Laporan Jaga

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2021
Identitas Pasien

• Nama : Ny. M binti AH

• Usia : 49 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Perkawinan : Menikah
• Alamat : Jl. Mayor Zen Lr Melati No.073
• Pekerjaan : IRT
• No Rekmed :0001203680
• Tanggal MRS : 18-04-2021 pukul 19.30
Anamnesis (21/4/21)

• Keluhan Utama : pasien mengeluh perut membesar sejak 2 minggu

yang lalu
Anamnesis (21/4/21)

• RPP:
• ±1 bulan SMRS, pasien mengeluh perut membesar dan terasa penuh.
Sesak napas tidak ada,Nyeri perut tidak ada .Demam ,mual dan
muntah tidak ada . Pasien merasa mudah lelah , sembab pada kaki
dan mata tidak ada. Riwayat kuning tidak ada . Terdapat penurunan
napsu makan dan penurunan berat badan yang dirasakan oleh pasien
dari pakaiannya yang melonggar. Keringat malam ada, muntah darah
tidak ada. Muka merah jika terkena matahari tidak ada. BAB dan BAK
tidak ada keluhan .Pasien pernah berobat ke dokter umum dan
diberikan obat lambung namun pasien lupa nama obatnya. Pasien
merasa tidak ada perbaikan setelah minum obat selama 5 hari.
Anamnesis (21/4/21)

• RPP:
• ± 2 minggu SMRS pasien berobat ke RS Swasta di Palembang dan
sempat dirawat selama 10 hari dengan keluhan perut semakin
membesar dan pasien merasa sesak napas yang hilang timbul namun
makin berat setelah makan .Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan
aktivitas. Sesak berkurang jika pasien berbaring atau ½ duduk .
Demam , batuk , pilek , mual dan muntah tidak ada. Sembab pada
kaki ada . Nyeri tidak ada . Kuning tidak ada . Ada penurunan napsu
makan dan penurunan berat badan. Keringat malam ada. Pasien
merasa mudah Lelah. Muntah darah tidak ada. BAB dan BAK tidak
ada keluhan . Di RS Swasta pasien sudah dilakukan pemeriksaan foto
rontgen dada dan pasien langsung dirujuk ke RSMH untuk dilakukan
pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut .
Anamnesis

• RPD:
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
• Riwayat sakit kuning disangkal

• Riwayat Kebiasaan : merokok dan minum alkohol tidak ada

• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat keluhan serupa : Pasien belum mengalami hal yang sama
sebelumnya
Pemeriksaan Fisik (21/04/21)

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Status Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda vital
• TD : 130/80mmHg
• Nadi : 90x/menit, (regular), isi dan tegangan lemah, kualitas baik
• RR : 20x/menit, regular, tipe pernapasan torako-abdominal
• Temp : 36,5oC
• SpO2 : 98%
• BB : 57 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 23,75g/m2
• Keadaan Spesifik
• KEPALA
Bentuk: Nomocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam
Alopesia : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Perdarahan temporal : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Wajah sembab : tidak ada

Kesimpulan: tidak ada kelainan

• Keadaan Spesifik
• MATA
Eksoftalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Palpebral : Edema (-)
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran: baik
• Keadaan Spesifik
• Mulut
Bibir : chelitis (-),pucat (+) ,stomatitis (-), ulkus(-)
Gigi-geligi : lengkap normal
Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
Lidah : oral thrust (-), atrofi papil (-)
• Leher
Inspeksi: simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-)
tekanan vena jugularis: 5-2 cmH2O
• TORAKS
 Bentuk : Normal
 Pembuluh darah : venektasi (-)
 Buah dada : simetris
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri ketok : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada

 Bentuk : Normal
 Pembuluh darah: venektasi (-)
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri ketok : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada

12
• Pulmo (Anterior)
• Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-),
spider nevi (-), venektasi (-)
• Statis: simetris sisi kiri sama dengan sisi kanan
• Dinamis: asimetris , sisi kiri tertinggal
• Palpasi : stem fremitus kiri menurun dibandingkan kanan , nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
• Perkusi : pekak pada lapangan paru kiri mulai ICS IV dan sonor pada paru
kanan, nyeri ketok (-)
• Auskultasi: vesikuler menurun (-/+), rhonki (-/-) di kedua paru, wheezing (-/-)
• Pulmo (Posterior)
• Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-),
spider nevi (-), venektasi (-)
• Statis: simetris
• Dinamis: tidak ada sisi tertinggal
• Palpasi : stem fremitus kiri menurun dibandingkan kanan , nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
• Perkusi : pekak pada lapangan paru kiri dan sonor pada lapangan paru
kanan, nyeri ketok (-), krepitasi (-)
• Auskultasi: vesikuler menurun (-/+) , rhonki (-/-) di kedua paru, wheezing (-/-)
• Cor
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra.

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dekstra.

• Batas kiri jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra.

• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II normal, murmur sistolik (-) murmur diastolik (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : cembung, venektasi (-) , striae (-), spider nervi (-) , caput medusae
(-)
• Auskultasi: Bising usus normal.
• Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), undulasi (+), hepar dan lien sulit diraba
• Perkusi : Redup
• Ekstremitas
 Tangan : Akral hangat (+), palmar pucat (+/+) edema (-/-), koilonikia (-),
sianosis (-), clubbing finger (-)
 Tungkai dan kaki : Akral hangat (+), pucat (-/-) edema (+/+), sianosis (-),
ikterik (-)

• Genitalia: tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hematologi

Hb 10,8 12,5-17,4
RBC 4,73 4,4-6,3

WBC 6,38 4,7-10,8

Ht 32 35-42

PLT 458 217-497

RDW-CV 14,90 11-15

MCV 67,4 85-95

MCH 23 28-32

MCHC 34 33-35

Diff count 0/1/10/81//8 0-1/1-6/50-70/20-

40/2-8
 Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Kimia Klinik

Kalsium 8,0 8,8-10,2

Hati

Bilirubin total 0,5 0,1-1

Bilirubin direk 0,3 0-0,2

Bilirubin Indirek 0,2 <0,8

AST/SGOT 32 0-32

ALT/SGPT 45 0-31

Protein Total 7,8 6,4-8,3

Albumin 3,1 3,5-5,0

 Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Globulin 4,7 2,6-3,6

Ginjal

Ureum 17 16,6-48,5

Kreatinin 0,79 0,5-0,9

Elektrolit

Natrium 131 135-155

Kalium 4,6 3,5-5,5

Imunoserologi Hepatittis

HBsAg Non Reaktif

Anti HCV Non reaktif

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Radiologi ada, interpretasi: Efusi pleura

Diagnosis

• Diagnosis Sementara : Ascites Masif ec susp Peritonitis TB

• Pleuropneumonia
• Anemia ringan Hipokrom Mikrsiter
• Diagnosis Banding :
Ascites Masif ec susp Malignancy
Penatalaksanaan

• Non Farmakologi
• Bed Rest
• Diet
• Edukasi
• Farmakologi
• Asam Folat 1x1 tab po
• Spironolactone 3x100 mg (po)
Prognosis

• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
Rencana Pemeriksaan Penunjang

• Sitologi cairan asites

• Sitologi cairan pleura
• Kultur cairan pleura
• TIBC
• CEA
• Ca 125
• Cek sputum
• Analisis Cairan pleura
• Pemeriksaan Radiologi: USG ,CT Scan Abdomen
• Ukur lingkar perut , timbang BB tiap hari, dan hitung Urin Output
• Konsul ke bagian kebidanan
Terima Kasih.