
increases the probability of a loss incurring event, as contrasted with
the broader term for the cause of possible loss, peril. For example,
accident, sickness, fire, flood, burglary and explosion are perils.
Slippery floors, unsanitary conditions, shingle roofs, congested
traffic, unguarded premises, and uninspected boilers are hazards.
Peril : The cause of a loss. In life insurance, peril refers to death; in
health insurance, it is accident or sickness.
Morale Hazard : A hazard arising from indifference to loss because
of the existence of insurance. Different from moral hazard.
Moral Hazard : The effect of personal reputation, character,
associates, personal living habits, financial responsibility, and
environment.
Crude Death Rate = Crude Mortality Rate : the ratio of
total deaths to total population during a given period of
time, such as a year
Coverage : The guarantee againts specific losses
provided under the terms of an insurance policy.
Frequently used interchangeably with the word
protection. The amount and extent of the insurance
provided under an insurance contract. Often used to
mean insurance or insurance contract. Used
synonymously with the words insurance or protection.
Cover : The act of offering insurance coverage; to
include within the coverage of an insurance contract
Coinsurer : One who shares the risk under an insurance
policy or policies
Compensation : in general, payment
Comprehensive Coverage : Protection under one insurance
agreement that covers all hazards within the general scope of
the contract, except those specifically excluded
Comprehensive Health Insurance : A Health insurance policy
that incorporates the coverages of major medical and basic
medical expense policies into one policy
Compulsory Insurance : Any form of insurance required by
law.
Consent : To give approval. In life and health insurance, a
policy may not be taken out on a person without that person’s
approval. Consent is given when the insured signs the
application.
Contingency Reserve : A portion of surplus that most life
insurance companies set aside to cover possible investment or
mortality losses and operating contingencies that may arise,
and thereby provide a sound margin of safety. Such funds are
listed in the financial statement as contingency reserves.
Expiration : The date on an insurance
policy indicating termination of coverage
Expiration Date : The date on an
insurance policy that indicates when
coverage ends
Expense : The overhead cost involved in
running the business, aside from losses of
claims.
Grace Period : Tenggang waktu timbulnya
hak tertanggung
 Protection : dalam asuransi, untuk protection digunakan
kata “perlindungan” untuk menjelaskan bahwa asuransi
menyediakan perlindungan menurut polis
 Morbidity : suatu istilah yang mengacu pada kesakitan.
Misalnya morbidity rate : angka kesakitan
 Mortality : Mortalitas dalam asuransi, mortalitas adalah
kejadian kematian yang tidak tentu yang diukur dalam
satu periode usia.
 Mortality rate : tingkat kematian
 Daily Hospital Benefit (Santunan Rumah Sakit harian) :
dalam polis kesehatan biaya medis, daily hospital benefit
adalah liputan santunan untuk biaya rumah sakit seperti
kamar, makanan, perawatan, dan jasa-jasa rutin lainnya
yang diberikan per hari. Adakalanya disebut DBR (daily
board and room = pangan dan kamar harian)
Date of Issue (tanggal penerbitan) : tanggal disetujuinya
permohonan asuransi dan diterbitkannya polis atau tanggal
mulai berlakunya asuransi.
Date of Maturity (tanggal jatuh tempo) : tanggal tertentu
dimana sebuah polis asuransi jiwa memberikan santunan jika
tertanggung masih hidup
Death Benefit (santunan kematian) : hasil polis yang akan
dibayarkan pada waktu meninggalnya si tertanggung. Dalam
polis asuransi jiwa dan kesehatan, death benefit adalah
jumlah nominal yang akan dibayarkan kepada seorang
beneficiary atas bukti meninggalnya si tertanggung.
Death Rate (Tingkat kematian) : untuk asuransi, death rate
adalah proporsi orang-orang dalam masing-masing kelompok
umur yang meninggal dalamsatu tahun, biasanya dinyatakan
sebagai sekian banyak kematian per seribu orang
Deductable (Dapat dikurangkan) : dalam banyak polis asuransi
kesehatan, deductable adalah jumlah ongkos atau kerugian yang
akan dibayar oleh tertanggung sebelum polis asuransi mulai
membayar santunan. Perusahaan asuransi hanya membayar
santunan untuk kerugian yang melebihi jumlah yang dinyatakan itu.
Demography (Kependudukan) : studi mengenai penduduk dari
sudut pandangan statistik-statistik vital mereka.
Diagnostic Coverage (Pertanggungan Diagnostik) : Asuransi medis
yang membayar ongkos-ongkos sampai kepada suatu jumlah yang
dinyatakan untuk jasa-jasa diagnostik seperti pemeriksaan sinar-x
atau tes-tes laboratorium lainnya
Disability (Cacat, Ketidaksanggupan) : cacat fisik atau mental yang
disebabkan oleh kecelakaan atau penyakit yang sebagian atau
seluruhnya membatasi kesanggupan seseorang untuk melaksanakan
kewajibannya, katakanlah pekerjaannya atau setiap jabatan untuk
mana individu itu cocok dengan pendidikan, latihan atau
pengalamannya.
Disability Benefit Insurance (Asuransi Santunan Cacat) : Asuransi
menyediakan santunan bagi para pegawai karena kecelakaan atau
penyakit yang tidak ditanggung oleh undang-undang kompensasi pekerja.
Disability Pension (Pensiun Cacat) : Pensiun yang dapat dibayarkan
dalam kejadian dimana seorang pegawai menjadi cacat total dan
permanen sebelum usia pensiun yang normal
Disability Retirement Benefits (Santunan Pensiun Cacat) : Santunan
pensiun yang dibayarkan karena pensiun sebab cacat
Donor : seseorang yang memberikan suatu pemberian
Earnings (Penghasilan) : uang yang diperoleh dari jasa-jasa pribadi,
misalnya gaji, upah dan komisi
Educational Endowment (Beasiswa Pendidikan) : Polis yang dirancang
untuk penyediaan uang pendidikan bagi anak-anak. Polis ini dapat atas
nama orang tua atau anak. Biasanya, educational endowment jatuh tempo
bila si anak mencapai usia masuk perguruan tinggi.
Eligibility Period : Periode dimana ongkos-ongkos untuk peserta asuransi
jiwa atau kesehatan dapat dibayarkan
Eligible Expense : Dalam asuransi kesehatan, eligible
expense adalah ongkos yang dapat ditanggung berdasarkan
syarat-syarat polis, seperti di bawah syarat-syarat umum
dari asuransi biaya medis besar atau medis lengkap
Employee (Pegawai) : orang yang bekerja untuk seseorang
atau organisasi
Employee Benefit Programs (Program Santunan Pegawai) :
program santunan diberikan kepada para pegawai oleh
majikan yang meliputi kemungkinan seperti ongkos medis,
disability (cacat), pensiun dan kematian, biasanya
dibayarkan untuk seluruhnya atau sebagian oleh majikan.
Adakalanya disebut fringe benefits karena biasanya terpisah
dari upah atau gaji
Employee Contribution (Kontribusi Pegawai) :
Pengurangan dari gaji seorang pegawai yang digunakan
untuk biaya suatu rancangan pensiun atau rancangan
santunan lainnya
Employee Pension Benefit Plan (Rancangan Santunan
Pensiun Pegawai) : Suatu rancangan, dana atau program yang
diadakan oleh majikan atau oleh organisasi pegawai yang
menyediakan santunan pensiun bagi para pegawai atau
menyediakan penghasilan yang ditunda sampai berakhirnya
masa kerja.
Endorsement : Perubahan tertulis pada sebuah polis asuransi,
biasanya ditulis pada halaman polis yang tercetak.
Endorsement dapat pula berbentuk rider. Endorsement baru
sah bila ditandatangani oleh pejabat eksekutif perusahaan dan
dilampirkan pada polis dan merupakan bagian dari polis itu.
Exposure : dalam asuransi, exposure adalah kemungkinan
kerugian. Dalam studi-studi mortality (tingkat kematian) dan
morbidity (tingkat cedera), exposure adalah total jumlah yang
dimasukkan ke dalam studi.
Family Expense Policy (Polis Biaya Keluarga) : polis asuransi
kesehatan yang meliputi biaya-biaya medis dari pemilik polis
dan tanggungan-tanggungan langsungnya (biasanya istri/suami
dan anak-anak)
Health Insurance (Asuransi Kesehatan) : nama atau sebutan
yang telah diterima oleh industri asuransi sebagai istilah yang
luas untuk cabang asuransi yang meliputi semua jenis
penghasilan karena tidak mampu lagi bekerja, biaya pengobatan
dan santunan kematian karena kecelakaan . Jenis asuransi ini
juga dikenal sebagai asuransi kecelakaan dan kesehatan atau
asuransi sakit dan kecelakaan
Health Insurance Association of America (HIAA) : sebuah
asosiasi yang didukung oleh perusahaan –perusahaan asuransi
jiwa dan kesehatan dan dibentuk untuk mengadakan riset,
melayani hubungan kemasyarakatan dan menyediakan landasan
hukum bagi pengembangan asuransi kesehatan swasta yang
bersifat sukarela.
 Health Insurance Institute (Lembaga Asuransi Kesehatan) :
Suatu lembaga yang dibentuk dan dikembangkan oleh
perusahaan –perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan untuk
menyediakan arus informasi diantara para pemberi jasa asuransi
jiwa dan kesehatan dan masyarakat luas
 Health Maintenance Organization (HMO) (Organisasi
Pemeliharaan Kesehatan) : Pusat-pusat perawatan kesehatan
yang menekankan perlunya perawatan kesehatan dan
perlindungan kesehatan secara preventif, diagnosis awal dan
perawatan kesehatan tanpa menginap di rumah sakit. Perawatan
kesehatan demikian itu merupakan suatu sistem yang
terorganisasi rapi untuk memberikan pemeliharaan kesehatan
dan suatu prosedur pembayaran yang meliputi suatu rangkaian
jasa yang luas bagi kelompok yang secara sukarela mendaftar
untuk melakukan pembayaran berkala dalam jumlah yang tetap.
Peserta HMO membayar suatu premi tahunan tetap dan diberi
hak untuk mendapatkan pemeriksaan medis dan perawatan
medis dan perawatan kesehatan secara rutin, ditambah dengan
sejumlah santunan medis tertentu.
Hospice Care : Perawatan yang ditujukan untuk meringakan
penderitaan emosional dan fisik dari seseorang yang menderita sakit,
dan bukan terutama untuk menyembuhkan penyakitnya. Perawatan
ini diberikan melalui fasilitas-fasilitas yang disediakan di rumah-
rumah perawatan (hospice) atau di rumah masing-masing penderita
sakit itu sendiri.
Hospital Benefits (Manfaat Rumah Sakit) : Manfaat-manfaat
asuransi kesehatan yang dapat dibayarkan untuk mengganti biaya-
biaya yang telah dikeluarkan sementara yang diasuransikan dirawat
di rumah sakit, seperti yang ditentukan dalam perjanjian polis.
Major Hospitalization Insurance (Asuransi Perawatan Rumah Sakit
Besar) : Suatu tipe asuransi pembiayaan medis yang menyediakan
santunan untuk biaya perawatan rumah sakit, pada suatu batas yang
tinggi, subjek pada suatu keluasan yang dapat direduksi. Kontrak-
kontrak demikian mungkin berisi batas-batas maksimum internal dan
suatu pasal partisipasi persentase (kadang-kadang disebut pasal
koasuransi). Perbedaan dari pengobatan besar bahwa ini membayar
santunan hanya ketika tertanggung dirawat di rumah sakit.
Malpractice (Malpraktek) : Kesalahan profesional, adanya
hambatan kemampuan bisa dalam pelaksanaan dari suatu
tindakan profesional. Tindakan demikian menjadikan
seseorang bertanggung jawab untuk mengganti kerusakan
– kerusakan yang ditimbulkannya.
Maternity Benefit : Asuransi perlindungan kehamilan dan
persalinan
Medicaid : Asuransi kesehatan yang diselenggarakan
negara (USA) untuk masyarakat miskin
Medicare : Asuransi kesehatan yang diselenggarakan
pemerintah untuk orang-orang tertentu (umur diatas 65
th)terutama jaminan biaya ruangan dan akomodasi RS.
Mode of Payment (Model Pembayaran) : Frequensi
pembiayaan premi (tahunan, semi tahunan dan lain-lain)
 Beberapa Pengertian Penting
 Negara Kesejahteraan (Welfare State) adalah negara dimana
penduduknya dalam bidang pekerjaan, pelayanan medis,
jaminan sosial, dan sebagainya dinilai sebagai tanggung jawab
negara
 Jaminan Sosial (Social Security) adalah suatu program
pemerintah guna memberikan perlindungan atau menjamin agar
seluruh penduduknya, yang dapat dimulai dari penduduk dalam
sektor formal, dapat memenuhi kebutuhan standar minimum
yang layak manakala penghasilannya berhenti atau terdapat
kebutuhan pokok yang tidak sanggup dipenuhi
 Asuransi Sosial (social insurance atau sering juga disebut
public insurance) adalah salah satu bentuk pendanaan bagi
terselenggaranya jaminan sosial dimana peserta jaminan sosial
dengan memberikan kontribusi dalam bentuk pembayaran
premi yang wajib sifatnya, yang biasanya proporsional terhadap
upah, untuk mendapatkan benefit (paket jaminan) standar yang
ditetapkan oleh undang-undang/peraturan
Lanjutan…
Bantuan Sosial (social assistance) adalah program
jaminan sosial yang biasanya diberikan kepada
masyarakat miskin tanpa ada kewajiban bagi masyarakat
miskin tersebut untuk memberikan kontribusi berupa iuran
atau premi. Bantuan sosial biasanya diberikan kepada
penduduk miskin dan karenanya ada alat seleksi (means
test) untuk menetapkan bahwa orang yang menerima
bantuan tersebut memang berhak mendapatkannya.
Asuransi Komersial (commercial insurance atau sering
disebut private insurance) adalah suatu bentuk asuransi
yang dilaksanakan secara sukarela dimana paket jaminan
ditetapkan oleh badan asuransi (asuradur) untuk
memenuhi demand masyarakat tertentu dengan premi
yang ditetapkan sesuai dengan variasi pertanggungan yang
diberikan (risk based premium)
Lanjutan….
Kebutuhan dasar layak adalah paket jaminan minimal yang biasanya
dipenuhi oleh suatu program jaminan sosial atau asuransi sosial yang
besarnya ditetapkan oleh undang-undang atau peraturan. Tingkat
kebutuhan dasar layak ini merupakan kebutuhan minimal penduduk untuk
dapat hidup secara layak menurut standar suatu negara dan dapat meliputi
penghasilan untuk memenuhi kebutuhan pokok, kebutuhan anak,
perumahan, maupun perawatan medis. Tingkat kebutuhan dasar layak ini
berubah sesuai dengan kemampuan ekonomi suatu negara.

Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan perawatan medis

seseorang yang dapat memungkinkan orang tersebut hidup terbebas dari
beban biaya perawatan yang tidak mampu ditanggung sendiri. Kebutuhan
dasar untuk perawatan medis bukanlah perawatan yang berbiaya murah
seperti halnya dengan kebutuhan dasar akan pengan dan papan untuk
memungkinkan seseorang hidup layak. Kebutuhan dasar perawatan medis
dapat berupa perawatan mahal yang mutlak diperlukan untuk
memungkinkan pendudukan tersebut mempertahankan hidupnya yang
layak
Lanjutan…..
Nirlaba (not for profit) adalah status tujuan dibentuknya suatu
badan hukum dan status pengenaan pajak suatu badan hukum yang
tidak menjadi objek pajak penghasilan badan. Badan hukum seperti
ini dapat memiliki sisa hasil usaha atau surplus akan tetapi surplus
ini bukanlah milik pemegang saham atau sekelompok orang (tidak
ada dividen). Surplus tersebut merupakan milik masyarakat umum
(tertentu atau tanpa batasan tertentu). Organisasi profesi atau parpol
merupakan suatu badan nirlaba yang bukan merupakan objek pajak.
Pengelola atau pegawai badan tersebut adalah entitas pencari laba
(for profit) dan karenanya menjadi objek pajak penghasilan.

Pencari laba (for profit) adalah status suatu lembaga/entitas yang

bertujuan untuk mencari laba dan membagikan laba tersebut kepada
pemegang saham (dividen) sebagai pemilik lembaga tersebut. Laba
perusahaan/lembaga ini dikenakan pajak penghasilan badan, yang
oleh pemerintah dijadikan sumber penerimaan pemerintah untuk
diredistribusi melalui berbagai program pemerintah
Lanjutan….
Badan Hukum adalah status hukum suatu badan yang
diakui oleh sistem hukum Indonesia yang memiliki
kewenangan hukum untuk menyelenggarakan suatu transaksi
seperti melakukan kontrak kerja atau kontrak jual beli
Dana Amanat (trust fund) adalah suatu bentuk badan hukum
yang secara resmi baru dikenal di Indonesia dengan
dibentuknya BPJS yang bertugas menerima, menyimpan, dan
mengeluarkan dana masyarakat yang dipercayakan
kepadanya namun badan ini bukanlah badan lembaga usaha
bisnis yang dimiliki oleh sekelompok orang. Badan ini
merupakan badan milik bersama anggota yang
mempercayakan dananya dikelola. Lembaga pensiun
pemberi kerja adalah suatu contoh dana amanat juga BPJS.
Lembaga Dana Amanat terdiri atas Wali Amanat dan Badan
Eksekutif
Organisasi Perusahaan Asuransi
Bagian Kepesertaan
◦ Dengan Tugas antara lain :
 Penyuluhan / Pembinaan
 Pendaftaran calon peserta
 Manajemen keluhan
Bagian Pelayanan
Contoh untuk asuransi kesehatan
◦ Standar pelayanan medis
◦ Persiapan tempat pelayanan medis
 Milik sendiri
 Kerjasama dengan fasilitas kesehatan
Penyuluhan / Pembinaan :
Adalah suatu kegiatan pemberian informasi kepada peserta
asuransi agar mengetahui dan mengerti hak & kewajibannya,
mentaati ketentuan dan prosedur yang berlaku

Metode :
1. Pemberian Informasi Langsung
a. Pendekatan kelompok
b. Kunjungan kepada peserta
c. Forum Komunikasi
d. Program Kepedulian
2. Pemberian Informasi Tidak langsung
a. By media cetak : leaflet, poster, booklet, buletin, dll
b. Artikel / iklan via media cetak atau media elektronik : sponsor,
advertorial, dll
Permintaan Informasi

Adalah suatu ungkapan ketidaktahuan atau keraguan

dari peserta atas sesuatu yang sedang atau
diperkirakan akan dialami kemudian hari dengan
cara menghubungi perusahaan asuransi baik lisan /
tertulis dengan harapan mendapat jawaban /
penjelasan berupa informasi
Pendaftaran Peserta :
Data peserta (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dll)
Data anggota keluarga peserta
Penyusunan polis, kartu peserta, penetapan premi
Menentukan hak dan kewajiban peserta

