MASUKAN DAN

KLARIFIKASI Hari .2.

 Hari Ketiga
 Penanggung jawab
Surveior Surveior Upaya Surveior Pelayanan
  acara
manajemen Puskesmas Klinis

08.00 – 08.45 Masukan dan Klarifikasi Ketua Tim Surveior

08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior

09.30 – 09.45 Rehat Kopi  
Telusur ke tokoh Telusur ke tokoh
Telusur sistem
09.45 – 12.30 masyarakat dan masyarakat dan lintas Ketua Tim Surveior
pelayanan klinis
lintas sector sektor
12.30 – 13.30 ISHOMA  
Telusur ke tokoh
Pemeriksaan Telusur sistem
13.30 – 14.30 masyarakat dan lintas Ketua Tim Surveior
fasilitas pelayanan klinis
sektor
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)  
Exit Conference Kepala Puskesmas
15.30 – 16.30
Penutupan Ketua Tim Surveior
Administrasi dan
Manajemen
 KLARIFIKASI ADMEN
H2
Menuju Langit Akreditasi
 KETENAGAAN

1. Pada analisis kebutuhan

tenaga tambah kolom
kesenjangan antara tenaga
yg dibutuhkan dgn tenaga yg
ada.
2. Pengemudi Puskel harus
dimasukkan sebagai
kebutuhan tenaga.
3. Buat daftar kelengkapan
perijinan tenaga medis &
non
 VISI & MISI

• VISI ADALAH SUATU KONDISI YANG DIIMPIKAN YG

BIASAX DIMULAI DENGAN KATA TERWUJUDNYA….

• VISI, MISI DAN TATA NILAI HARUS

DISOSIALISASIKAN SECARA INTENS MELALUI
MEKANISME YG JELAS KPD SEMUA PETUGAS
PUSKESMAS.

• LAKUKAN PENILAIAN APAKAH KINERJA PUSKESMAS

SDH SESUAI DGN VISI, MISI DAN TATA NILAI
PUSKESMAS.
 PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN
 Pimpinan dan seluruh staf harus memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan
SK , SOP.

PERAN LINTAS SEKTOR

 Rapat lintas sektor membahas ttg peran

masing2 sektor
 Tetapkan dgn SK
 Lakukan evaluasi
 Auditthd pengelola keuangan blm
dilakukan
 Manualmutu blm memuat
rencana kegiatan mutu
 Inventarisasi
pedoman dari
masing2 prog.
 Ketaatan
dalam penyusunan
dokumen berdasarkan prosedur.
 Pengendalian dokumen..
 SK ttg peraturan internal tdk disertai dengan
bukti proses penyususnannya.

 Rapat tinjauan manajemen blm dilaksanakan

 Blm dilakukan analisa capaian kinerja tuk

peningkatan mutu

 Audit internal sdh dilakukan tetapi baru 2

kegiatan (promkes dan pendaftaran).

 Kaji banding hanya bukan masalah program..

MENDAKI memerlukan TENAGA Namun melihat dari
PUNCAK jauh lebih NIKMAT.

Sukses AKREDITASI
PKM T NAPOI
Upaya Kesehatan
Perorangan
KLARIFIKASI HARI KE 2
UKP
 Rekam medik :
 Ruangan sudah sesuai utk rekam medik
 Penataan sudah baik, personal folder
 Penomoran pada rekam medik baik mudah
dicari
 Kelengkapan rekam medis belum terisi sesuai
SOP dengan baik, harus dievaluasi dan
ditindaklnjuti
 Akses rekam medis sudah memenuhi syarat
untuk ruangannya, SOP untuk akses ada hanya
nota pinjaman belum dibuat,
 sosialisasi akses rekam medis belum dilakukan
 Evaluasi rekam medis terhadap kelengkapan
pengisian belum dilakukan, ditindaklanjuti
 LABORATORIUM

