Case Report

NSTEMI

Disusun Oleh :
Adelita - 1965050007

Pembimbing :
dr. Erica Gilda M. Simanjuntak, Sp.An-KIC
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
PERIODE 23 NOVEMBER - 12 DESEMBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2020
 1
CASE
REPORT
 IDENTITAS PASIEN

֎No MR : 00.10.96.60
֎Nama : TN. W.M
֎Tanggal lahir : 13 Maret 1948
֎Usia : 72 tahun 8 bulan
֎Jenis Kelamin : Laki-laki
֎Agama : Kristen
֎Pendidikan : SMU
֎Tanggal masuk RS : 4 Desember 2020
֎Tanggal masuk ICCU : 6 Desember 2020
֎DPJP : dr. Robert Sp.JP
 ANAMNESIS

Anamnesis pada tanggal 4 Desember 2020 di IGD Rs. UKI

֎ Keluhan Utama : Nyeri dada sejak ± 5 jam SMRS

֎ Keluhan Tambahan : Sesak, Lemas

 ANAMNESIS
֎ Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD RS. UKI pada hari Jumat, 4 Desember
2020 sekitar pukul 08.00 WIB, dengan keluhan Nyeri dada sebelah kiri sejak ± 5
jam SMRS. Nyeri dada dirasakan tiba-tiba dan menjalar ke lengan kiri, bahu dan
punggung. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan lain, pasien juga merasa
sesak dan lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS

֎ Riwayat Penyakit Dahulu :

○ Riwayat Asma muda
○ Riwayat TB Paru : (-)
○ Riwayat Sirosis Hepatis : (-)
○ Riwayat Hipertensi : (-)
○ Riwayat Diabetes : (-)

֎ Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga
 VITAL SIGN

Pemeriksaan tanggal 4 Desember 2020

֎ Keadaan Umum : Tampak Sakit berat (TSB)
֎ Kesadaran : Composmentis
֎ Tekanan Darah : 89 / 56 mmHg
֎ Frekuensi Nadi : 70x / menit
֎ Frekuensi Pernafasan : 30x / menit
֎ Suhu : 36.4o C
֎ SpO2 : 96%
 PEMERIKSAAN REGIONAL

֎ Kepala : Normocephali

֎ Rambut : Warna hitam, pertumbuhan merata, tidak mudah tercabut

֎ Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Mata Cekung (-/-)

֎ Hidung : Normal simetris, Deviasi septum (-), Konka eutrofi, Sekret -/-

֎ Telinga : Normotia

֎ Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP R+3 CmH2O

 MULUT
■ Bibir : Mukosa bibir
kering (-), Hiperemis (-),
Sianosis (-)
■ Gigi-geligi : Gigi
berlubang (-), Karies (-)
■ Lidah : Coated tongue (-)
■ Faring: Hiperemis (-)
■ Tonsil : T1-T1, hiperemis
(-/-)
PARU JANTUNG
■ Inspeksi : Pergerakan ■ Inspeksi : Pulsasi ictus
dinding thoraks simetris kordis tidak terlihat
kanan dan kiri, Retraksi ■ Palpasi: Pulsasi ictus
sela iga (-) kordis tidak teraba
■ Palpasi: Vokal fremitus ■ Perkusi: Batas jantung
tidak megeras, simetris kanan terletak pada ICS
kanan dan kiri IV linea parasternalis
■ Perkusi: Sonor – Sonor dextra. Batas jantung kiri
■ Auskultasi : BND terletak pada ICS V linea
vesikuler (+/+), wheezing midclavicula sinistra
(-/-), Ronkhi (-/-) ■ Auskultasi : Bunyi
jantung I dan II regular,
murmur (-), gallop (-)
 ABDOMEN KULIT KELAMIN EKSTREMITAS

■ Inspeksi : Perut tampak ■ Warna kulit sawo ■ Ekstremitas Superior :

datar matang. Kuning pada CRT < 2 detik, akral
■ Auskultasi: Bising usus permukaan kulit (-). hangat, edema (-/-)
(+), 5 kali per menit ■ Genitalia tidak ■ Ekstremitas Inferior :
■ Perkusi : Timpani, nyeri diperiksa. CRT < 2 detik, akral
ketuk (-) hangat, edema (-/-)
■ Palpasi : Supel, Nyeri
tekan (-), hepar tidak
teraba membesar,
splenomegali (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik

Jenis 4/12/2020 5/12/2020 6/12/2020 7/12/2020 Nilai Normal

Pemeriksaan

Ureum 91 - - - 15 - 45 mg/dl

Kreatinin 2.35 - - - 0.60 - 0.90 mg/dl

GDS 95 - - - < 200 mg/dl

SGOT /AST 36 - - - 10-34 U/L

SGPt/AlT 37 - - - 9-43 U/L

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Hasil Nilai Normal

Laju Endap Darah 5 < 20 mm/jam

Hemoglobin 14.2 14-16 g/dl

Leukosit 7.6 5-10 ribu/il

Eritrosit 4.0 4.5 - 5.5 juta/ml

Hematokrit 40.3 37 - 43 %

Trombosit 157 150-400 ribu/ul

MCV 101 82 - 92/fl

MCH 36 27 - 31 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

ELEKTROLIT

Jenis Pemeriksaan 4/12/2020 13/11/2020 17/11/2020 Nilai Normal

Natrium 131 138 131 136 - 145 mmol/L

Kalium 4.0 4.1 3.8 3.5 - 5.1 mmol/L

Clorida 106 106 103 99 - 111 mmol/L

15/12/2020
Troponin T Positif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

15/11/2020

Analisa Gas Darah Hasil Nilai Normal

pH 7.448 7.35-7.45

pCO2 (mmHg) 23.0 36 - 45

pO2 (mmHg) 37.1 70 - 99

HCO3 (mmol/L) 20.8 21 - 25

BE (mmol/L) -5.7 -2.5 - 2.5

TCO2 (mmol/L) 16.8 21 - 27

Konsentrasi O2 (vol %) 12.0

Assessment

NSTEMI

16
 TATALAKSANA RAWAT ICCU
֎ Sp. Nitrogliserin 60 mcg/menit
֎ Inj. Lansopraxole 2x30 mg
֎ Inj. Ranitidine 2x1 amp
֎ Clopidogrel 1x75 mg (po)
֎ Aspilet 1x80 mg (po)
֎ Concor 1x 1
֎ Simvastatin 1x20 mg
֎ Alprazolam 1 x 0.5 mg

17
 Follow-up 6/12/2020
S/ O/ A/ P/ FASTHUGBID

Airway KU : TSB NSTEMI Inj. Plug Feeding : LUNAK

Snoring (-) GCS : E4 M6 V 5 AKI Sp. Nitrogliserin 60 mcg/menit
Gargling (-) AVPU : Inj. Lansopraxole 2x30 mg Sedasi Analgesia : -
Stridor (-) A : (+) Inj. Ranitidine 2x1 amp
V : (+) Clopidogrel 1x75 mg (po) Thromboembolism
Breathing P : (+) Aspilet 1x80 mg (po) Prophylactic: Aspilet 1x80 mg
I : Pergerakan dinding U : (-) Concor 1x 1
dada simetris Simvastatin 1x20 mg Head of Bed Elevation: 30o
P : Krepitasi (-) TD : 100/67mmhg Laxadine 1x1 C
P : sonor/sonor N : 69 x/menit Alprazolam 1 x 0.5 mg Ulcer Prevention:
A : BND Vesikuler, RR : 26 x/menit Inj. Lansopraxole 2x30 mg
Problem ICU hari ini :
Rhonki -/-, Wheezing -/- S : 36,1 ° C
SpO2 : 100 % Glucose Control:
Circulation   GDS: 95 mg/dl
Akral teraba hangat, Cardiovascular Diet: Bubur Sumsum
CRT <2'', I : Pulsasi ictus cordis `
Edema : -/-/-/- tidak terlihat
P : Pulsasi ictus cordis
Disability tidak teraba
RCL +/+, RCTL +/+ P : Batas jantung
A : BJ I dan BJ II
reguler, Gallop (-),
Murmur (-). JVP (+)
 S/ O/ A/ P/ FASTHUGBID

Follow-up 14/11/2020 Balance Cairan : Spontaneous Breathing Trial

Mode TV: -
Masuk :
Transfusi Darah : - Bowel Function : Laxadin 1x1
Infus : 130 cc
Minum : 2100 cc Indwelling Catheter:
Jumlah :2230 cc Tanggal pasang :
● Inj.Plug: 5/122020
Keluar :
Urine : 1200 cc Antibiotik dan Farmakoterapi : -
Drain I/II : -
Cairan Lambung : -
Muntah : -
I.W.L : 750 cc
Lain-lain: -