Hak Peserta :
 Memperoleh polis / kartu peserta
 Memperoleh pelayanan pada fasilitas yang ditunjuk sesuai ketentuan
 Memperoleh penjelasan tentang hak, kewajiban dan prosedur
 Menyampaikan keluhan

Kewajiban Peserta :
 Membayar premi
 Memberikan data / identitas diri
 Berperan aktif mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prosedur
pelayanan yang berlaku
 Menjaga polis / kartu agar tidak rusak atau hilang/dimanfaatkan oleh yang
tidak berhak
Keluhan :

Adalah suatu reaksi ketidakpuasan peserta atas

kejadian atau masalah yang pernah atau sedang
dialami peserta dan diajukan kepada perusahaan
asuransi atau instansi lain, baik secara lisan atau
tertulis untuk mendapatkan tanggapan atau
penyelesaian
Standar Proses Penanganan Keluhan Peserta

Adalah langkah-langkah dan batasan waktu yang

harus diikuti dan dilaksanakan oleh setiap tingkatan
manajemen perusahaan asuransi dalam mengatasi /
menyelesaikan keluhan peserta
Manajemen Keluhan
Keluhan disampaikan secara tertulis :
◦ Cara penyampaian :
 Surat peserta/per seorangan
 Surat kabar/media cetak
Langkah-langkah dan batas waktu penyelesaian keluhan
melalui surat pribadi, surat dari instansi atau surat kabar
(perlu konfirmasi unit kerja terkait)
1. a. agar dibuat pemberitahuan bahwa keluhan sudah
diterima
b. surat jawaban disampaikan setelah permasalahan selesai
2. Segera meminta masukan dari unit terkait
3. Setelah ada masukan dari unit terkait dilakukan analisa untuk
mendapatkan keputusan/tanggapan
 Batas waktu ditentukan
 Pengolahan Data : Pelaksana menyampaikan Rekap
Essensi Utama :
◦ Pelayanan bermutu secara konsisten merupakan harapan dari
setiap pelanggan
◦ Pengukuran mutu layanan, merupakan indikator dari kepuasan
pelanggan
◦ Target : memenuhi seluruh harapan pelanggan
Contoh – contoh Keluhan Peserta Askes :
◦ Dokter menuliskan obat non DPHO
◦ Obat DPHO tidak lengkap, tidak tersedia di apotik
◦ Selisih yang dibayar peserta terlalu besar
◦ Pelayanan RJTL menggunakan rujukan dirasakan berbelit-belit &
mempersulit
◦ Petugas medis tidak ramah
◦ Dokter datangnya terlalu siang
◦ Waktu tunggu di (Poli, Apotik) lama
◦ Dsb
Ukuran Penilaian Keberhasilan Penanganan
Keluhan

Kecepatan
Sikappetugas
Kelengkapan & kejelasan informasi
Penyelesaian keluhan secara tuntas
Langkah-langkah untuk Menyelesaikan
Masalah
Mengucapkan terima kasih atas keluhan yang
disampaikan peserta dan bila perlu permohonan
maaf atas permasalahan yang dialami peserta
Segera diberikan tanggpan / jawaban /
penyelesaian saat itu juga
Bila memerlukan masukan dari unit terkait,
sebaiknya dianjurkan kepada peserta yang
bersangkutan agar keluhan disampaikan secara
tertulis
Sebaiknya…
Lakukan yang terbaik menurut etika pergaulan /
nilai-nilai yang berlaku, dan ketentuan perusahaan,
serta ketentuan yang berlaku di tempat pelayanan
Niatkan bahwa bekerja semata-mata bukan hanya
sekedar mencari nafkah, namun lebih dari itu,
bekerja dengan membantu meringankan beban
orang lain itu bernilai IBADAH
Jangan lupa (Senyum, Sapa dan Salam)
Tingkatkan kemampuan pribadi sehingga menjadi
petugas Front Liner yang profesional
Penanganan Keluhan  PROSES YANG PENTING!!!
Biaya mencari pelanggan baru = 5x maintenance
Pelanggan lama

PELANGGAN KECEWA
1 Orang tidak puas  bercerita ke 11 orang

Bercerita kepada 5 orang

Total yang tidak Puas 1 + 11 + 55 =

67 orang tidak puas !!!

PELANGGAN PUAS  hanya BERCERITA KEPADA 5

ORANG
Bagian Pelayanan

Pelayanan adalah pelayanan dari setiap individu /

karyawan kepada setiap pelanggan, baik pelanggan
eksternal maupun pelanggan internal yang
dilakukan secara profesional
Pelayanan Profesional
Ramah
Cepat
Informatif
Dengan sentuhan kemanusiaan

Ada dua jenis Pelanggan :

 Pelanggan eksternal adalah peserta, provider, dan
instansi terkait serta pemegang saham
 Pelanggan internal berada di dalam organisasi dan
memiliki pengaruh pada kinerja dan kualitas
pelayanan
Paradigma Pelayanan
PARADIGMA LAMA PARADIGMA BARU
1. ORIENTASI PERUSAHAAN 1. ORIENTASI PELANGGAN
2. TOLERANSI 2. STANDAR YANG TINGGI
3. MENGARAHKAN 3. MEMBERDAYAKAN
4. DEAKTIF 4. PROAKTIF
5. TRADISI AMAN 5. EKSPERIMEN DAN RESIKO
6. ORIENTASI KERJA 6. ORIENTASI HASIL
7. BEKERJA PERORANGAN 7. TEAM WORK
8. PENDAPAT SAYA/KAMI 8. PERSPEKTIF ORGANISASI
9. SDM BIAYA TINGGI 9. SDM SEBAGAI
10. SINISTIK PELANGGAN/ASET
10. OPTIMISTIK
7 DOSA DALAM PELAYANAN
( 7 Sins Of Service )
APATIS
MENOLAK
DINGIN
MEMPOSISIKAN DIRI LEBIH TINGGI
BEKERJA SEPERTI ROBOT
KAKU TERHADAP ATURAN
SIBUK SENDIRI
Asuransi Kesehatan
Pada asuransi kesehatan dimana pelayanan antara
lain berupa pelayanan kesehatan, amak perlu
disusun standar pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pelanggan
Saat ini perusahaan asuransi kesehatan
memberikan pelayanan kesehatan komprehensif /
paripurna berupa :
◦ Upaya pencegahan (preventif)
◦ Peningkatan kesehatan (promotif)
◦ Pengobatan penyakit (kuratif)
◦ Pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
Pelayanan Kesehatan dengan Spesifikasi :
Rawat Jalan
Rawat inap :
◦ Di ruang perawatan kelas III s/d VIP
◦ Lamanya perawatan ditentukan maksimal sampai
berapa bulan
Macam penyakit yang dijamin
Penentuan standar obat-obatan :
◦ Generik
◦ Patent
◦ Dll (contoh : Askes DPHO)
Konsep Asuransi Kesehatan
Pola Hubungan Bipartit
Premi
Peserta Penyelenggara Asuransi

