IDENTITAS PASIEN

Nama : MAA
No. CM : 19049425
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Usia : 16 Juli 1963 / 58 tahun
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Pinang Perum Pinang Permai, Denpasar Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 12 November 2021 pukul 23.00 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2021 pukul 10.00 WITA
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD PJT RSUP Sanglah Denpasar dalam keadaan sadar diantar oleh keluarganya
dengan keluhan sesak napas. Keluhan dirasakan sejak 1 jam SMRS saat pasien sedang menonton TV.
Sesak digambarkan sebagai sensasi seperti tenggelam, dirasakan menetap, dan membaik dengan
perubahan posisi. Pasien juga mengaku merasa sesak ketika beraktivitas berat, seperti memotong rumput.
Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal. Riwayat bengkak pada kaki disangkal.
Keluhan batuk, nyeri dada, berdebar, penurunan kesadaran, nyeri perut disangkal oleh pasien. BAB dan
BAK dikatakan tidak ada keluhan.
Saat pemeriksaan (15/11/2021), keluhan sesak (-), batuk, nyeri dada, serta berdebar disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK dikatakan tidak ada keluhan.
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol sejak tahun 2019. Namun,
beberapa minggu terakhir pasien mengaku sering lupa minum obat. Pasien memiliki
riwayat serangan jantung (STEMI inferior + Right Ventricular Infarct) pada tahun
2019. Riwayat diabetes melitus dan gangguan ginjal disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Bapak pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Ibu pasien memiliki riwayat
penyakit jantung dan hipertensi.
ANAMNESIS
RIWAYAT SOSIAL DAN PRIBADI
Pasien merupakan seorang manajer property. Pasien merokok sejak SMA dengan jumlah rokok yang
dihabiskan sekitar 3 bungkus per hari hingga tahun 2019, saat ini pasien mengonsumsi rokok 1 bungkus per
hari. Pasien mempunyai riwayat konsumsi alcohol (rekreasional).

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sebelumnya mendapatkan pengobatan:
• Bisoprolol 1 x 5 mg
• Candesartan 1 x 8 mg
• Aspilet 1 x 80 mg
• Atorvastatin 1 x 40 mg
• ISDN 5 mg (kalau perlu)
PEMERIKSAAN FISIS (15/11/2021)
STATUS PRESENT
Keadaan Umum Sakit sedang Tekanan Darah 158/91 mmHg (MRS dengan
tensi 195/110)
GCS E4V5M6
Nadi 64x/menit
Kesadaran Kompos mentis
Respirasi 15x/menit
Tinggi Badan 173 cm
Suhu 36ºC
Berat Badan 65 kg
Skala Nyeri 0/10
BMI 21.71 kg/m 2
Saturasi Oksigen 98% udara ruangan
Status Gizi Baik
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-), ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP PR+0 cmH2O
THT    
 Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-), pendengaran normal
 Hidung : Sekret (-/-)
 Tenggorok : Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
Mulut : Gusi berdarah (-), ulkus lidah(-), papil lidah atrofi (-), bibir pucat (-)
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS GENERALIS
Toraks : Simetris saat statis dan dinamis
 Cor    
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
o Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV PSL dextra
Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra
o Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur tidak ada
 Pulmo    
o Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
o Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
o Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor, sonor
o Auskultasi : ves +++/+++, rh - - -/ - - -, wh - - -/- - -
Abdomen    
o Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Nyeri tekan (-)
o Perkusi : Dullness (-), shifting dullness (-), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema - -/- -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG IGD RSUP Sanglah (12 November 2021)

Irama  sinus R/S V1  >1

Rate  125x/menit, takikardia RV5 + SV2  >35 mm
Aksis  normal ST-T Changes  ST depresi di lead V6
Gelombang P normal Gelombang T  Hyperacute T di lead V1 – V5
Interval PR  <0,2 detik (normal) Kesimpulan  Sinus takikardia 125 bpm, OMI inferior,
Kompleks QRS durasi <0,12 detik (N), gelombang Q patologis di lead II, III, avF LV high voltage
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG IW PJT RSUP Sanglah (15 November 2021)