Jumlah : 1950 cc
Total Balance : + 280
Balance Kumulatif : - 310 cc

Urine /Jam = 41 cc/Jam

 Follow-up 7/12/2020
S/ O/ A/ P/ FASTHUGBID
Kontak (+), Nyeri (-), Sesak
sudah berkurang , mual(-0, KU : TSS NSTEMI Sp. Nitrogliserin 55 mcg/menit Feeding : lUNAK
Muntah (-) GCS : E 4 M 6 V 5 AKI Inj. Lansopraxole 2x30 mg
AVPU : Inj. Ranitidine 2x1 amp Sedasi Analgesia :
A : (+) Clopidogrel 1x75 mg (po)
Airway V : (+) Aspilet 1x80 mg (po) Thromboembolism
Snoring (-) P : (+) Concor 1x 1 Prophylactic: Aspilet 1x80 mg
Gargling (-) U : (-) Simvastatin 1x20 mg
Stridor (-) Alprazolam 1 x 0.5 mg Head of Bed Elevation: 30o
TD : 105/70 mmhg
Breathing N : 75 x/menit Ulcer Prevention:
I : Pergerakan dinding RR :22 x/menit Inj. Lansopraxole 2x30 mg
Problem ICU hari ini :
dada simetris S : 36,4 ° C
P : Krepitasi (-) SpO2 : 97 % dengan Glucose Control:
P : sonor/sonor RM 10 LPM GDS:
A : BND Vesikuler,   Diet: Bubur Sumsum
Rhonki -/-, Wheezing -/- Cardiovascular `
I : Pulsasi ictus cordis
Circulation tidak terlihat
Akral teraba hangat, P : Pulsasi ictus cordis
CRT <2'', tidak teraba
Edema : -/-/-/- P : Batas jantung
A : BJ I dan BJ II
Disability reguler, Gallop (-),
RCL +/+, RCTL +/+ Murmur (-).
 S/ O/ A/ P/ FASTHUGBID

Follow-up 7/12/2020 Balance Cairan : Spontaneous Breathing Trial

Mode TV:
Masuk :
Transfusi Darah : - Bowel Function : Laxadin 1x1
Infus : 160 cc
Minum : 1000 cc Indwelling Catheter:
Jumlah :1160 cc Tanggal pasang :
● IVFD 5/12/2020
Keluar :
Urine : 100 cc Antibiotik dan Farmakoterapi :
Drain I/II : -
Cairan Lambung : -
Muntah : -
I.W.L : 750 cc
Lain-lain: -

Jumlah : 1750 cc
Total Balance : - 590
Balance Kumulatif : -310

Urine /Jam = 41 cc/Jam

 2
TINJAUAN
PUSTAKA
Pengertian NSTEMI

NSTEMI yaitu oklusi sebagian dari arteri koroner tanpa

melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak ada
elevasi segmen ST pada EKG.
Etiologi
Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang
disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan
rupture plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak
menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner.
Patofisiologi

NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi
karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri
koroner di awali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini
biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap
yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur
mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat di jumpai sel makrofag dan limfosit T yang
menunjukan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi
seperti TNFα, dan IL-6. selanjutnya IL-6 kan merangsang pengeluaran hsCRP di hati.
Skor TIMI untuk UAP dan NSTEMI
Parameter
Usia > 65 tahun 1
Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, 1
Merokok, riwayat dalam keluarga, dislipidemia)
Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan 1
stenosis > 50%
Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1
Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 1
jam terakhir
Deviasi ST > 1mm saat tiba 1
Peningkatan marka jantung 1
 Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI

Risiko kejadian
Skor TIMI Risiko
kedua
0-2 Rendah < 8,3%

3-4 Menengah < 19,9%

5-7 Tinggi ≤ 41%

Manifestasi Klinis
Nyeri dada dengan dengan lokasi khas substernal atau kadangkala di epigastrium
dengan ciri seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, myeri tumpul,
rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi presentasi yang sering ditemukan pada
NSTEMI. Analisis berdasarkan gambaran angina berat/ terakselerasi memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan nyeri waktu istirahat. Gejala tidak
khas seperti dispneu, mual, diaforesis, sinkop, atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu
atas, atau leher juga terjadi dalam kelompok berusia lebih dari 65 tahun.
Diagnosis
Diagnosis angina pektoris tidak stabil (APTS/UAP) dan infark miokard non ST elevasi
(NSTEMI) ditegakkan atas dasar keluhan angina tipikal yang dapat disertai dengan
perubahan EKG spesifik, dengan atau tanpa peningkatan marka jantung. Jika marka jantung
meningkat, diagnosis mengarah NSTEMI; jika tidak meningkat, diagnosis mengarah UAP.

