TO MASTEKTOMI

Oleh :
Isma Rachmawati, dr.

Pembimbing :
dr. Monty P. Soemitro, Sp.B(K)Onk
 Sejarah Mastektomi

• 1894, Halsted & Meyer

Mastektomi radikal pada kanker
payudara dengan pengangkatan
tumor serta otot pectoral mayor dan
minor dan KGB axillaris ipsilateral
level I-III.

William Stewart Halsted pertama kali melakukan mastektomi pada tahun 1882.
Prosedur yang dilakukan dikenal dengan nama Halsted radical mastectomy dan menjadi
terkenal pada abad ke 20 hingga tahun 1970 dan masih umum digunakan hingga saat
ini.

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
 EMBRIOLOGI

• Kelenjar payudara secara embriologi berasal dari lapisan ektoderm pada permukaan
ventral embrio.
• Berkembang pada minggu 5-7 gestasi, dalam bentuk berpasangan pada kedua sisi
tubuh dari dasar forelimb (axilla) sampai hindlimb (inguinal area) yang merupakan
milk line atau mammary line
• Dalam perkembangannya sebagian besar dari mammary line akan menghilang dan
hanya sebagian kecil yang tetap berada di regio thoracic dan selanjutnya penetrasi
ke jaringan mesenkim

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright ©2007 The McGraw-Hill
Companies. 
• Pertumbuhan sel ektodermal ke
dalam sel mesenkim pada minggu ke
-12 dan terjadi pembentukan ductus
lactiferus dan nipple
• Bila regresi tersebut gagal, maka
dapat terjadi :
• Polythelia (Accessory nipples)
• Polymastia (Accessory breasts)
• Inverted nipple

Medical Embryology,Langman; p 431-32

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies. 
 ANATOMI PAYUDARA

• Payudara terdiri dari :

– 15 – 20 lobus (setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus)
– Terdiri dari saluran ductus dan acinus
– Stroma (lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening, jaringan ikat)
– Dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis anterior - posterior

Sabiston Text book of Surgery 17 th Ed 2004 ,p 940

 ANATOMI PAYUDARA

Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

• Superior : Costae II atau III
• Inferior : Costae VI atau VII
• Medial : Pinggir sternum
• Lateral : Garis aksilaris anterior/ linea
mid axilla
Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
• Superior : Hampir sampai ke
clavicula
• Medial : Garis tengah sternum
• Lateral : Pinggir anterior m.
latissimus dorsi
• Inferior : Batas iga VII

Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit; Atlas of Breast Surgery; © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
 VASKULARISASI

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright ©2007 The McGraw-Hill
Companies. 
Arteri

Cabang perforantes a. mammaria int :

Cabang-cabang I,II,III dan IV dari
a.mammaria interna menembus
dinding dada dekat pinggir sternum,
menembus m. pektoralis mayor dan
memberi perdarahan tepi medial
glandula mamma

Hall JA, Knaus JV, Atlas of Breast Disease, Parthenon Publs

 a. thoraco-acromialis Cabang arteri axillaris :

1. Arteri thoraco acromialis : berjalan

a.Thoracalis medialis a. Thoracalis lateralis
(a. mamaria interna) (a. mamaria externa) turun diantara m. pektoralis minor
dan m.pektoralis mayor.
Memperdarahi glandula mamma
bagian dalam (deep surface)
Perforantes

2. Arteri thoracalis lateralis

(a.mammaria ext) : berjalan turun
menyusuri tepi lateral m. pektoralis
mayor untuk memperdarahi bagian
lateral payudara

 
 3. A. Thoracodorsalis :
Cabang dari a.
Subscapularis
A. Thoracodorsalis memperdarahi m.
latissimus dorsi

F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright ©2007 The McGraw-Hill
Companies. 
F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S. ; Schwartz's Principles of Surgery; Part II.; Copyright ©2007 The McGraw-Hill
Companies. 
Vena
• Cabang perforantes v. Mammaria
interna
• Vena yang bermuara di v. Intercostales
• Cabang v. Axilaris (v. thoraco acromialis,
v. thorakalis lat, v. thoracodorsalis )

Skandalakis’ Surgical Anatomy.2006

Nervus
 SISTEM LIMFATIK PAYUDARA

Pengaliran limfatik terbagi :

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit
sekitarnya, tdk termasuk areola dan papilla.
2. Drainase Areolar
Pleksus subareolar dari Sapey; selanjutnya
akan bergabung dgn KGB aksila
3. Drainase Aksiler
 ANATOMI PAYUDARA & AXILLA

