Anda di halaman 1dari 33

Journal Reading

Pleural Effusion in Adults


OLEH:
Intan Nurwida Hayati Y. 2140312067
Zhafira Ferin 2140312096
Mega Utami Mulyadi 2140312100
Nur Fatimah Maharani 2140312142

PPRESEPTOR
Dr. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K), FISR, FAPSR
Pendahuluan
• Efusi pleura -> suatu akumulasi patologis cairan di rongga pleura yang sangat
umum terjadi.
• Berdasarkan data registrasi dari Amerika Serikat, dapat diperkirakan bahwa
sekitar 400.000 hingga 500.000 orang per tahun di Jerman menderita kondisi ini
• Penyebab efusi pleura sangat bervariasi
• Pasien dengan efusi pleura non-malignan memiliki mortalitas satu tahun dalam
kisaran 25% hingga 57%
• Manajemen efusi pleura dan pilihan terapinya berdasarkan oleh penyebabnya
Fisiologi dan Patofisiologi
• Pleura viseral dan parietal berperan penting dalam homeostasis cairan di rongga pleura
• Laju rata-rata produksi dan absorpsi cairan pleura normalnya adalah 0,2 mL/kg/jam
• Sisi parietal dari pleura menyumbang sebagian besar produksi cairan pleura dan sebagian besar resorpsi
• Volume cairan pleura ditentukan oleh keseimbangan perbedaan tekanan hidrostatik dan onkotik yang ada antara
sirkulasi sistemik dan pulmonal serta rongga pleura
• Cairan pleura diserap melalui pembuluh limfatik di pleura parietal
• Aliran dalam pembuluh-pembuluh ini dapat meningkat jika jumlah cairan pleura yang dihasilkan lebih banyak
dari biasanya; dengan demikian, sistem penyerapan limfatik pleura memiliki kapasitas cadangan yang besar
• Dalam keadaan sehat, produksi dan resorpsi cairan pleura berada pada keseimbangan
• Efusi pleura merupakan gangguan pada keseimbangan tersebut, yang mungkin dapat disebabkan oleh
peningkatan produksi atau penurunan resorpsi
• Tekanan onkotik rendah (misalnya, pada hipoalbuminemia), peningkatan tekanan kapiler paru, peningkatan
permeabilitas, obstruksi limfatik, dan penurunan tekanan intrapleura negatif adalah semua komponen
patofisiologis yang mengarah pada klinis yang relevan dan membedakan dari efusi pleura transudate vs eksudat.
Presentasi Klinis
• Manifestasi dari efusi pleura sangat ditentukan oleh penyakit yang mendasarinya
• Gejala paling umum yang timbul dari respon inflamasi pleura adalah nyeri pleuritik, yang diperantarai oleh
pleura parietal
• Rasa sakit biasanya dirasakan di daerah kelainan patologis, dan sering dikaitkan dengan siklus pernapasan.
• Beberapa pasien menggambarkan sensasi tekanan yang difus dan nyeri di dada, misalnya, dalam kasus
empiema pleura, tumor ganas primer, atau karsinomatosis pleura. Efusi pleura dalam situasi ini biasanya
tipe eksudatif.
• Gejala efusi pleura yang paling umum adalah dyspnea
• Efusi pleura besar menempati ruang di dada yang biasanya diisi oleh parenkim paru dan dengan demikian
berhubungan dengan pengurangan semua volume paru-paru.
• Beberapa pasien mengeluh batuk kering
• Efusi pleura juga dapat mengganggu kualitas tidur
Riwayat Klinis
Tanyakan riwayat klinis pasien, yaitu:
1. Riw. infeksi saluran pernapasan akhir-akhir ini, demam,penurunan berat badan, dan malaise.
Apakah gejalanya muncul dengan cepat atau dalam waktu yang lebih lama, mungkinkah lebih
dari beberapa minggu?
2. Penyakit kronis lain yang diderita pasien?
3. Informasi tentang riwayat penyakit jantung , gagal jantung kongestif adalah yang paling umum
penyebab efusi pleura bilateral.
4. Sekitar 75% pasien dengan emboli paru dan efusi pleuramengeluh nyeri dada pleuritik
5. Impor terakhir -Komponen utama dari riwayat klinis adalah obat-obatansaat ini diambil dan
paparan sebelumnya terhadap asbes.
Pemeriksaan Fisik
• Bunyi napas secara uni- atau bilateral berkurang atau tidak ada, dan
terdapat redup basal pada perkusi.
• Takipnea mungkin ada jika efusinya besar.
• Sebuah gesekan pleura kadang-kadang dapat terdengar pada tahap
awal efusi parapneumonik.