 Ruangannya belum sesuai utk laboratorium, meja

batu tidak ada,
 penambilan dahak tidak ada tempat sesuai
prosedu
 Nilai kritis ada tetapi tidak sesuai prosedur
 Belum ada pencatatan dalam RM secara terpadu
 APD tidak digunakan dengan benar
 Rentang nilai ada, evaluasi harus dilakukan
dibuat kalau ganti reagens
 Pemantapan mutu internal dan external belum
dilakukan
 Pengolahan limbah laboratorium cair baik,
padeat belum
 Farmasi
 Ruangan kecil tetapi baik utk apotik
 Petugas kompeten
 Penataan sudah sesuai aturan
 kartu stock di apotik dan digudang ada
pencatatan baik
 Penataan Fifo Fefo baik,
 Obat high alert belum diatur sesuai
prosedur
 LASA disimpan belum sesuai prosedur
 Obat2 emergensi belum tersedia dengan
baik di ruang rawat dan monitoringnya
belum baik
 Informasibuat pasien belum
dilakukan sesuai informasi yg
dibutuhkan pasien
 Pada resep agar dibuat lembaran
informasi
 Obatpsichotropika dan narkotika
disimpan belum sesuai aturan
Lingkungan
 Pemantauan dilakukan, pencatatan ada
 Pemantauan lingkungan fisik dilakukan
 Rencana kerja keamanan lingk belum
dibuat dengan lenkap angarannya dan
kebutuhan diklat
 APAR tidak ada
 Pengelolaan limbah berbahaya medis
belum baik
 Pengelolaan Limbah B3 belum baik
Peralatan
 :
sterilisasi baik, kalibrasi belum

dilakukan

Dokumen
 peralatan Ada, pemantauan
yang belum dibuat

Checking
 peralatan tidak dilakukan
oleh petugas yang kompeten

Pemantauan
 dan perbaikan belum
dilakukan ( tidak ada bukti)
 Pola
ketenagaan klinis ada cara
menghitung beban kerja tidak ada
 Penilaiankualifikasi ketenagaan
belum terlihat
 Kredensialing belum dilakukan
 uraian
tugas secara fungsional Ada
petugas belum mengerti tugasnya
masing2
PMKP
1. Mutu menjadi tanggung
jawab
Bersama petugas layanan
klinis
2. Mutu harus dipahami
3. Mutu harus diukur
4. Mutu harus diperbaiki
 bertangung jawab : semua petugas layanan klinis harus
meningkatkan mutu layanan klinis dengan siklus PDCA,
mengidentififasi resiko dan meminimalkan resiko tersebut
layanan klinis harus diperankan oleh tenaga2 klinis yang
berperilaku pelayanan dan berbudaya keselamatan pasien (SAP)

Memahami : fungsi layanan klinis diidentifikasi, diprioritaskan

dalam upaya pelayanan klinis dalam mencapai keselamatan
( area prioritas)

Diukur, dikumpulkan dan dievaluasi : ditetapkan indikator2 utk

mengukur : yaitu indikator mutu layanan klinis dan idikator sasaran
keselamatan pasien, ditetapkan targetnya, dikumpulkan datanya
dievaluasi , tindak lanjut, dan evaluasi hasil tindaklanjut utk
perbaikan mutu layanan klinis

Diperbaiki : utk ini harus ada pembagian tugas yang jelas siapa
yang bertanggung jawab utk upaya2 perbaikan Mutu ( tim Mutu
atau KP), buat rencana perbaikan, ( siklus PDCA ), siapa yang
bertanggungjawab utk melaksanakan upaya perbaikan dan siapa
yang memantau, ini dilakukan secara terus
menerus,didokumentasikan disosialisasikan dan dilaporkan
PMKP

harus ada komitmen kapus ,

kapus harus memimpin prosesnya,
dalam notulensi lokmin hampir semua
berbicara program
rapat tinjauan manajemen belum
dilakukan,
manejemen resiko belum dilakukan,
baik register resiko atau FMEA
 Upaya Kesehatan
Masyarakat

Akreditasi Puskesmas 24
1. Analisis
Kebutuhan Masyarakat sebagai
dasar dalam Perencanaan UKM.
(Perencanaan berdasar analisis kebutuhan
masyarakat) :

a.Perencanaan UKM.berdasarkan hasil analisis

kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMK.
 dilaksanakan dengan petugas  rekaman belum
jelas,
b.Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK &
RPK) (RBA & RPK, untuk diperjelas,
DINKES / DINAS PENGELOLA KEUANGAN / DPRD
PERENCANAAN DPA
Renstra
Dinkes
Renlita/RSB
PKP RUK RPK
SMD
MMD
Keb Masy RPK Perubahan
Kepuasan
Pelanggan
dsb PMK 44/2016 KAK

PENGAWASAN
PENGENDALIAN
PENILAIAN
PENGGERAKAN
PELAKSANAAN
2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas:
a. Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan, sudah ada,
b. Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama.sudah ada namun
belum ada bukti rekaman pertemuan/ dibicarakan bersama
c. Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan
pelayanan. Sudah ada prosedurnya tetapi langkah- langkanya belum
diikuti, format tidak seragam,  atur di 2.3.11.4.
d. Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan. Sudah
ada perlu dirinci,
e. Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan sudah ada perlu
diperjelas sasarannya siapa,
3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

a.Evaluasi meliputi pengumpulan data dan

analisis. perlu acuan referensinya,
b. Kinerja direkap data informasi, analisis
 masalah analisis akar masalah
rencana tindak lanjut  tindak lanjut
terekam didalam rekaman individu Evaluasi
prosesnya (monitoring) evaluasi hasilnya 
dst.
Kepemimpinan dan Manajemen UKM:
 Tanggung jawab pengelolaan UKM:
a. Penetapan kompetensi, sudah ada agar mengacu jabatan fungsional,
diperjelas standar, kompetensi, analisis dan rencana pengembangannya,
b. Dokumen kegiatan orientasi bagi yang baru, untuk diperjelas kriteria yg
baru, dan terfokus sesuai dengan UKM,
c. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait
untuk diperjelas masing- masing UKM,
d. Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan
pelaksanaan, untuk diarahkan sehingga memperjelas yang akan dicapai,
e. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan agar dimulai dari identifikasi yang
jelas baik program maupun lingkungan, sehingga dapat dilakukan korektif
dan preventif, PMK 11.2017. Keselamatan Pasien majemen resiko UKM,
f. Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat
diidentifikasi peran masing unit profesi, dan dilakukan mulai dari
perencanaan sd evaluasi, untuk diperjelas/ secara rinci
 VISI= Hasil
Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Utama Masyarakat…
 MISI = Tupoksi
 Memberikan pelayanan yang bermutu, merata dan terjangkau,
baik pasien umum, gigi, dan jiwa,
 Meningkatkan pelayanan gizi, kesehatan ibu dan anak serta lansia
 Mendorong kemandirian hidup sehat sebagai upaya pencegahan
dan pengendalian penyakit
 Mengembangkan sumber daya secara profesional
 Mengoptimalkan fungsinya jejaring dan jaringan Puskesmas
 Tujuan (Jabarkan masing- masing Pelayanan baik UKM maupun
UKP)
 Sasaran……
 NILAI- NILAI
 Tujuan dan sasana Puskesmas.
No Unit/ Pelayanan Tujuan Sasaran
1. KIA.KB.
a. KIA. Menurunkan angka Ibu dan Anak,
kesakitan dan kematian
ibu dan anak
b. KB. Menaikan cakupan KB. Wanita Usia subur,
c. Anak Menurunkan angka Anak dan bayi
kesakitan anak dan bayi
d. Dst.
2. Gizi Menurunkan angka gizi Balita, batita, batuta.
buruk balita dan batita,
batuta.
3. Dst
 Indikator mutu
Tujuan dan sasana UKM. dan kinerja

No Unit/ Pelayanan Tujuan Sasaran

1. KIA.KB.
a. KIA. Menaikankan angka cakupan K1 Ibu dan Anak,
dari 80 % mendadi 95 % dalam kurun
waktu 6 bulan,
b. KB. Menaikan cakupan aseptor IUD dari: Wanita Usia subur,
50 % menjadi 60 %, dalam kurun
waktu 6 bulan,
c. Anak Menurunkan angka kesakitan anak Anak dan bayi
dari 30 % menjadi 20%, dalam kurun
waktu 6 bulan
d. Dst.
2. Gizi Menurunkan angka gizi buruk balita Balita, batita,
 Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas
mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat:
a. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan
RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan
masyarakat, untuk melibatkan masyarakat dan
permasalahan yang dihadapi untuk diselesaikan,
b. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat,
agar diperjelas,
 Pengorganisasi upaya:
 Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam
uraian tugas dari penanggung jawab dan pelaksana. Untuk diperjelas
rincian tugas, tanggung- jawab dan wewenang, antara tugas pokok
dengan tugas integrasi, sesuai profesi, masing- masing unit/
pelayanan,
 Komunikasi dan koordinasi, untuk diperjelas dokumen dan
rekamannaya,
 Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
a. Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen
eksternal dan internal untuk diselaraskan dengan standar yang
dipersyaratkan,
b. Evaluasi kepatuhan pelaksanakan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur, untuk dilengkapi dan diperjelas setiap kapan dilakukan
c. Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja langkahnya diperjelas,
d. Doc. Laksanakan rekam kegiatan,  Analisis  Masalah  analisis
Penyebab/ akar masalah RTL  Rekam TL Evaluasi . Selalu.
 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
a. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan
UKM untuk diperjelas kriteria, ceklist, langkah dan capaiannya,
b. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab terhadap pelaksana, agar memakai rekaman
yang baku, buku konsultasi,
c. Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang
dilaksanakan secara periodic untuk ditentukan periodenya dan
standar capainnya, (individu, unit/ pelayanan)
 Hak dan kewajiban sasaran UKM:
a. Hak dan kewajiban sasaran untuk diinformasikan secara intensip
melalui media yang telah ditentukan, bukti rekaman
b. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya
untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari
sasaran, tata nilai, masing-masing UKM agar diperjelas,
6.1. Perbaikan kinerja UKM
a. Budaya perbaikan kinerja UKM.
 Komitmen peningkatan kinerja
No Nama Jabatan Komitmen Tanda tangan
1. Sri Siti K.M. Bidan desa Dalam waktu satu tahun saya akan
… menaikan cakupan K4 dari 85 % menjadi
95 % diwilayan kerja/ desa saya
2. Sri Dlongob Pelaksana
kebidananP
Puskesmas

b. Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam

perbaikan mutu dan kinerja UKM.
 Evaluasi target dan cakupan masing- masing UKM ( I
Tahun: 12= setiap bulannya?) Eavluasi pencapaian,
c. Perbaikan kinerja UKM yang
berkesinambungan yang terdokumentasi. 
rekaman kinerja masing- masing UKM
d. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan
kinerja.  Identifikasi peran
No Nama Jabatan/ Kegiatan Rincian Peran Keterangan
Profesi.
1. Bambang Pj.Kesling a. Pembangunan 1) Ventrilasi dan pencahayaan,
/ D3 gedung tempat 2) Arah pintu dan jendel,
Kesling. umum 3) Pengadaan air bersih,
4) Pengadaan saluran air limbah,
5) Kamar mandi/ Toilet,
6) Dst.
b. Pembangunan 1)
rumah makan/ 2) Aplikasikan pemberdayaannya
warung
e. Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi:

Kaji banding kinerja yang lebih baik, masing- masing

UKM,
Tidak sebagai sarana rekreasi,
Susun kerangka acuan,
Susun SOP,
Susun instrumen kaji banding masing- masing UKM,
Bukti rekaman kaji banding,
Susun rencana tindak lanjut dari kaji banding,
Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
Evaluasi hasil tindak lanjut kaji banding.
 Identifikasi Koneksitas Doc.dg. Rekaman
No Unit/ Layanan/ Rekaman Prosedur/ Kerangka Pedoman/ Kebijakan/ Dokumen Keterng
Pelaksana. SOP/SPO. Acuan/ Panduan. SK. Ekternal
KAK.
1. KIA.KB.
a. Kesehatan
Ibu
1) ANC, 1) Buku KIA, 1) ANC - Panduan Playanan Pedoman
ANC Kesehatan Pelayanan
Ibu dan antenatal
2) Regester 2) Pengisian -
Anak. terpadu,
Bumil Buku KIA,
Depkes RI,
2014.
3) Khohort 3) Pengisian -
Bumil Regester
Bumil
4) 4) -
Penyusun PengisianK
an PWS, hohort
Bumil
Dst 5) Penyusunn -
PWS,
 Identifikasi Doc.Rekaman
No Unit/ Rekaman Prosedur/ Kerangka Pedoman/ Kebijakan/ Dokumen Keterng
Layanan/ SOP/SPO. Acuan/ Panduan. SK. Ekternal
Pelaksana. KAK.
?? Tim mutu

?? Tim Audit
Internal

?? Tim
Keselamatan
Pasien dan
Manajemen
Resiko
 TERIMA KASIH
Klarifikasi