Irama sinus R/S V1 <1

Rate 62x/menit RV5 + SV2 <35 mm
Aksis normal ST-T Changes normal
Gelombang P normal Gelombang T Hyperacute T di lead V3
Interval PR <0,2 detik (normal) Kesimpulan Normal sinus rhythm 62 x/menit, OMI inferior
Kompleks QRS normal (<0,12 detik)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap 12 November 2021
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Darah Lengkap (DL)
WBC 11.00 103/&microL 4.1 - 11.0
NE% 58.60 % 47 - 80
LY% 31.60 % 13 - 40
MO% 5.80 % 2.0 - 11.0
EO% 3.60 % 0.0 - 5.0
BA% 0.40 % 0.0 - 2.0
NE# 6.44 103/&microL 2.50 - 7.50
LY# 3.48 103/&microL 1.00 - 4.00
MO# 0.64 103/&microL 0.10 - 1.20
EO# 0.40 103/&microL 0.00 - 0.50
BA# 0.04 103/&microL 0.0 - 0.1
RBC 5.94 106/&microL 4.5 - 5.9 Tinggi
HGB 16.60 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 50.00 % 41.0 - 53.0
MCV 84.20 fL 80.0 - 100.0
MCH 27.90 pg 26.0 - 34.0
MCHC 33.20 g/dL 31 - 36
RDW 12.30 % 11.6 - 14.8
PLT 243.00 103/&microL 150 - 440
MPV 10.50 fL 6.80 - 10.0 Tinggi
NLR 1.85 <= 3.13
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12 November 2021
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
PPT/INR
PPT 10.4 detik 10.8 - 14.4 Rendah
INR 0.92 0.9 - 1.1
APTT
APTT 28.1 detik 24 - 36
SGOT
AST/SGOT 18.2 U/L 5 - 34
SGPT
ALT/SGPT 19.10 U/L 11.00 - 50.00
Albumin
Albumin 4.08 g/dL 3.40 - 4.80
BS Acak / Glukosa Acak /
Glukosa Sewaktu
Glukosa Darah (Sewaktu) 93 mg/dL 70 - 140
BUN / Ureum
BUN 9.80 mg/dL 8.00 - 23.00
Creatinin
Kreatinin 0.80 mg/dL 0.72 - 1.25
e-LFG 98.47 >= 90
Kalium (K)
Kalium (K) - Serum 3.82 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na)
Natrium (Na) - Serum 140 mmol/L 136 - 145
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Analisis Gas Darah 13 November 2021

Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Analisis Gas Darah
(AGD) pCO2 37.0 mmHg 35.00 - 45.00
pO2 211.00 mmHg 80.00 - 100.00 Tinggi
BEecf -3.9 mmol/L -2 - 2
HCO3- 21.40 mmol/L 22.00 - 26.00 Rendah
SO2c 100.0 % 95 % - 100 %
TCO2 22.50 mmol/L 24.00 - 30.00 Rendah
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Profil Lipid 14 November 2021

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemeriksaan Rujukan
Cholesterol Total
Kolesterol Total 167 mg/dL 0 - 200
LDL Cholesterol
Kolesterol LDL 127 mg/dL < 100 Tinggi
HDL Cholesterol
Kolesterol HDL 37 mg/dL 40 - 60 Rendah
Trigliserida
Trigliserida 125.4 mg/dL < 150
Uric Acid
Asam Urat 7.46 mg/dL 3.5 - 7.2 Tinggi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Foto Toraks AP 12 November 2021
• Soft tissue : tak tampak kelainan
• Tulang-tulang : tak tampak kelainan
• Sinus pleura kanan kiri tumpul
• Diaphragma kanan kiri normal
• Cor : ukuran dan bentuk kesan normal, CTR 54%. Kalsifikasi
aortic knob (+)
• Trachea : letak di tengah, airway patent
• Pulmo : tak tampak konsolidasi/nodul. Corakan vascular
meningkat, cephalisasi(+), garis Kerley B(+) dan Kerley A(+)

Kesan:
• Interstitial pulmonary edema
• Aortosclerosis
• Efusi pleura bilateral minimal
DIAGNOSIS

• ADHF profil B et causa hipertensi emergency

TERAPI
1. MRS
2. IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
3. Asetosal 80 mg tiap 24 jam
4. Bisoprolol 2,5 mg tiap 24 jam
5. Ramipril 5 mg tiap 12 jam
6. Spirinolakton 25 mg tiap 24 jam
7. Furosemid 40 mg tiap 24 jam
8. Alopurinol 100 mg tiap 24 jam
9. Atorvastatin 40 mg tiap 24 jam
MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- EKG

PROGNOSIS
• Ad vitam : dubius ad bonam
• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad bonam
TERIMA KASIH