Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan
Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Negeri Malang

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Pengantar
• Tingkat efektivitas dan efisiensi sangat erat berkaitan dengan pembiayaan dan
standarisasi prosedur pelayanan kesehatan
• Tingkat efektivitas dan efisiensi dalam pelayanan kesehatan yang paling sering
dimanipulasi oleh oknum-oknum tak bertanggung jawab yang terlibat dalam
sistem pelayanan, dari petugas administrasi hingga dokter
• Demi mendapatkan keuntungan sebesar-besarnya, mereka mengabaikan mutu
dan memberikan layanan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan medis
yang baik

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Definisi fraud
• Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam
sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Permenkes 16/2019)
• Fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk
mencurangi atau mendapat manfaat program pelayanan kesehatan dengan
cara yang tidak sepantasnya (HIPAA report, 1996)

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Ruang lingkup tindakan fraud
• Proses pelayanan kesehatan
• Cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan
• Pembiayaan

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Pelaku tindakan fraud

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh peserta
• Memalsukan data dan/atau identitas peserta untuk memperoleh pelayanan
kesehatan
• Meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan identitas peserta milik
peserta lain atau dirinya sendiri
• Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary
services)
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka
memperoleh pelayanan kesehatan
• Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai
ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh BPJS Kesehatan
• Melakukan kerjasama dengan peserta untuk menerbitkan identitas peserta yang tidak sesuai
dengan ketentuan
• Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim yang
tidak sesuai dengan ketentuan
• Menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat yang tidak dijamin dalam jaminan kesehatan
dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari peserta
atau fasilitas kesehatan
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan
yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya
• Menggunakan dana jaminan kesehatan untuk kepentingan pribadi
• Menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh FKTP
• Penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau non kapitasi FKTP milik pemerintah
pusat dan pemerintah daerah
• Menarik biaya dari peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
• Memanipulasi klaim non kapitasi
• Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program
jaminan kesehatan
• Memalsukan surat izin praktek tenaga kesehatan dan surat izin operasional
fasilitas kesehatan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh FKTL
• Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan
• Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning)
• Klaim palsu (phantom billing)
• Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (inflated bills)
• Pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis
(services unbundling or fragmentation)
• Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay)
• Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh FKTL
• Rujukan semu (self-referrals)
• Tagihan atau klaim berulang (repeat billing)
• Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge)
• Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan
• Admisi yang berulang (readmisi)
• Menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan jaminan
kesehatan
• Memalsukan surat izin praktek tenaga kesehatan dan surat izin operasional
fasilitas kesehatan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh fasilitas kesehatan
lainnya
• Klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan yang ditagihkan
kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan kepada pasien
• Mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang
ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep
• Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang
sebenarnya (inflated bills)
• Memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan penagihan,
seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program
jaminan kesehatan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh penyedia obat
• Penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat
tanpa alasan yang jelas
• Penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas
• Pemberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program
Jaminan Kesehatan.

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Jenis kecurangan oleh pemangku kepentingan
lainnya
• Perbuatan memanipulasi data kepegawaian
• Jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil
• Perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan yang terkait
dengan program Jaminan Kesehatan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Dampak fraud
• Mutu pelayanan kesehatan 🡪 pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang
tidak sesuai standar (unnecessary services)
• Pembiayaan pelayanan kesehatan 🡪 kerugian akibat kecurangan (fraud) pada
pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Determinan tindakan fraud
Teori GONE
- Keserakahan (Greedy) untuk mendapat keuntungan yang sebesar-besarnya
- Adanya peluang (Opportunity) untuk melakukan tindakan fraud
- Adanya motivasi yang berhubungan dengan kebutuhan (Need)
- Pengaruh lingkungan (Exposure) yang juga banyak melakukan fraud

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Tim pencegahan dan penanganan fraud
• Tim pencegahan dan penanganan fraud meliputi
- Tingkat pusat 🡪 Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Komisi Pemberantasan Korupsi, dan
kementerian/lembaga terkait
- Tingkat provinsi 🡪 Dinas Kesehatan Provinsi, BPJS Kesehatan, dan Inspektorat Daerah Provinsi
• Tugas:
- Menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu
dan kendali biaya
- Meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud)
- Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik
- Melakukan penanganan kecurangan (fraud)
- Monitoring dan evaluasi

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Tujuan pencegahan fraud

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Sistem pencegahan fraud
• Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan
kecurangan (fraud)
- Penyusunan kebijakan anti kecurangan (fraud) dengan
prinsip good corporate governance dan good clinical
governance
- Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud
risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan,
deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud)
• Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud)
- Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar
perilaku
- Mendidik seluruh pihak terkait jaminan kesehatan tentang
kesadaran anti kecurangan (fraud)
- Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program
jaminan kesehatan yang positif

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Sistem pencegahan fraud
• Pengembangan pelayanan kesehatan
berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
- Pembentukan tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari tim
koordinasi dan tim teknis
- Implementasi konsep manajemen mutu
dalam pelayanan kesehatan
• Pembentukan tim pencegahan kecurangan
(fraud) yang disesuaikan dengan kebutuhan
dan skala organisasi

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Sanksi bagi pelaku tindakan fraud
• Sanksi administratif
- Sanksi teguran lisan 🡪 kategori pelanggaran ringan
- Sanksi teguran tertulis 🡪 kategori pelanggaran ringan/sedang
- Sanksi perintah pengembalian kerugian akibat tindakan kecurangan (fraud) kepada pihak yang
dirugikan 🡪 kategori pelanggaran sedang/berat
• Sanksi tambahan
- Sanksi tambahan berupa denda 🡪 kategori pelanggaran sedang atau pelanggaran berat (bagi
BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan)
- Sanksi tambahan berupa pencabutan izin 🡪 kategori pelanggaran berat (bagi tenaga
kesehatan, penyelenggara pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan)
• Sanksi administratif tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id

Terima Kasih
Email: dian.mawarni.fik@um.ac.id

Excellence in Learning Innovation www.um.ac.id