TUJUH LANGKAH

MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
INTEGRASIKAN PENGELOLAAN
RESIKO, “KEMBANGKAN SISTEM &
PROSES PENGELOLAAN RESIKO,
SERTA LAKUKAN IDENTIFIKASI &
ASESMEN HAL YANG POTENSIAL
BERMASALAH
PENDAHULUAN
TERJADINYA
TERJADINYA
SETIAP
SETIAP TINDAKAN
TINDAKAN KESALAHAN
KESALAHAN
MEDIS
MEDIS MENYIMPAN
MENYIMPAN MEDIS
MEDIS
POTENSI
POTENSI RESIKO
RESIKO (MEDICAL
(MEDICAL
ERROR)!!!!!!!!!
ERROR)!!!!!!!!!

KESALAHAN
KESALAHAN MEDIS
MEDIS DIDEFINISIKAN
DIDEFINISIKAN SEBAGAI
SEBAGAI
SUATU
SUATU KEGAGALAN
KEGAGALAN TINDAKAN
TINDAKAN MEDIS
MEDIS YANG
YANG
TELAH
TELAH DIRENCANAKAN
DIRENCANAKAN UNTUK
UNTUK DISELESAIKAN
DISELESAIKAN
TIDAK
TIDAK SEPERTI
SEPERTI YANG
YANG DIHARAPKAN
DIHARAPKAN YANG
YANG
BERPOTENSI
BERPOTENSI MENGAKIBATKAN
MENGAKIBATKAN CEDERA
CEDERA
PENDAHULUAN
Macam – macam cedera yang dapat terjadi :

Near miss

Adverse
event
(KTD)
PENDAHULUAN
KESELAMATAN
KESELAMATAN PRIORITAS
PRIORITAS
DAN
DAN KEAMANAN
KEAMANAN STRATEGIK
STRATEGIK
PASIEN
PASIEN

Karena ditemukan sekitar 3-16% kejadian tidak

diharapkan, makan dibentuk program untuk
meningkatkan keselamatan pasien
KESELAMATAN PASIEN
 Suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit
menjadi lebih aman.
TUJUAN KESELAMATAN
PASIEN
Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit

terhadap pasien dan masyarakat

Menurunnya KTD di RS

Terlaksananya program pencegahan KTD

 KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH

 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.

 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

 INTEGRASIKAN
INTEGRASIKAN AKTIVITAS
AKTIVITAS PENGELOLAAN
PENGELOLAAN RISIKO, RISIKO, Kembangkan
Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal
yang potensial bermasalah

 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah
mudah dapat
dapat melaporkan
melaporkan kejadian
kejadian // insiden,
insiden, serta
serta RS
RS mengatur
mengatur pelaporan
pelaporan kpd
kpd
KKP-RS.

 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian
kejadian itu
itu timbul
timbul

 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan

KKP RS
INTEGRASIKAN PENGELOLAAN
RESIKO, “KEMBANGKAN SISTEM &
PROSES PENGELOLAAN RESIKO,
SERTA LAKUKAN IDENTIFIKASI &
ASESMEN HAL YANG POTENSIAL
BERMASALAH
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yg potensial
brmasalah”

Bagi Rumah Sakit:

 Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
 Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
 Gunakan informasi dr sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian thdp pasien

Bagi Tim:
 Diskusi isu KP dlm forum2, utk umpan balik kpd mjmn terkait
 Penilaian risiko pd individu pasien
 Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
RESIKO
 Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin
.
terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap
perusahaan
PENGARUHNYA BERDAMPA
PADA
 Sumber Daya (human and capital)
 Produk dan jasa
 Pelanggan
 Berdampak eksternal terhadap
masyarakat
RESIKO
 Fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan
atau besarnya dampak dari kejadian tersebut

RISK = PROBABILITY (of the event)

