Anda di halaman 1dari 57

MODEL DALAM PENDOKUMENTASIAN

DIPLOMA III KEBIDANAN SMM 2021

Oleh :
TANTI BUDHI HARIYANTI, SST., M.Si
MODEL DALAM PENDOKUMENTASIAN

 Adalah: Merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan


proses asuhan (Asuhan Kebidanan)

Ada beberapa model pendokumentasian yaitu:

1. POR (Problema Oriented Record)


2. SOR (Source Oriented Record)
3. CBE (Charting By Exception)
4. Kardeks (Charting by Exception)
5. Komputer (Sistem Komputerisasi)
1. POR (Problema Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi


pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan
pikiran anggota tim (pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence weed dari Amerika Serikat)

Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk


memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
 POR (Problema Oriented Record)

PENGERTIAN

Model yang memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan


serta disusun menurut masalah klien.

Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data


mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan, atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien. 
4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record)

1. Data dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk rumah sakit atau pertama kali diperiksa

Data dasar mencakup:


a. Pengkajian keperawatan/kebidanan
b. Riwayat penyakit/kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang (hasil laboratorium)

“Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana


mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien”
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record)

2. Daftar masalah
Merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori
menurut prioritas, berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien

Untuk memudahkan mencapainya, daftar masalah ini berada didepan dari


catatan medic, diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke
masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.

Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi, dan tanda tangan petugas yang mengidentifikasi
masalah tersebut untuk pertama kalinya.
4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

Daftar masalah:

1. Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,


kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah;
2. Ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab.
3. Mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.
4. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

3. Daftar awal rencana


Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan sebagai tindak lanjut

dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi.

Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data


tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.

Setiap masalah yang ada dimaksudkan untuk kebutuhan akan asuhan,


dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan,
tujuan jangka pendek dan jangka panjang.
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

Daftar awal rencana


1. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan  menulis instruksi

(sesuai rencana asuhan)

2. Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian :


1). diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.

“Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting”


 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

Daftar awal rencana


2). usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah
(pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus,
observasi yqng harus dilakukan).

3). pendidikan klien


Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.
Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang

diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan

dengan kesehatan
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

4. Catatan perkembangan (proses note)


catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam
sistem pendekatan berorientasi masalah.

Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk


mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar, menyediakan suatu rekaman
kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan
evaluasi.
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

4. Catatan perkembangan (proses note)

Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam 3 bentuk, yaitu:


1). Flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu,
2). Catatan perawat/keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi

kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan,


3). Catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up
waktu pasien pulang.
 4 KOMPONEN POR (Problema Oriented Record) 

4. Catatan perkembangan (proses note)

Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap


masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang
sama.

Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :


1). SOAP : subyektif data, obyektif data, assesment, Plan
2). SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan revisi.
3). PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DALAM PENGGUNAAN POR 

1. KEUNTUNGAN

1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada


masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari
asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus.
Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan
proses
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DALAM PENGGUNAAN POR 

4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DALAM PENGGUNAAN POR 

2. KERUGIAN

1). Penekanan hanya berdasarkan masalah penyakit, ketidakmampuan


dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
dan tindakan yang negative;
2). Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah
belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi

untuk follow up belum disepakati atau terpelihara;


3). Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru;
4). Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah;
2. SOR (Source Oriented Record)

PENGERTIAN 
Model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi, menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan, dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi, kemudian semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu (masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain).

Misalnya; kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi,


ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing. 
5 KOMPONEN SOR (Source Oriented Record)

Catatan berorientasi pada:


1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit.
4. Catatan bidan
5. Catatan dan laporan khusus
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DALAM PENGGUNAAN SOR

1. KEUNTUNGAN

1). Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah


diidentifikasi
2). Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3). Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien
atau hasil.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DALAM PENGGUNAAN SOR

2. KERUGIAN

1). Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak


berdasarkan urutan waktu
2). Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya
3). Superficial pencatatan tanpa data yang jelas, memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
4). Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien
5). Pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6). Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7). Perkembangan klien sulit di monitor.
3. CBE (Charting By Exception)

PENGERTIAN

Model dokumentasi charting by exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983


oleh staf perawat di st. Luke’s hospitalndi midwaukee, wisconsin.
Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan
membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu
dan mengakomodir adanya informasi terbaru, dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam
memasukan data, serta merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda
dari dokumen pada umumnya.
CBE (Charting By Exception)

Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti,


yaitu:

Lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik,


protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana
perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP.
3 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

1). Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan


menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan
pencatatan pemulangan pasien;
3 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

2). Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik


keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal
rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan
praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun
sesuai unit masing- masing.