Limfatik & KGB

Level KGB axilla dari letak m.
Pectoralis minor Level I,II,III

Sabiston Text book of Surgery 17 th Ed 2004 ,p 941

 KGB sebagai landmarknya klavikula,
Kelenjar-kelenjar Getah Bening
diambil di bag bawah klavikula
BEREG Level:

Level III

level I
di sekitar V. subskapularis
&
V. torakodorsalis

level II
diantara M. pektoralis
mayor & minor.
 OTOT DAN SARAF YG PENTING PADA
WAKTU MASTEKTOMI

• Pectoralis mayor
• Origo : Medial clavicula, lateral sternum,
costa 2-6, aponeurosis obliq externus.
• Insersi : Tuberculum mayus humeri
• Saraf : Pectoralis Lateralis

• Pectoralis minor
• Origo : Costa 2-5
• Insersi : Prosesus coracoid scapula
• Saraf : Pectoralis Medialis
Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer,
2000
• Serratus anterior
• Origo : Costa 1-2 - insersi :
permukaan costa scapula sup
• Origo : Costa 2-4 - insersi : tepi
vertebra scapula
• Origo : Costa 4-8 - insersi :
permukaan costa scapula inf
• Saraf : Thoracalis longus

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
• Latissimus dorsi
• Origo : Belakang crista iliaca
• Insersi: Crista dan tuberculum
humerus
• Saraf : Thoracodorsalis

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
 SARAF YG PENTING PADA WAKTU
MASTEKTOMI

• Nervus Thoracodorsalis
• Berasal dari fasciculus
posterior plexus branchialis
(C5, C6, dan C7)
• Lewat di belakang fasciculus
medialis dan pembuluh
axillaris untuk berjalan lateral
terhadap n. thoracalis longus
dan memasuki batas anterior
m. latissimus dorsi

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
• Nervus Thoracalis Longus
• Mempersarafi M. Serratus
Anterior
• Deformitas : ‘Winged scapula’
• Lokasi : Titik dimana vena
aksilaris melewati costa II

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
 JENIS MASTEKTOMI

MASTEKTOMI TOTAL (SIMPLE):

Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara berserta
kulit, fascia pectoralis mayor, dan nipple-areola complex

MASTEKTOMI RADIKAL :
Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta
kulit, dan nipple-areola complex, m. pectoralis mayor &
minor disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II-III

*Brunicardi, Schwartz”s Principles of Surgery, 8th, 2005

MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI :
OPERASI MENGANGKAT SELURUH JARINGAN PAYUDARA,
BERSERTA KULIT, DAN NIPPLE-AREOLA COMPLEX DISERTAI DISEKSI
LIMFONODI AKSILA LEVEL I-II EN BLOC.

1. PATEY : M. PEKTORALIS MINOR DIANGKAT

2. MADDEN-AUCHINCLOSS :
MEMPERTAHANKAN M. PEKTORALIS MAYOR DAN MINOR

MASTEKTOMI SUPRA RADIKAL :

OPERASI SEPERTI MASTEKTOMI RADIKAL DITAMBAH DENGAN :
DISEKSI KGB SUPRAKLAVIKULA DAN MAMMARIA INTERNA
INDIKASI OPERASI
 Teknik Operasi MRM
PERSIAPAN

• Posisi penderita berbaring terlentang

• Lengan abduksi 90 derajat
• Cuci daerah operasi dengan cairan
antiseptik pada kulit daerah sternum,
payudara, dinding dada lateral, perut
bagian atas, supraklavikula, bahu, aksila
dan lengan atas
• Tutup sekeliling daerah operasi dengan
kain steril
SCRUBBING DAN DRAPPING
 Bland. Master Techniques in Breast Surgery, 2011.

Modified Stewart Classic Orr Modified Orr Lazy “S”

Classic Stewart
ncision: incision: incision: incision:
incision:
Untuk lesi kuadran Untuk lesi Untuk lesi di Untuk lesi di
Untuk lesi kuadran medial bawah. kuadran lateral arah jam 6 kuadran medial
sentral dan atas. atas
subareolar. atau lateral
bawah.