X CONSEQUENCE
RESIKO DI RUMAH SAKIT
Semua
Semua isu
isu yang
yang dapat
dapat berdampak
berdampak
RESIKO terhadap
terhadap pencapaian
pencapaian pelayanan
pelayanan
KLINIS pasien
pasien yang
yang bermutu
bermutu tinggi,
tinggi, aman,
aman,
dan
dan efektik
efektik

Semua
Semua isuisu yang
yang dapat
dapat berdampak
berdampak
RESIKO NON terhadap
terhadap tercapainya
tercapainya tugas
tugas pokok
pokok
dan
dan kewajiban
kewajiban hukum
hukum dari
dari rumah
KLINIS sakit
rumah
sakit sebagai
sebagai korporasi
korporasi
KATEGORI RESIKO DI RUMAH
SAKIT

Patient care-related risk

Medical staf-related risk

Employee-related risk

Property-related risk

Financial risk

Other risk
MANAJEMEN RESIKO
 Pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas resiko

TUJUAN MANAJEMEN RESIKO

 Menghilangkan atau meminimalkan dampak dari
resiko
MANAJEMEN RESIKO RUMAH
SAKIT
 Kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi resiko
cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, dan
pengunjung
MANAJEMEN RESIKO
TERINTEGRASI
 Proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua
resiko yang potensial akan kejadian kesalamatan pasien dan
diterapkan terhadap semua jenis pelayanan rumah sakit pada
setiap level

Membantu
Membantu rumah
rumah sakit,
sakit, pemilik,
pemilik,
dan
dan para
para praktisi
praktisi untuk
untuk
RESIKO
RESIKO SUDAH
SUDAH menentukan
menentukan prioritas
prioritas dan
dan
DINILAI
DINILAI perbaikan
perbaikan dalam
dalam mengambil
mengambil
DENGAN
DENGAN TEPAT
TEPAT keputusan
keputusan untuk
untuk mencapai
mencapai
kesembangan
kesembangan optimal
optimal
Dalam praktek manajamen resiko
berarti:

Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk

mengelola semua fungsi-fungsi manajemen risikonya
Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan
clinical governance,  manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk
setiap desain proyek tersebut.
Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan

Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian

risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level

Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk

register

Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden

untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis
Identifikasi Resiko
 Usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian
secara finansial. Identifikasi akan membantu
langkah-langkah yang akan diambil
manajemen terhadap risiko tersebut.
Instrument
 Laporan Kejadian (KTD+KNC+Kejadian
Sentinel+dan lain-lain)
 Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian
untuk memeriksa dan mencari penyimpangan-
penyimpangan pada praktik dan prosedur)
 Pengaduan (Complaint) pelanggan
 Survey/Self Assesment, dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi
risiko

 Brainstorming 
 Mapping out proses dan prosedur perawatan
atau jalan keliling dan menanyakan kepada
petugas tentang identifikasi risiko pada
setiap lokasi.
 Membuat checklist risiko dan menanyakan
kembali sebagai umpan balik
RS harus punya Standard yang berisi Program Risk
Assessment tahunan, yakni Risk Register:

 Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

 Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, external assessments dan Akreditasi
 Informasi potensial risiko maupun risiko actual
(menggunakan RCA&FMEA)
Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan
semua pihak yang terlibat termasuk Pasien dan publik dapat
terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:
 Operasional
 Finansial
 Sumber daya manusia
 Strategik
 Hukum/Regulasi
 Teknologi
 Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah
sakit
 Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat
dan sifat risiko terhadap pasien dapat dinilai dengan tepat.
 Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan
di area risiko yang lain.
 Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan
investigasi untuk semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
 Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait,
serta kebutuhan clinical governance.
 Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian,
penanganan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan,
dan meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.
Risk Assessment Tools

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis

 
Kerjasama Tim
Komunikasi dalam unit, antar unit, dan komunikasi
terbuka

Kepercayaan

Pembelajaran organisasi dan berkelanjutan

Kesadaran individual