SOAPIE

• Subjektif
– Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
• Objektif
– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
• Assessment
– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan
objektif (kesimpulan)
• Diagnosis/masalah
• Diagnosa/masalah potensial
• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
• Planning
– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisis dan interpretasi data
• Implementasi
– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
• Evaluasi
– Menilai hasil pelaksanaan tindakan
• Subjektif
SOAPIED
– Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
• Objektif
– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
• Assessment
– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan
objektif (kesimpulan)
• Diagnosis/masalah
• Diagnosa/masalah potensial
• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
• Planning
– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisis dan interpretasi data
• Implementasi
– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
• Evaluasi
– Menilai hasil pelaksanaan tindakan
• Dokumentasi
– Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh
langkah yang sudah dilakukan
 Data Action Respon (DAR)

• Format dokumentasi D. A. R membantu

perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat
meningkatkan pemecahan masalah yang
kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian
masalah di antara tim kesehatan.
 D : Data.
Data objektif dan subjektif yang mendukung
masalah
 A : Action.
Tindakan yang segera harus dilakukan untuk
mengatasi masalah
 R : Respons.
 Respons pasien terhadap tindakan perawat sekaligus
melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN petugas kesehatan

PROSES MANAJEMEN petugas kesehatan PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

petugas kesehatan

7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH SOAP NOTES

(KOMPETENSI
BIDAN)

DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF

DIAGNOSIS/MASALAH ASSESMENT / ANALISIS DAN
DIAGNOSIS INTERPRETASI
ANTISIPASI
DIAGNOSIS/MASALAH  DIAGNOSIS
POTENSIAL  ANTISIPASIDIAGNOSIS
/MASALAH POTENSIAL
KEBUTUHAN SEGERA UNTUK  TINDAKAN SEGERA
KONSULTASI, KOLABORASI

PLANNING: PLANNING PLANNING

- KONSUL (DOKUMENTASI
- TES DIAGNOSTIK / IMPLEMENTASI):
LABORATORIUM
- RUJUKAN  ASUHAN MANDIRI
- PENDIDIKAN / KONSELING  KOLABORASI
- FOLLOW UP  TES DIAGNOSTIK /
LAB
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI  KONSELING
 FOLLOW UP
EVALUASI EVALUASI