• Sayatan mencakup daerah bebas tumor (3-5 cm) untuk mencegah rekurensi tumor
 INSISI

Prinsip :

Bekas sayatan biopsi harus ikut dalam daerah yang akan dibuang, karena dianggap kulit
bekas biopsi tersebut sudah terkontaminasi oleh tumor
 TEKNIK OPERASI

 Jenis insisi : Klasik Stewart, Orr, Lazy S

 Sayatan mencakup daerah bebas tumor, 3-5 cm, untuk mencegah rekurensi tumor
 Diseksi dilakukan dengan menggunakan elektrokauter untuk mengurangi
perdarahan
 Pembuatan flap, tepat di daerah fascia superficialis yang avaskular, ± setebal 7-8
mm; tidak terlalu tipis, tidak terlalu tebal, dan selalu periksa ketebalan flap saat
diseksi
 Batas-batasnya:
 Batas superior : Batas inferior clavicula (m. subclavius)
 Batas lateral : Tepi anterior m. Latissimus dorsi
 Batas medial : Garis tengah sternum
 Batas inferior : 2 - 3 cm inferior dari lipatan inframammaria
Dilakukan pembuatan flap mulai dari
superior kemudian inferior, medial
kemudian lateral sesuai batasnya dan
fascia m. pectoralis mayor diangkat
Infra clavicula

Tepi Sternum
 Inframammary
fold

Tepi anterior
latissimus dorsi
Setelah flap kulit dibuat, dilakukan mastektomi dengan
memisahkan fascia m. pectoralis major dan jaringan
payudara di atasnya dari otot
 TEKNIK OPERASI

(From Donegan WL, Spratt JS: Cancer of the Breast, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988, p 20.)
TEKNIK OPERASI

 V. aksilaris diidentifikasi, dimana vena dilapisi oleh

pembungkus yg tipis
 Selanjutnya identifikasi membrana kostokorakoid, yg terletak di
bawah klavikula lalu diangkat
 Fasia v. aksilaris diinsisi hati-hati dgn memakai pisau atau
gunting, pembuluh darah dan nervus yg menuju otot
pektoralis dipertahankan pada modifikasi radikal mastektomi
 Jaringan di atas dan dibawah v. aksilaris didiseksi tajam dan
cabang2 kecil pembuluh darah diligasi sedekat mungkin ke v.
aksilaris
TEKNIK OPERASI

 Pleksus brakhialis dan a. aksilaris akan terlihat di kranial v.

aksilaris
 Seluruh isi aksila ( lemak dan KGB ) didiseksi ke arah
inferior
 KGB aksila diidentifikasi dan diberi tanda dgn benang utk
memudahkan pemeriksaan histopatologi; diseksi KGB
aksilla dengan mengidentifikasi n.thoracalis longus,
thoracalis dorsalis dan intercostobrachialis
KGB level I → di sekitar v. subskapularis
dan v. torakodorsalis, v. axillaris
KGB level II → antara m. pektoralis mayor-minor
• Identifikasi n. thoracalis
longus; terletak paralel
a. thoracalis lateralis
• Identifikasi n. thoracalis
dorsalis dan dipreservasi

Vena Aksilaris

Nervus Thoracalis Longus

Nervus Thoracodorsalis
dan A/V Sub Scapularis
 TEKNIK OPERASI

• Setelah secara en block terangkat,

perdarahan dirawat.
• Direndam cairan aqua bidestilata steril
• Seluruh alat instrumen, dan sarung
tangan diganti dengan yang baru
• Kemudian flap kulit ditutup dan dijahit
• Drain dipasang ke lateral m. latisimus
dorsi dan ke aksila
• Luka operasi ditutup dengan kassa steril
 Flap kulit ditutup dan dijahit. Drain dipasang ke
anterior dan ke aksila, luka operasi ditutup dengan
kassa steril.
 PERAWATAN PASCA BEDAH
• Produksi drain, cabut bila produksi cairan serosanguineus <
30ml/hari
• Perawatan luka
• Latihan mobilisasi:
• Hari 1-2: Mobilisasi aktif-duduk, latihan sendi siku,
pergelangan tangan dan jari tangan sisi daerah yang
dioperasi.
• Hari ke 3: Dan selanjutnya bertahap latihan sendi bahu
• Hari ke 6: Penderita dapat mengerakkan tangan sisi
operasi hingga mencapai telinga sisi yang sehat
 Komplikasi
Dini
• Perdarahan
• Cedera Saraf :
 Nervus torakodorsalis; mempersarafi latissimus dorsi
 kelemahan rotasi interna dan abduksi
 Nervus torakalis longus; mempersarafi serratus anterior,
cedera mengakibatkan “winged scapula “
 Nervus torakalis anterior ; mempersarafi otot daerah
klavikula dan sternum seperti pektoralis major dan
minor. Jika cedera menyebabkan atrofi kedua otot tersebut
(pada MRM)
Lambat
• Infeksi luka operasi
• Nekrosis flap akibat pembuatan flap terlalu tipis < 4-6 mm
• Seroma
• Limfedema
• Kekakuan sendi bahu
Terima Kasih