LAPORAN KASUS

UJIAN UTAMA

Dalam Rangka Kepaniteraan Klinik Madya

Departemen Orthopedi dan Traumatologi
RSUP Sanglah Denpasar/ Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama J
Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir / Umur 31 Desember 1965 / 55 tahun
Agama -
Suku / Bangsa -
Pekerjaan -
Status Perkawinan -
Alamat Denpasar
Nomor Rekam Medis 21060978
Tanggal MRS 12 November 2021
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada kaki dan tangan

KELUHAN PENYAKIT SEKARANG

• Pasien rujukan RS Bali Mandara datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 12
November 2021 pukul 19.30 WITA.
• Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dan kiri.
Nyeri dikatakan terjadi setelah pasien ditabrak oleh sepeda motor +10 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan seperti tertindih dan dirasakan terus menerus
dengan intensitas berat dengan skala nyeri 8/10.
• Nyeri tidak membaik dengan istirahat dan pemberian paracetamol dan nyeri memberat
ketika pasien mencoba untuk menggerakkan kakinya.
 ANAMNESIS
KELUHAN PENYAKIT SEKARANG
• Selain nyeri pada kedua kakinya, pasien juga mengeluhkan nyeri yang terutama dirasakan di tangan kiri.
Nyeri dirasakan timbul bersamaan dengan nyeri pada kedua kakinya. Nyeri dirasakan terus menerus
seperti tertindih benda berat dengan skala nyeri 6/10. Nyeri memberat saat pasien menggerakkan
tangannya dan membaik saat pasien mengkonsumsi parasetamol. Untuk keluhan pada tangan kanan bunyi
saat digerakkan, kesemutan, atau gangguan sensasi dibagian paha, betis, dan telapak kaki kanan disangkal
oleh pasien.
• Saat ditanya pasien kurang komunikatif saat diajak berbicara. Pasien mengaku bernama Jessica dan
berasal dari Amerika. Pasien juga tidak mau diperiksa oleh dokter perempuan. Keluhan lain seperti mual,
muntah, nyeri dada, nyeri perut, nyeri kepala, demam, batuk, pilek dan hilang penciuman disangkal.
Riwayat tidak sadar sebelumnya (+), kejang (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.

Mechanism of Injury (MOI)

Sekitar pukul 09.00 WITA (12/11/21) Pasien sedang berjalan kaki menyeberang jalan, tiba-tiba
ditabrak sepeda motor dari arah samping kiri dan terjatuh, betis kanan kiri dan lengan bawah kiri
terbentur sepeda motor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah mengalami kejadian serupa maupun trauma pada bagian tubuh lain
sebelumnya. Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Sebelum kejadian pasien masih bisa
berjalan tanpa alat bantu.
• Riwayat penyakit sistemik seperti darah tinggi, kencing manis, penyakit ginjal, hati, dan
jantung disangkal. Alergi terhadap obat maupun makanan tidak diketahui.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien dalam keluarga.
• Riwayat penyakit sistemik seperti darah tinggi, kencing manis, penyakit ginjal, hati, dan
jantung dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Saat ini pasien tidak bekerja dan tidak mempunyai tempat tinggal yang tetap. Riwayat
merokok (-), minum kopi (-) dan alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum Sakit sedang
Kesadaran GCS E4V5M6
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 84x/menit, reguler
Laju pernapasan 20x/menit, reguler
Temperature axilla 36,5°C
SpO2 98% on room air
VAS 6/10
Berat badan 50 kg
Tinggi badan 160 cm
IMT 19,53 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
Status General

Kepala : Cephalhematome (-), normocephali

Mata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor (3mm/3mm)
edema palpebra (-/-)
THT
Telinga : Daun telinga normal, pendengaran normal, sekret (-/-), otorrhea (-)
Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), rhinorrhea (-)
Tenggorok : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP PR+0, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
Maksilofasial : Memar (-), swelling (-)
Mulut : Sianosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Toraks : Simetris saat statis dan dinamis
 Cor    
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
 Pulmo    
o Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), memar (-)
o Palpasi : Taktil fremitus N/N, tenderness (-), krepitasi (-)
o Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor, sonor
o Auskultasi : vesikuler +++/+++, rhonki - - -/ - - -, wheezing - - -/- - -
Abdomen    
o Inspeksi : Distensi (-), memar (-), scar (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba
o Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema - -/- -, CRT < 2 detik, sesuai status lokalis
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis

Left Forearm Region

Look : Swelling (-) middle third, bruise (-), deformity (+)
angulation

Feel : Tenderness (+) over the middle third of forearm, CRT

<2", radial artery palpable, SpO2 98%, normal sensation

Move : Active ROM Wrist limited due to pain

Active MCP-IP 0/90
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis

Look : Open wound (+) anterior part, 6 cm, stitched, active bleeding (-),
swelling (+) middle third of leg, bruise (-), deformity (+) angulation
Feel : Tenderness (+) over the middle third of tibia, CRT <2", dorsalis pedis
artery palpable, SpO2 98%, normal sensation. Right Leg Region
Move : Active ROM Ankle 20/40
Active MTP-IP 0/90

Look : Open wound (+) anterior part, 2 x 3 cm, active bleeding (+), fat
bubble (+), swelling (+) middle third of leg, bruise (-), deformity (+)
angulation
Feel : Tenderness (+) over the middle third of tibia, CRT <2", dorsalis pedis Left Leg Region
artery palpable, SpO2 98%, normal sensation.
Move : Active ROM Ankle 20/40
Active MTP-IP 0/90
ASSESMENT
• Suspek open fracture tibia dekstra et sinistra middle third dd suspek open fracture
tibia dekstra et sinistra proximal third
• Suspek close fracture ulna sinistra middle third dd suspek close fracture radius
sinistra middle third

USULAN PEMERIKSAAN
• Foto Cruris AP/Lateral Dekstra et sinistra
• Foto Antebrachii AP/Lateral Sinistra
• Pemeriksaan laboratorium
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Cruris Sinistra AP/ Lateral

(12/11/2021)
Fraktur terbuka kominutif displaced os tibia
sinistra 1/3 tengah dan os fibula sinistra 1/3
proximal, soft tissue swelling dan disruption di
sekitarnya
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Cruris Dekstra AP/ Lateral

(12/11/2021)
Fraktur terbuka kominutif displaced os tibia
dekstra 1/3 tengah, disertai soft tissue swelling
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Antebrachii Sinistra AP/ Lateral

(12/11/2021)
Fraktur tertutup kominutif displaced os radius
dan ulna sinistra 1/3 tengah  
ASSESMENT

• Open fracture tibia dekstra middle third Gustillo Anderson

grade 3A
• Open fracture tibia sinistra middle third Gustillo Anderson
grade 2
• Close fracture fibula sinistra proximal third
• Close fracture radius sinistra middle third
• Close fracture ulna sinistra middle third
PLANNING

• Analgesik Parasetamol 500mg @ 6 jam PO

• Ceftriaxone 1x2gr IV
• Pro ORIF PS Radius Ulna Sinistra
• Debridement + ORIF PS Tibia Sinistra
• Debridement + external fixation Tibia Dekstra
• Konsul TS Psikiatri
TERIMA KASIH