Ganti Rugi
Pola Hubungan Tripartit
Premi
Penyelenggara Asuransi
Peserta
Kesehatan

Pelayanan Provider
Biaya
/ Pemberi
Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Penentuan Provider
Provider

Pelaksana pemberi pelayanan dalam asuransi

kesehatan  pemberi pelayanan kesehatan
Seleksi Provider
◦ Mempunyai pemetaan (mapping) terhadap jaringan
provider dan domisili peserta
◦ Menyiapkan jaringan provider untuk lahan /
daerah yang potensial dimana ada calon peserta
yang akan jadi pengguna
Jenis – jenis Provider yang akan bermitra :
Dokter Keluarga
◦ Dokter Umum praktek swasta
◦ Klinik 24 jam dan atau Balai Pengobatan (BP)
Rumah Sakit
Apotik
Optik (Toko Kacamata)
Kriteria Pemilihan Provider
Dokter Keluarga antara lain :
◦ Mempunyai SIP
◦ Lokasi praktek mudah dicapai
◦ Fasilitas memadai (ruang tunggu, ruang
pemeriksaan)
◦ Kesediaan bekerja sama dan memenuhi
ketentuan perusahaan asuransi
◦ Waktu tunggu tidak terlalu lama
Rumah Sakit
◦ Lahan mudah dicapai
◦ Terakreditasi
◦ Mempunyai reputasi baik
◦ Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan
perusahaan asuransi
◦ Memiliki fasilitas dan ruang perawatan sesuai
dengan kebutuhan peserta
Optikal
◦ Mempunyai izin optikal dan izin lain sesuai UU
yang berlaku
◦ Lokasi dekat dengan RS dan mudah dijangkau
◦ Mampu menyediakan kacamata yang lengkap
◦ Adanya ruang tunggu ; loket untuk informasi
◦ Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan
perusahaan asuransi
◦ Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
cara pakai
Apotik
◦ Mempunyai izin apotik dan izin lain sesuai UU yang
berlaku
◦ Lahan dekat dengan dokter keluarga dan RS dan mudah
dijangkau
◦ Mampu menyediakan obat yang lengkap (DPHO dan
suplemen)
◦ Bersedia bekerja sama dan memenuhi ketentuan
perusahaan asuransi
◦ Ada ruang tunggu dan ruang informasi
◦ Waktu tunggu < 30 menit untuk obat jadi dan < 60 menit
untuk obat racikan
◦ Memberikan penjelasan kepada pasien tentang jumlah
obat dan cara pakai
Tarif Pelayanan Provider

1. Tarif Provider dengan discount

2. Tarif Kesepakatan Persh. Askes dgn
Provider
3. Tarif yang diatur Pemerintah
 Pembinaan Provider


Pemberian Informasi Langsung/Tidak
Langsung

Pemberian Reward

Forum Konsultasi dengan Instansi
terkait
Pelayanan Non Medik

1. Pelayanan Administrasi
2. Layanan Informasi
3. Penanganan Keluhan
Sistem Pembayaran Provider

 Kapitasi
 Sistem Paket
 Fee For Service
 Diagnostic Related Groups (DRG)
 Sistem Budget
 Kapitasi Total
Kapitasi

Sistem Pembayaran dengan nilai

berdasarkan jumlah banyaknya pelanggan
per jiwa dikali tarip yang disepakati per
bulan.
Dibayar dimuka (Prepaid)
Provider : Dokter Keluarga
Sistem Paket

Sistem Pembayaran dengan nilai

berdasarkan paket pelayanan, misal Paket
Rawat Inap (Akomodasi,visite dokter,
perawatan, dsb)
Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan
per bulan
Provider : Rumah Sakit
Fee for Service

Sistem Pembayaran dengan nilai

berdasarkan per kunjungan.
Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan
per bulan
Provider : Dokter Keluarga, RS, Apotik,
Optik.
Diagnostik Related Group (DRG)

Sistem Pembayaran dengan nilai

berdasarkan per group diagnosa.
Dibayar per kasus, direkap dan ditagihkan
per bulan
Provider : Rumah Sakit
Sistem Budged


Sistem Pembayaran dengan nilai
berdasarkan budged/ anggaran yang
diajukan/ disepakati

Dibayar per periode anggaran

Provider : Rumah Sakit
Sistem Kapitasi Total


Sistem Pembayaran dengan nilai
berdasarkan jumlah biaya seluruh
pelayanan kesehatan disuatu daerah.

Dibayar per periode anggaran

Kerjasama dengan Pemerintah Daerah.
1. Definisi Utilization Review

Suatu proses pemantauan (monitoring) dan

pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan
di PPK untuk menghindari pelayanan yang
berlebihan (over utility) dan pelayanan
kesehatan yang tidak perlu (unnecessary
services)
2. Pengelompokkan Utilization Review
12.1. Prospective Review : UR yang dilakukan
sebelum pelayanan diberikan kepada peserta

1. Case Management (Manajemen Kasus)

2. Preadminission Certification (Surat Jaminan)
3. Outpatient Precertification
(Pengesahan/Legalisasi jenis
pemeriksaan/penetapan diagnosa/tindakan dan
alat kesehatan)
4. Referral Authorization/Primary Care Physician.
Referral Authorization System (Sistem Rujukan)
5. Second Opinion (pendapat dari dokter ahli lain)
2.2. Concurrent Review : UR yang dilakukan pada
saat pelayanan diberikan kepada peserta, untuk
menentukan apakah pengobatan/perawatan rawat
inap dilanjutkan atau tidak
1. Maximum Length of Stay (LOS) : Penetapan batasan
lama hari rawat  standar rata-rata 4-5 hari
2. Discharge Palnning : Rencana perawatan lanjutan
setelah keluar dari RS sesuai kondisi kesehatan
pasien
3. Continued Stay Review : Kajian medis yang
dilakukan saat peserta dirawat di RS, yang menjamin
secara indikasi medis peserta masih dibenarkan
mendapatkan rawat inap dan pengobatan sesuai
diagnosa
2.3. Retrospective Review : UR yang dilakukan setelah
pelayanan diberikan kepada peserta. Kajian
dilakukan terhadap klaim dan pola utilisasi
pelayanan kesehatan (pattern review) yang dapat
memberikan gambaran tentang :

1. Pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta

2. Pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK
3. Pembiayaan pelayanan kesehatan pada PPK
2.4. UR Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Kajian utilisasi pelayanan kesehatan lanjutan
terhadap pelayanan kesehatan dasar.

1. Pemberian rujukan oleh dokter keluarga sebagai

gate keeper
2. Seleksi pelayanan tingkat lanjutan / spesialis
3. Metode kontrol utilisasi dokter spesialis
2.5. UR Pelayanan Obat
Evaluasi penggunaan obat dengan cara review
(meninjau) peresepan dokter, pemberian obat
oleh apotik dan penggunaan obat oleh pasien.

1. Pola peresepan dokter (kesesuaian dengan

formularium/standar obat, peresepan obat DPHO,
lama penggunaan obat, dosis obat).
2. Pola pemberian obat oleh apotik (kepatuhan apotik
terhadap PKS/Perjanjian Kerja Sama).
3. Pola penggunaan obat oleh pasien (review
periodeik, penilaian over use/under use/mis
use/abuse atas penggunaan obat oleh pasien)
3. Tahapan Pelaksanaan Utilization Review
1. Pencatatan dan perekaman data
2. Analisa data :
 Rate (penilaian resiko penggunaan pelayanan
dan biaya dalam satu populasi)
 Rasio (penilaian perilaku PPK tentang seberapa
seringnya melakukan pelayanan tertentu)
 Unit Cost (penilaian besaran biaya per kasus)
 ALOS (penilaian rata-rata lama hari rawat inap)
3. Pelaporan dan umpan balik
4. Tujuan Pelaksanaan Utilization Review
1. Melaksanakan pemetaan terhadap perilaku
provider dan peserta
2. Mengetahui gambaran kinerja pelayanan
kesehatan PPK
3. Sebagai dasar dan bahan penyusunan rencana
kegiatan hubungan kemitraan dan penyuluhan
serta rencana anggaran pelayanan kesehatan
4. Penyusunan langkah-langkah strategis dalam
program pengendalian pelayanan.
Actuarial (Aktuarial) Fungsi yang berhubungan dengan
penaksiran sebagai penetapan asuransi
(resiko, biaya premi) yang dihitung
secara matematika

Akad Istilah dalam polis asuransi syari’ah yang

berasal dari bahasa Arab “al’aqd” yang
berarti perikatan, perjanjian, atau
pemufakadan

Aktuaris Orang yang secara profesional telah

menjalani pelatihan dalam berbagai aspek
teknis asuransi, pensiun, dan bidang-
bidang terkait lainnya

Anuitas Serangkaian pembayaran periodik yang

diberikan oleh perusahaan asuransi
kepada pemegang polis anuitas atau
tertanggung
Assigment (Pengalihan Hak) Pengalihan sebagian atau keseluruhan hak
untuk menerima penghasilan yang
diperoleh dari suatu polis asuransi dari
seseorang atau kesatuan, kepada orang atau
kesatuan yang lain

Bancassurance Metode distribusi penjualan asuransi

menggunakan bank sebagai penyalur,
umumnya menggunakan nasabah bank
sebagai target pemasaran. Bancasssurance
juga mengacu pada perpaduan
(konvergensi) layanan perbankan dan
asuransi dalam satu tempat

Bancatakaful Metode distribusi penjualan asuransi

syari’ah menggunakan bank syari’ah atau
bank umum sebagai penyalur, umumnya
menggunakan nasabah bank sebagai target
pemasaran
Beneficiary Penerima manfaat yaitu orang atau
organisasi yang mendapatkan pembayaran
manfaat polis

Broker Perantara penjual dalam asuransi jiwa dan

kesehatan

Claim (Klaim) Permohonan atau pengajuan kerugian

konsumen terhadap perusahaan asuransi
yang bersangkutan

Claim Ratio (Rasio Klaim) Jumlah rupiah klaim yang dibayarkan

oleh perusahaan asuransi dibandingkan
dengan jumlah premi yang diterima.
Rasio klaim seringkali ditunjukkan
sebagai persentase klaim untuk setiap
rupiah yang diterima
Dependant (tanggungan) Seorang suami atau istri dan anak-anak
yang sah
Eligibility Requirement Persyaratan yang harus dipenuhi
(Persyaratan Kepesertaan) seseorang agar diperbolehkan menjadi
peserta asuransi kumpulan
Endowment Plan Program pemberian bantuan. Program
asuransi ini membayarkan manfaat
sejumlah uang tunai kepada pihak
tertanggung apabila polis jatuh tempo

Field Underwriting Proses seleksi risiko awal yang

dilakukan oleh agen dan tenaga penjual
lainnya
Indemnity / ganti rugi Pembayaran dengan sejumlah uang
untuk mengganti semua atau sebagian
dari kerugian yang telah diasuransikan.
Yang diasuransikan diberi ganti rugi atas
kerugian secara menyeluruh atau
sebagian saja dari padanya.
Insurability Bukti kelayakan asuransi
Klien (Nasabah) Individu atau kelompok yang menjalin
hubungan bisnis dengan perusahaan asuransi

Komisi Bagian dari premi yang dibayarkan kepada

agen atau tenaga penjual lainnya sebagai
imbal jasa dalam mendapatkan dan melayani
pemegang polis

Medical Report Laporan pemeriksaan kesehatan calon

tertanggung yang diisi oleh dokter umum
atau spesialis berdasarkan pemeriksaan fisik
maupun wawancara

Own Risk (OR) / Resiko Suatu bagian atau sejumlah nilai kerugian
sendiri / Deductible yang harus ditanggung oleh tertanggung
terlebih dahulu untuk setiap kejadian, baik
berupa persentase maupun sejumlah nilai
tertentu dari klaim yang dibayar
Personal Accident Suatu jenis pertanggungan yang menjamin
(Asuransi Kecelakaan Diri) diri manusia sebagai objek pertanggungan
hingga sejumlah uang tertentu dalam hal
terjadi kematian, cacat tetap total maupun
perawatan/pengobatan sebagai akibat
langsung dari kecelakaan. Asuransi
kecelakaan diri disini adalah bagian dari
asuransi kerugian yang berbeda dengan
asuransi jiwa
Polis Individu Polis asuransi yang memberikan
pertanggungan kepada perorangan /
individu dan dalam beberapa kasus anggota
keluarganya
Polis Kumpulan Polis asuransi yang memberikan
pertanggungan kepada seorang pemberi
kerja atau pihak lain untuk resiko asuransi
sekelompok orang yang secara resmi
bekerja atau memiliki ikatan bisnis lain
dengannya
Polis Asuransi Merupakan kesepakatan tertulis antara
Penanggung dan Tertanggung yang berisi
kondisi yang berlaku serta data-data objek
pertanggungan

Pre-existing Condition Masalah kesehatan yang sudah ada sebelum

tanggal efektif pertanggungan asuransi (6
bulan sampai 2 tahun). Umumnya
perusahaan asuransi tidak menanggung pre-
existing condition, atau hanya untuk
menanggung setelah melewati masa tunggu.

