OLEH :

Ns. Melisa S. Kep

Dokumentasi petugas kesehatan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk
melindungi para pasien, dan petugas kesehatan
secara sah; oleh karena itu, petugas kesehatan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.
Katagori informasi yang
biasanya masuk dalam status
(chart) pasien
• Data demografik
• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
• Formulir persetujuan
• Diagnosa
• Pengobatan
• Catatan perkembangan /kemajuan
• Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
• Catatan petugas kesehatan
• Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu dalam
berkomunikasi baik antara sesama petugas
kesehatan maupun lembaran tindakan (treatment)
• Catatan laboratorium
• Laporan rontgen ( X – ray )
• Ringkasan pasien pulang
Proses Penatalaksanaan Asuhan petugas kesehatan
Tujuh langkah dalam
pengerjaan SOAP
Subjektif (langkah 1)
 Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesis
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien
(ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
Objektif (langkah 1)
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil
pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain
dan informasi dari keluarga atau orang lain
Assessment (angkah 2, 3, 4)
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
(kesimpulan) data subjektif dan objektif
 Diagnosis

 Diagnosa/masalah potensial

 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

Planning (langkah 5, 6, 7)
 Pendokumentasian rencana, tindakan (I) dan
evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes
diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
CATATAN PERKEMBANGAN
PASEN
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengatasi masalah klien.
Jenis-jenis Catatan
Perkembangan
• SOAPIER
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment
• SOAPIE
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi
• SOAPIED
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi
• SOAP
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning
• DAR (Data , Action, Respon)
SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila

rencana pasien ada yang akan dirubah dan
proses evaluasi mulai dilakukan.

 Subjektif
 Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
Objektif
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain
Assessment
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data
subjektif dan objektif (kesimpulan)
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
• Planning
– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisis dan interpretasi data
• Implementasi
– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
• Evaluasi
– Menilai hasil pelaksanaan tindakan
• Reassessment
– Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil
pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 S : Subjective  Pernyataan atau keluhan
pasien
 O : Objective  Data yang diobservasi
 A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan
data objektif dan subjektif
 P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap
masalah
 I : Implementation  Bagaimana dilakukan
 E : Evaluation  Respons pasen terhadap
tindakan keperawatan
 R : Revised  Apakah rencana akan
dirubah
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian
awal pasen.

 Subjektif
 Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diag
 nostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain
 Assessment
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data
subjektif dan objektif
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera
 Planning
 Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan
mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan
follow up
CONTOH ASKEP PADA PASEIN DM
S : Klien mengatakanluka masih basah dan bau
Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri
O : Terdapat pus didaerah kaki yang luka, Tampak
edema, terdapat (luka terbuka),ukuran 2x2x3 cm,
leukosit 27.33
A :Infeksi b.d Peningkatan Leukosit
P :lakukan perawatan luka, lakukan edukasi
perawatan kulit
LANJUTAN
I : Melakukan Pengcegahan Infeksi
1. (Observasi) Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistematik
2.(Terapetik) Membeerikan perawatan kulit pada
area edema,Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. (Edukasi) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi,
Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
4. (Kolaborasi )Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik