Laporan

kasus
Dokter muda : Fanny Rizki Ramadhini
Hilma Nazaruddin
 Indentitas Pasien

Nama : ny. Darwati

No. RM
Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir/umur : 16/05/1985 (36 Th)
Alamat : Bireun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis ( autoanamnesis & Alloanamnesis)

Kuning Pada Seluruh Badan

Anamnesis
Pasien merupakan rujukan dari RS bireun datang ke RSUDZA
dengan keluhan seluruh badan menguning, diikuti penurunan
selera makan, gatal pada seluruh tubuh, demam ,dan mual.
Muntah di sangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada bagian perut kanan apabila ditekan , dan keluhan
BAB bewarna pucat dan berminyak sampai saat ini. Riwayat
Hipertensi, DM, Jantung, Asam urat, dan Kolestrol disangkal
oleh pasien. Pasien sebelumnya juga pernah mengonsumsi
obat lambung, Riwayat penyakit yang sama pada keluarga
pasien juga di sangkal. Pasien memiliki kebiasaan makan yang
teratur dan jarang mengonsumsi makanan yang berlemak.
01
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi, DM, Asam urat, Kolestrol, dan jantung
disangkal
Riwayat Penggunaan Obat :
02
Obat Lambung

03
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada

04
Riwayat Sosial Ekonomi dan Sosial :
Pasien memiliki kebiasaan makan teratur dan jarang
mengonsumsi makanan yang berlemak
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 86/60 mmHg
FN : 95 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,7 C
SpO2 : 98%
BB : 55 kg TB: 158 cm IMT: 22% (normal)
• Kepala : Normocephali.
• Wajah : Tampak menguning
• Rambut : Rambut tidak mudah rontok.
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(+/+)
• T/H/M : Dalam Batas Normal. Gum bleeding
(-), faring tidak
tampak hiperemis, tidak tampak
tanda infeksi , pada mulut
dijumpai lidah menguning
• Leher : Pembesaran KGB (-) dan
• TVJ R+2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea
parasternal sinistra
Ka: batas jantung kanan ICS V linea
parasternal dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, murmur (-)
 
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : distensi dinding abdomen (-),
darmsteifung(-),
Auskultasi : Bising usus (+), 12x/i
Perkusi : timpani (+),
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-) anemis (-/-) peteki (-/-)
- Inferior : Edema (-/-) anemis (-/-) peteki (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
  Laboratorium Bilirubin Total : 26,7 mg/dL
Hb 11,7 g/dl
Ht 32 % AST/SGOT : 40 U/L
Eritrosit 4,1 106/mm3 ALT/SGPT : 20
Trombosit 277 103/mm3
Leukosit 17,7 103/mm3 Protein Total : 5,58 g/dL
MCV 80 fL Albumin : 3,08 g/dL
MCH 29 pg
MCHC 36 % Globulin : 2,50 g/dL
Glukosa Darah Puasa : 99 mg/dL
Eosinofil 0 %
Basofil 0 % Ureum : 25 mg/dL
Neutrofil Batang 0 % Kreatinin : 0,56 mg/dL
Neutrofil Segmen 86 %
Limfosit 7 % Asam Urat : 2,3 mg/dL
Monosit 7 % Natrium (Na) : 140 mmol/L
Kalium (K) : 3,00 mmol/L
Klorida (Cl) : 105 mmol/L
Daftar Masalah
Seluruh Badan Menguning
Mual
Nyeri Perut Saat di Tekan
BAB pucat dan berminyak.
Data dasar (S+VS) Objektif Daftar Masalah Diagnosis (A) Planing (P)

Pasien merupakan rujukan dari RS bireun datang ke Seluruh Badan . Cholelitiasis Bedrest
RSUDZA dengan keluhan seluruh badan menguning, Kesadaran : Compos Mentis Menguning Diet Hati 1700 kkal/hari
diikuti penurunan selera makan, gatal pada seluruh Mual IV ceforazone sulbactam 1
tubuh, demam ,dan mual. Muntah di sangkal oleh TD : 86/60 mmHg Nyeri Perut Saat di gr/8jam
pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian FN : 95 x/menit, reguler, kuat angkat Tekan
perut kanan apabila ditekan , dan keluhan BAB BAB pucat dan IV omeprazole 40 mg/12jam
bewarna pucat dan berminyak sampai saat ini. RR : 16 x/menit berminyak. IV ondansentron
Riwayat Hipertensi, DM, Jantung, Asam urat, dan 4 mg/8jam
Suhu : 36,7 C
Kolestrol disangkal oleh pasien. Pasien sebelumnya
juga pernah mengonsumsi obat lambung, Riwayat SpO2 : 98%
penyakit yang sama pada keluarga pasien juga di BB : 55 kg TB: 158 cm IMT: 22%
sangkal. Pasien memiliki kebiasaan makan yang (normal)
teratur dan jarang mengonsumsi makanan yang
berlemak.
 Kolesistitis

Reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan
Atas,Nyeri Tekan, dan demam.
Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan

kolesistitis akut :
Statis cairan empedu
Infeksi kuman
Iskemia Dinding Kandung Empedu

• Penyebab Utama Kolesistitis akut adalah batu

kandung empedu (90%), terletak di ductus
sistikus
• Sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu
04 empedu
Faktor yang mempengaruhi statis empedu :

Kepekatan cairan empedu, kolestrol, prostaglandin yang merusak lapisan mukosa

Dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi
 Gejala Klinis

Kolik perut disebelah kanan epigastrium

Nyeri tekan
Demam
Nyeri yang menjalar ke Pundak atau scapula kanan
Sering terjadi pada perempuan, usia > 40 thn
PF : terasa teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda
Peritonitis local
Ikterus ( 20%) umumnya derajat ringan
Laboratorium : leukositosis, Peninggian serum transaminase, dan fosfatase alkasi
Pemeriksaan Penunjang
USG ABDOMEN
SKINTIGRAFI SALURAN EMPEDU
CT SCAN ABDOMEN
 TATALAKSANA

Umum : Bedrest, Pemberian nutrisi parenteral , diet

ringan, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan
antipasmodik
Antibiotik
Operatif : Kolesistektomi konvensional atau
kolesistektomi laparoskopik
Prognosis

Kolesistitis rekuren
Kolesistitis akut bisa berkembang menjadi gangrene ,
perforasi kandung empedu, fistel abses hati dan peritonitis
umum

04
TerimaKasih