HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

   

Koinfeksi TB HIV

Disampaikan oleh :
Dr Imat Rahmatilah
dari presentasi
dr Andria Rusli SpP
RSPI Prof dr. Sulianti Saroso
 1. PENDAHULUAN

DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Perjalanan Penyakit TB-HIV

– TB yang tidak diobati:
– 50% meninggal
– 30% sembuh sendiri
– 20% penyakit kronis menular

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis
tatalaksana klinis ko-infeksi TB-HIV. Jakarta. 2012
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Respon Imun terhadap Infeksi TB

Kumar, Abbas, Aster. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 9 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: hlm 372.
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Respon Imun terhadap Infeksi HIV

Kumar, Abbas, Aster. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 9 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: hlm 247.
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Respon Imun terhadap Infeksi HIV

Kumar, Abbas, Aster. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 9 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: hlm 251.
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

2. Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

 1/3 ODHA terinfeksi TB

 TB merupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA
 40 % kematian ODHA terkait dengan TB
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

 Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat
dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain
 Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
 Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi
10-15 orang/ tahun
HIV dgn risiko Infeksi TB

HIV + TB aktif

HIV + dgn TB aktif

   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama
setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

3. Interaksi TB-HIV
• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral
load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien
tanpa TB
• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4
x lebih besar daripada pasien dengan hanya
TB sendiri
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV
 HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
 Jumlah progresi menjadi TB aktif:
 > 40 % pada pasien dengan HIV
 5 % pada pasien tanpa HIV
 Risiko reaktifasi infeksi TB:
 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV
 < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV
 Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

‘Dangerous-Couple’ Model TB-HIV

Shankar EM, Vignesh R, Ellegard R, Barathan M, Chong YK, Bador MK, et al. HIV-Mycobacterium tuberculosis co-infection: a ‘danger-
couple model’ of disease pathogenesis. Pathog Dis. 2014; 70: hlm. 110-8.
  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

TB increased HIV viral replication

 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Masalah

 Tuberkulosis – kedaruratan global

 Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
 Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
 Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
jangka panjang
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

4. DIAGNOSIS TB
• Riwayat penyakit (anamnesis)
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Sputum
• Foto Toraks
• Tes Tuberkulin
• Kecurigaan
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS TB
• PDPI
– TB PARU/ EKSTRA PARU
– MIKROSKOPIK ?
– RESISTENSI ?
– LESI ?
– KASUS ?
– HIV ?
 Gejala Penyakit TB aktif
 Batuk > 3 minggu Keringat malam
(memproduksi Lemas
sputum)*
 Nyeri dada* Napsu makan
menurun
 Hemoptysis*
Berat badan menurun
 Demam
atau tidak naik-naik
 Menggigil

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum
 Pemeriksaan laboratorium
 BTA 3 kali
 Kultur
 Identifikasi
 Pemeriksaan BTA negatif , TB belum
dapat disingkirkan
 Kultur darah bisa positif
 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40 HIV lanjut
30
20
10
0
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB ↓
BB ↓

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4 Atypical

PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum halus
Dpt menjadi abses Biopsi
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan ↓
2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan ↓
Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

3. Efusi pleura TB Rongga Sesak napas, nyeri dada,  Foto toraks:
pleura demam perselubungan
homogen
 Pungsi aspirasi
4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran ↓ Pungsi lumbal
kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardium Lemah, pusing, nyeri Foto toraks
perikardium TB dada, napas pendek, EKG
nyeri hipokondrium, kaki Echocardiography
bengkak Perikardiocentesis
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

6. Spinal Nyeri punggung, gibus,  Foto sinar X (polos)
nyeri radikuler, abses  Biopsi jaringan
psoas, kompresi medula
spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan
8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
10. Hati Nyeri/massa di perut USG, Biopsi
kuadran kanan atas
11. Ginjal & Sering b.a.k, dysuri, Steril piuria, biakan urin
saluran kemih hematuri, nyeri/bengkak di Pielogram intravena
punggung
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

12. Kelenjar Gambaran hipoadrenal Foto sinar-X (polos)
adrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, USG
urea ↑, glukosa ↓
13. Infeksi sal Suara serak, nyeri telinga, Biasanya komplikasi TB
napas atas bengkak & sakit paru
14. Salura genital Infertilitas, infeksi panggul,  Pemeriksaan panggul
wanita kehamilan ektopik  Foto sinar-X sal genital
 Biopsi jaringan
15. Saluran genital Seringkali terjadi
laki-laki: akibatTB ginjal/saluran
Epididimidis kemih
  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Alur Diagnosis ODHA Rawat Jalan

  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Alur Diagnosis ODHA Sakit Berat

 5. Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
 Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/μL
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
Respons terhadap terapi anti TB
 Mortalitas lebih tinggi pada smear-
negatif
 Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
 Angka kekambuhan lebih tinggi pada
TB-HIV
 Memperpanjang pemberian R ?
 Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bln

• Pada kasus tertentu diberikan 9 bln
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

 Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
 Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 – 8 mgg )
 Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)
Efek Rifampisin terhadap obat2 anti HIV
 Protease inhibitor
 Saquinavir 80 % berkurang
 Ritonavir 35 % berkurang
 Indinavir 92 % berkurang
 Nelfinavir 82 % berkurang
 Amprenavir 81 % berkurang
 Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
 Nevirapine 37 % berkurang
 Efavirenz 26 % berkurang
 Reverse transcriptase inhibitor
 Tidak ada efek
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pil banyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
• Interaksi obat
– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
– Reaksi Immune reconstitution
– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
6. Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome (IRIS)
TB Immune reconstitution
 7. Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
 Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24: Pemeriksaan
Diagnosis HIV)
 Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
 Three “I” utk HIV/TB

 Intensified TB case finding

 Isoniazid preventive therapy
 Infection control for TB in HIV care
 Intensifikasi penemuan kasus TB

 Skrining gejala TB pd orang yang

berisiko tinggi mendapat TB aktif
 Odha

 Risiko tinggi mendapat HIV

 Kontak rumah tangga, narapidana,

pengguna NAPZA suntik
 DOTS
 Terapi profilaksis INH

 Reduces risk by 33–67% for up to 48 months.

 Apa?
 Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis
 Mengapa?
 Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif
  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 
Algoritma IPT
 8. KESIMPULAN
 TB adalah penyebab koinfeksi / IO terbesar
 TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
 HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
 Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
 Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

KESIMPULAN

• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan

• Profilaksis INH efektif
• Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan ri
fampisin