Proof of Insurability (Bukti Bukti bahwa seseorang adalah resiko yang

Insurability) dapat diterima oleh perusahaan asuransi
Prospecting Proses untuk mencari calon nasabah
(prospect)
Proteksi Melindungi diri atau benda berharga. Untuk
mendapat jaminan penggantian jika
mengalami musibah di kemudian hari oleh
perusahaan asuransi bersangkutan
Provider (Rekanan) Rumah sakit, laboratorium kesehatan atau
klinik/balai pengobatan yang menjalin
kerjasama dengan perusahaan asuransi untuk
memberikan layanan kesehatan kepada
nasabah-nasabahnya atas beban biaya
perusahaan asuransi tersebut sebatas jumlah
yang dijamin (dinyatakan dalam sebuah surat
jaminan)
Rate Asuransi Adalah daftar/price list/harga berlaku yang
ditetapkan oleh perusahaan asuransi
bersangkutan
Reasuransi Pengalihan pertanggungan oleh perusahaan
asuransi lain, yang biasanya disebut
reasuradur, sebagian porsi resiko yang
diterima oleh perusahaan asuransi penerbit
polis. Reasuransi atau secara facultative (kasus
per kasus)
Table Mortalitas Tabel yang menunjukkan tingkat kematian
untuk sekelompok individu yang dibagi
berdasarkan usia
Term Insurance Polis asuransi jiwa dengan masa pertanggungan
tertentu (tidak seumur hidup)
Underwriting Proses untuk mengevaluasi, menyeleksi dan
menyetujui resiko asuransi dan menentukan
berapa jumlah resiko dan apa syarat-syaratnya
yang dapat diterima oelh perusahaan asuransi
Utmost Good Faith Adalah adanya kejujuran oleh si penanggung
mengenai syarat dan kondisi asuransi dan si
tertanggung sendiri juga harus memberikan
keterangan yang jelas dan jujur tentang objek
yang dipertanggungkan
Whole Life Plan Program asuransi jiwa menyeluruh menawarkan
proteksi atau perlindungan seumur hidup
terhadap kematian atau apabila dapat diterapkan,
cacat yang bersifat menyeluruh dan permanen
kepada tertanggung
Whole Life Insurance Polis asuransi jiwa yang memberikan
pertanggungan seumur hidup. Disebut juga
asuransi permanen
Administrator Orang yang diangkat oleh pengadilan untuk
mengurus dan menyelesaikan harta warisan
seseorang yang meninggal tanpa surat wasiat.
Agent’s commission Pembayaran suatu persentase premi yang
(Komisi Agen) dihasilkan sebuah polis asuransi kepada agen
oleh sebuah perusahaan
Age 100, (Usia 100) Dalam tabel mortality (tingkat kematian,
mortalitas), age 100 adalah maksimum usia
yang dapat diharapkan seseorang untuk
hidup. Dalam polis asuransi jiwa utuh
(whole), usia 100 adalah usia karunia
(endowment)
Aggregate Amount Maksimum adalah dolar yang dapat di bawah
(Jumlah Kumpulan) setiap polis untuk setiap klaim, selama masa
polis itu.
Agreement (persetujuan) Saling pengertian dan izin bersama antar
pihak untuk suatu kontrak, termasuk juga,
dokumen tertulis yang menetapkan syarat-
syarat bagi saling pengertian itu.
Amortization (Amortisasi) Tindakan atau proses penghapusan sebuah
utang atau kewajiban lain, biasanya dengan
pembayaran yang sama jumlahnya pada
jarak waktu reguler yang akan mengurangi
sisa utang itu sampai nol pada akhir suatu
periode waktu
Loss Ratio (Rasio Persentase kerugian-kerugian dalam
Kerugian) hubungan dengan premi-premi
Loss Ratio, Written-Paid Rasio dari kerugian pembayaran-
pembayaran terhadap premi-premi yang
dijamin oleh perusahaan asuransi selama
interval waktu tertentu
Payroll Deduction (Deduksi Dalam asuransi. Payroll deduction adalah
Penggajian suatu penyusunan dimana premi-premi pada
asuransi karyawan dikurangi secara langsung
dari gaji-gaji pekerja dan diserahkan ke
perusahaan asuransi oleh majikan. Juga, hal
itu digunakan untuk menunjukkan
penanganan kontribusi karyawan yang sama
terhadap suatu program santunan karyawan
Widow’s Life Income (Penghasilan
Hidup Janda)
Widow’s-Widower’s Benefit
(Santunan Janda-Duda)
Salah satu kegunaan dasar dari
asuransi jiwa. Penghasilan hidup
untuk janda sesudah anak-anak
menjadi dewasa. Jika tidak ada
anak-anak, penghasilan itu dianggap
mulai sejak kematian dari
tertanggung
Istri/Suami yang masih hidup dari
pekerja yang meninggal yang
ditanggung penuh di bawah
program kesejahteraan sosial
berhak, pada usia 65, untuk
penghasilan seumur hidup yang
sama dengan 100% dari PIA
(primary insurance amount = jumlah
asuransi primer) pekerja. Jika
dikehendaki, survivor yang
memenuhi syarat dapat memilih
jumlah yang lebih rendah sejak usia
60
Wife Insurance (Asuransi Asuransi atas hidup seorang istri, bertujuan
Istri) menciptakan tunai dalam jumlah yang cukup
untuk menggantikan nilai ekonomis bagi unit
keluarga jika terjadi kematian. Bahkan lebih
penting sejak munculnya keluarga dua
penghasilan
Will (Surat Wasiat) Dokumen hukum yang tertulis, dilaksanakan
dalam bentuk yang diharuskan oleh undang-
undang negara, dengan mana seseorang
membuat keputusan tentang hartanya, mulai
berlaku pada waktu meninggalnya individu
tersebut
Capita Selecta
Asuransi sosial memiliki fungsi redistribution of income
dan merupakan kewajiban berbagai kelompok di
masyarakat
◦ Kaya – Miskin
◦ Sehat – Sakit
◦ Muda – Tua
◦ Resiko Rendah – Resiko Tinggi