Presentasi klinik NSTEMI dan UAP pada umumnya berupa:

1.Angina berat yang timbul saat istirahat dengan durasi lebih dari 20 menit
2.Angina new onset (dalam 1 bulan terakhir), dengan derajat CCS III (angina muncul dengan
aktivitasringan sehari-hari)
3.Angina progresif(dirasakan lebih berat, lebih lama, atau dicetuskan oleh aktivitas yang lebih
ringan dibandingkan biasanya)
4.Angina pascainfark-miokard: angina yang terjadi dalam 2 minggu setelah infark miokard
 ■ Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan regurgitasi mitral, suara jantung 3

(S3), hipotensi, diaphoresis, edema paru, serta ronki basah halus.

■ Pemeriksaan Penunjang

a.Elektrokardiogram.

EKG yang mungkin dijumpai pada pasien NSTEMI antara lain:

1. Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai dengan

2. elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit)

3. Gelombang Q yang menetap

4. Nondiagnostik
b.Biomarker Jantung

1. Pemeriksaan troponin I/T adalah standard baku emas dalam diagnosis NSTEMI, di
mana peningkatan kadar marka jantung tersebut akan terjadi dalam waktu 2 hingga 4
jam. Penggunaan troponin I/T untuk diagnosis NSTEMI harus digabungkan dengan
kriteria lain yaitu keluhan angina dan perubahan EKG.

2. Kadar troponin pada pasien infark miokard akut meningkat di dalam darah perifer 3 – 4
jam setelah awitan infark dan menetap sampai 2 minggu. Peningkatan ringan kadar
troponin biasanya menghilang dalam 2 hingga 3 hari, namun bila terjadi nekrosis luas,
peningkatan ini dapat menetap hingga 2 minggu. Apabila pemeriksaan troponin tidak
tersedia, pemeriksaan CKMB dapat digunakan. CKMB akan meningkat dalam waktu 4
hingga 6 jam, mencapai puncaknya saat 12 jam, dan menetap sampai 2 hari.
c.Pemeriksaan Noninvasif
Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat dapat
memberikan
gambaran fungsi ventrikel kiri secara umum dan berguna untuk
menentukan diagnosis banding.

d. Pemeriksaan Invasif
Angiografi koroner memberikan informasi mengenai keberadaan
dan tingkat keparahan PJK, sehingga dianjurkan segera dilakukan
untuk tujuan diagnostik pada pasien dengan risiko tinggi dan
diagnosis banding yang tidak jelas.
PENATALAKSANAAN

● SKA atau SKA atas dasar keluhan angina di ruang gawat

darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka
jantung. Terapi awal yang dimaksud adalah Morfin, Oksigen,
Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak harus diberikan
semua atau bersamaan.
 penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri <95% atau yang
mengalami distres respirasi
3. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jampertama, tanpa
mempertimbangkan saturasi O2 arteri
4. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui intoleransinya terhadap
aspirin. Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat absorpsi sublingual (di bawah lidah) yang lebih
cepat
5. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)

○ Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 2 x
90 mg/hari kecuali pada pasien STEMI yang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen
fibrinolitik (Kelas I-B)atau

○ Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari (pada
pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat
reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel).
6. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang
masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat.
7. jika nyeri dada tidak hilang dengan satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima
menit sampai maksimal tiga kali. Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien
yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingualdalam keadaan tidak
tersedia NTG, isosorbid dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti
8. Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang
tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual.
ANALISA KASUS
3
 ANALISA KASUS

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri tiba-tiba waktu beraktivitas
dan menetap walaupun sudah istirahat semenjak 5 jam SMRS -> Angina
Pectoris Stable. Setelah itu berikan Aspirin 300mg p.o sebagai
anticoagulant dan Clopidrogel 300mg sebagai antiplatelet. Setelah itu
karena RSU UKI tidak memiliki fasilitas untuk PCI, maka pasien
seharusnya dirujuk ke RS Tipe A yang memiliki fasilitas PCI (RS Harapan
Kita atau RSCM).
THANK
YOU