3). Formulir dokumentasi diletakkan ditempat tidur pasien


FORMAT CBE (Charting By Exception), meliputi:

1). Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)


2). Intervensi flow sheet
3). Grafik record
4). Catatan bimbingan pasien
5). Catatan pasien pulang
6). Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7). Daftar diagnosa
8). Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
9). Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CBE (Charting By Exception)

1. KEUNTUNGAN

1). Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.


2). Data yang tidak normal nampak jelas.
3). Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4). Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5). Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CBE (Charting By Exception)

1. KEUNTUNGAN

6). Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.


7). Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8). Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9). Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10). Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CBE (Charting By Exception)

2. KERUGIAN

1). Pencatatan secara narasi sangat singkat, sangat tergantung pada checklist


2). Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3). Pencatatan rutin sering diabaikan.
4). Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5). Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6). Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
4. Kardeks (Charting by Exception)

Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan


membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu
dan mengakomodir adanya informasi terbaru, dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam
memasukan data, merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari
dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar
alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan
instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan
berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan soap.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

1. LEMBAR ALUR

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format


termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik,
catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien.
Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian
fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat.
Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi
pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi
unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi.
Model CBE menggunakan serangkain SYMBOL yang spesifik,
antara lain:

1). √ Tanda centang : Pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada


hasil abnormal yang ditemukan.
2). * Tanda bintang  : Hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan
dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
3). → Anak panah    : Status pasien tidak berubah dari data
sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan
pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat
untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

4). Lembar alur instruksi dokter/keperawatan/kebidanan juga


digunakan untuk mendokumentasikan.

Kolom yang berjudul “nsg dx” berisi diagnosis keperawatan yang


berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu.
Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hampir sama dengan
daftar  masalah dalam POR SOAP
Singkatan DO dituliskan dalam kolom nsg dx jika instruksi dokter
didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan/instruksi dokter.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

2. STANDAR PRAKTIK

Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek


penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis.
Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan
pendokumentasi intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral,
membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter
foley, atau perawatan selang nasogastrik.
Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan
standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua
standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan
dalam catatan perawat.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

3. PROTOKOL DAN INTRUKSI INCIDENTAL

Dalam model dokumentasi CBE, protokol/pedoman praktik memperjelas


intervensi keperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan
dari populasi pasien tertentu, seperti pasien preoperative, dan pascaoperatif.
Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi
pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan/interuksi dokter digunakan untuk
mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika
intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan
khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan
yang berjangka waktu.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

4. DATA DASAR KEPERAWATAN

Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat


kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan
parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan/instruksi
dokter.
Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman.
Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari
tanda centang (√) pada kotak yang sesuai.
Hasil yang abnormal  dijelaskan pada sisi kanan halaman.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

5. RENCANA PERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Model dokumentasi CBE menggunakan rencana perawatan yang standar


bersifat individu untuk setiap pasien.

Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan


yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor
resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung
munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.
6 KOMPONEN CBE (Charting By Exception)

6. CATATAN PERKEMBANGAN SOAP


Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau
SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan lembar alur lainnya
terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan.
Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada
situasi berikut ini (burke and murphy, 1988):
1).  Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan
atau diselesaikan.
2). Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
3). Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
4). Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk
menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan
abnormal. Bentuk flowsheet biasanya digunakan untuk menuliskan hasil
pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan,
misalnya : GI assessment, integumentary assessment.  Pada kasus akut atau
klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bisa
digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model cbe ini antara lain: data
dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan
bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan
format soapier), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai
rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system kardex).
5. Komputer (Sistem Komputerisasi)

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah:


system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses,
memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan,
penelitian dan pendidikan.

KEUNTUNGAN:
Meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol,
meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses
edukasi dan konseling pada pasien.
5. Komputer (Sistem Komputerisasi)

KEUNTUNGAN SECARA SPESIFIK, antara lain:


Akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien,
memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah
kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan
moral kinerja petugas.

Beberapa KELEMAHAN dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah:


Malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata
terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup
besar untuk pengadaan beberapa unit computer.
5. Komputer (Sistem Komputerisasi)

Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang


paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk
asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi
komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan.

Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah


computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah catatan pasien
berbasis komputer (computer based patient records, CPR).
PENGGUNAAN CATATAN PX/ BERBASIS COMPUTER (CPR)

Penggunaan CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:


1). Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, mencari
data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan
waktu.
2). Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan
semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan
dapat disusun dan dicetak.

System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan


cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari
fasilitas atau institusi lain.
PENGGUNAAN CATATAN PX/ BERBASIS COMPUTER (CPR)

3).   Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian


informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke
pemberi asuhan kesehatan yang lain,

Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan


pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari
satu fasilitas ke fasilitas lain.

4).  Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan


dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk
asuhan kebidanan.
PERSYARATAN DIBERLAKUKANNYA COMPUTER (CPR)

Sedikitnya terdapat 5 kunci utama prasyarat CPR, untuk menunjang CPR

1).   Kamus data klinis


Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan
mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan
disimpan

2).  Tempat penyimpanan data klinis


Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekyurnya
dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim
pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai
pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.
PERSYARATAN DIBERLAKUKANNYA COMPUTER (CPR)

3). Kemampuan input yang fleksibel.


Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara,
touch screen, pen light).
4).  Presentasi data yang ergonomis.
Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.
5).  Dukungan system otomatis.
System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir
melalui system pendukung
Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan,
literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya  semua
yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.
HAMBATAN PENGENALAN SYSTEM KOMPUTERISASI

1).  Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi


kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
2).  Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system
komputerisasi.
3).  Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk
berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang

bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.


4).  Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa
diantaranya  dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang
tidak memiliki pengalaman keperawatan.
HAMBATAN PENGENALAN SYSTEM KOMPUTERISASI

5.  Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan

dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.


6.  Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan system informasi computer
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa
teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat, bahwa computer
akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan
pasien akan dilanggar.
8. Komputerisasi sangat mahal.Hardware,software,pendidikan staf dan
computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan
system komputerisasi.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DOKUMENTASI KOMPUTERISASI

1). Catatan dapat di baca


2).  Catatan yang siap tersedia
3).  Produktivitas bidan/perawat membaik
4).  Mengurangi kerusakan catatan
5).  Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6).  Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7).  Saran, pengingat dan peringatan klinis
8).  Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DOKUMENTASI KOMPUTERISASI

9).    Laporan tercetak secara otomatis


10).   Dokumentasi sesuai standar profesi
11).    Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12).   Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13).   Ketersediaan data
14).   Pencegahan kesalahan pemberian obat
15).   Mempermudah penetapan biaya
16).   Mencetak instruksi pemulangan
TUGAS KELOMPOK

1. Bagi kelas menjadi 5 kelompok


2. Buat makalah tentang MODEL DALAM PENDOKUMENTASIAN dengan
metode kepustakaan dengan mencari dan mengumpulkan
data-data yang berhubungan dengan teknik pendokumentasian
3. Berikan contoh terkait dengan teknik pendokumentasian
dalam kebidanan
4. Buat makalah dan PPT pada presentasi
1. SUSUNAN MEMBUAT MAKALAH:
1). Cover
2). Kata Pengantar
3). Daftar isi
4). Bab 1 : Pendahuluan
5). Bab 2 : Isi (Sesuai Materi)
6). Bab 3 : Penutup
7). Daftar Pustaka
2. PENILAIAN:
1). Makalah dan Materi
2). Presentasi dan PPT
3). Keaktifan kelompok dan individu
KELOMPOK I

1. Cintia Savitri Wulandari


2. Nabila Alisya K.K
3. Triwinda Astuti Male
4. Anisyah May Adellya
KELOMPOK 2

1. Nabilah Nadia Rahma


2. Ela Oktavia Putri
3. Fina Kamil Aini
4. Syafrita Hidayati
KELOMPOK 3

1. Wahyu Dwi Anggraeni Putri


2. Maria Hildegardis Ririn Kolo
3. Candra Widya Cahya
4. Lidia Sriwahyuni Mada
KELOMPOK 4

1. Tika Siska Indah Sari


2. Ainur Rohma Balqis Humairoh
3. Firda Juita Batmanlissy
4. Santika Putri Riwayati
KELOMPOK 5

1. Maria Cresensia
2. Nurul Fitriyani
3. Nur Waqiah
4. Yussi Dwi Rahayu
TERIMA KASIH

“TETAP SEMANGAT DAN SUKSES

UNTUK KITA SEMUA”

Anda mungkin juga menyukai