Medicare: program sesuai social security act, dimana
pendanaan oleh federal untuk biaya pengobatan asuransi
kesehatan untuk orang tertentu, terutama di atas usia 65 th.
◦ Bagian A : Medicare Basic Hospital berupa santunan untuk biaya
ruangan dan akomodasi RS
◦ Bagian B : Supplemental Medical Insurance, benefit sama untuk
program medis dengan beberapa tindakan bedah dan alat
perlengkapan lainnya, yang tidak terpenuhi oleh program
medicare
Medicaid : bantuan biaya pengobatan bagi orang-orang yang
berpenghasilan rendah sesuai dengan social security act th. 1935
Social Security Tax : sebenarnya semacam pajak namun
diperuntukkan sebagai premi iuran asuransi sosial dengan
pengelolaan not for profit (nirlaba), tapi boleh ada surplus sebagai
sisa hasil usaha untuk memberikan kesejahteraan sebesar-besarnya
bagi peserta misalnya peningkatan pelayanan, perluasan paket
jaminan, dll
Asuransi Komersial :
◦ Komersial berasal dari kata bahasa Inggris commerce (berdagang)
◦ Kepesertaan sukarela/tidak ada paksaan
◦ Sistem sesuai mekanisme pasar, merespon terhadap demand (permintaan)
masyarakat  pemenuhan keinginan
◦ Premi disesuaikan dengan paket jaminan atau benefit/manfaat asuransi yang
ditanggung  Risk Based Premium. Semakin tinggi atau semakin luas
jaminan yang dijual semakin tinggi preminya  equity liberter (You Get What
You Pay For)
◦ Sifat kontrak adhesi, dimana asuradur tahu jauh lebih banyak dari pemegang
polis
◦ Asuransi komersial dapat memenuhi selera peserta dengan cepat
◦ Peserta mendapat kepuasan yang tinggi tapi harus dibayar dengan premi yang
lebih mahal
◦ Produk asuransi komersial beragam
Asuransi Sosial :
◦ Berbasis regulasi (peraturan)
◦ Merespon terhadap kebutuhan (need) masyarakat
◦ Premi secara equity egaliter/adil dan merata (You Get What You Need)
Wali Amanat adalah orang yang dipilih atau ditunjuk untuk mewakili
kepentingan anggota Dana Amanat untuk membuat kebijakan,
perencanaan strategis, dan mengawasi badan eksekutif Dana Amanat
agar dapat mencapai kinerja tertinggi di dalam memaksimalkan
manfaat dana yang terkumpul bagi anggota.
Majlis Wali Amanat (Board of Trustees) adalah kumpulan wali
amanat dalam suatu Dana Amanat
Pengelolaan Profesional dalam bidang jaminan sosial adalah
pengelolaan dana oleh orang-orang yang terdidik atau terlatih
menangani jaminan sosial atau asuransi sosial dan
mengkonsentrasikan setiap aktifitasnya untuk mencapai kinerja
tertinggi jaminan sosial atau asuransi sosial. Para profesional adalah
perorangan yang harus mendapatkan upah dan tunjangan lainnya,
termasuk jaminan sosial, yang sepadan dengan tingkat
keprofesionalannya. Tingkat upah dan tunjagnan lainnya yang
diterima profesional haruslah setara dengan jika ia bekerja pada
lembaga pencara laba (for profit).
 Abnormal Liability : Tanggung jawab hukum yang
melampaui/melebihi risiko normal karena adanya atau
timbulnya risiko-risiko di luar perhitungan atau risiko-
risiko yang melampaui/melebihi risiko normal.
 Absolute Benefiiary : dalam asuransi jiwa berarti
seseorang atau beberapa orang yang ditunjuk oleh
tertanggung untuk menerima santunan kematian apabila
tertanggung meninggal dunia sebelum berakhirnya masa
perjanjian asuransi, penunjukan ini bersifat mutlak dan
tidak dapat diganggu gugat.
 Accidental : sesuatu yang terjadi karena atau
disebabkan oleh suatu kecelakaan. Accidental Death
berarti kematian yang disebabkan oleh suatu kecelakaan.
Accidental Medical Reimburshment berarti penggantian
biaya pengobatan yang disebabkan oleh suatu
kecelakaan.
Accident and health Insurance : Asuransi kecelakaan diri
dan asuransi kesehatan. Kedua jenis asuransi ini erat sekali
keterkaitannya sehingga lebih baik apabila keduanya
digabungkan menjadi satu.
Pay as you go (Pension) : Salah satu sistem pembiayaan
pensiun dengan pemupukan atau pencadangan dana pensiun
dengan caraa penyediaan dana “hanya untuk pembayaran
pensiun untuk tahun berjalan saja”. Tidak ada penyisihan
dana untuk pensiun para karyawan yang masih aktif bekerja
untuk dibayarkan pada masa mendatang
Pension : Atau pensiun, yaitu jumlah uang yang dibayarkan
oleh perusahaan (pemerintah/majikan) kepada karyawannya
setelah mencapai usia atau masa kerja tertentu. Pembayaran
pensiun dapat dibayarkan secara bulanan seumur hidup
karyawan, jika karyawan meninggal dunia, pada janda atau
anak-anaknya sampai usia tertentu, misalnya pada akhir masa
kerja atau jika karyawan meninggal dunia sebelum masa
kerja berakhir.
Pemupukan dana pensiun dapat dilaksanakan dengan
berbagai cara, misalnya :
a. Diserahkan kepada pihak luar dengan :
Membeli polis asuransi jiwa
Menunjuk salah satu bank sebagai Fund Trustee
untuk mengelola iuran pensiun
b. Diselenggarakan sendiri dengan :
Pembentukan dana pensiun sendiri dengan
membentuk Yayasan Dana Pensiun (Y.D.P) yang
merupakan suatu badan independen tersendiri
Pembayaran pensiun oleh perusahaan tanpa
pemupukan dana pensiun secara khusus
• Provident Fund : Dana yang disediakan untuk
pembayaran tunjangan pada akhir masa kerja
karyawan (tunjangan pensiun)