• Dalam praktek klinis, penentuan apakah efusi pleura uni- atau bilateral
umumnya dibuat dari rontgen dada
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik berfungsi sebagai panduan untuk
pengujian lebih lanjut dan seringkali dapat menyarankan dengan akurasi
tinggi apakah ada transudat atau eksudat.
• Jika, misalnya, pasien menunjukkan tanda-tanda klinis gagal jantung
kongestif, dengan edema perifer, takikardia, bunyi jantung ketiga, distensi
vena leher, dan perkusi bilateral redup pada dasar paru, maka efusi pleura
yang berasal dari jantung sangat tinggi. mungkin, dan dengan demikian
kita mungkin berurusan dengan transudat daripada eksudat. Pengobatan
penyakit yang mendasarinya adalah pertimbangan utama.
• Jika pemeriksaan menunjukkan asites pada pasien dengan sirosis hati
yang diketahui bersama dengan bukti efusi pleura bilateral, kemungkinan
hidrotoraks hepatik.
• Ketika dulness saat di perkusi menunjukkan kemungkinan efusi paru
unilateral.Diagnosis banding seringkali sulit dalam keadaan seperti itu,
dan kemungkinan eksudat jauh lebih tinggi.
Penyebab Efusi Pleura
Efusi pleura memiliki diagnosis banding yang luas. Penyebab paling
umum adalah gagal jantung kongestif,kanker, pneumonia, dan emboli
paru. Tertunda diagnosis etiologi dapat dikaitkan dengan morbiditas
dan mortalitas yang lebih tinggi. Tingkat relevansi prognostik efusi
pleura berkisar dari yang tidak berbahaya (sepertiketika efusi pleura
adalah pada pasien dengan pneumonia virus) hingga sangat
serius(seperti pada emboli paru dengan efusi sekunder)
Salah satu penyebab umum yang tidak dapat dijelaskanefusi pleura
adalah emboli paru. 20–55% daripasien dengan emboli paru memiliki
efusi pleura.Frekuensi efusi pleura di paru-paruemboli berkorelasi
dengan tingkat keparahanemboli dan dengan terjadinya infark
paru.Secara klinis, pasien ini ditandaioleh perbedaan nyata antara
volumeefusi, yang seringkali tidak terlalu besar, dandispnea berat yang
menyertai
Obat-obatan juga dapat menyebabkan efusi pleura. Beberapa itutelah
diidentifikasi sebagai penyebab termasuk nitro furantoin,dantrolene,
methysergide, amiodarone, interleukin-2,procarbazine, methotrexate,
clozapine, fenitoin,dan beta-blocker.
Imaging
Jika diduga efusi pleura, rontgen dada harus dilakukan. Tampilan
postero-anterior (PA) mengungkapkan efusi volume 200 mL atau lebih
besar, lateral melihat efusi volume 50 mL atau lebih besar. Pada lateral
dekubitus dapat digunakan untuk mengkonfirmasi aliran bebas dari
efusi di sekitar paru-paru.
Ultrasonografi dada sangat berguna dan lebih baik dari
padacomputerized tomography (CT) saat
mengungkapkan pleural septa. Ini sangat penting jika
banyak puncture dibutuhkan. Pungsi pleura dengan
bantuan ultrasound secara nyata menurunkan risiko
pneumotoraks iatrogenik,dengan rasio odds 0,3 (95%
interval kepercayaan [0.2;0,7] . Ultrasonografi sangat
membantu dalam memeriksa pasien dengan sakit kritis
atau pasien yang dipasang ventilator dengan supine
position (di mana rontgen dada kurang sensitif terkait
kondisi tsb)
CT dada mengungkapkan efusi pleura yang tidak dapat
terlihat pada rontgen dada konvensional. Dapat
membedakan cairan pleura dari proliferasi jaringan
pleura, dan memberikan petunjuk tentang kemungkinan
penyebab efusi(pneumonia, kanker, emboli paru). Jika
memungkinkan,pemeriksaan tsb harus dilakukan
setelah punksi awal dengan drainase efusi, karena efusi
itu sendiri dapat menyembunyikan kelainan pleura dan
paru yang mendasari. CT dada dengan kontras sangat
berguna dalam diagnosis empiema pleura. Kriteria
pencitraan untuk membedakan jinak dari perubahan
pleura ganas telah divalidasi secara prospektif , tetapi
CT dadatidak dapat digunakan untuk membedakan
karsinosis pleura dari mesothelioma.
Indikasi untuk thoracentesis

• Sebuah tusukan diagnostik efusi pleura untuk mendapatkan sejumlah kecil cairan (ca.
50 mL) selalu diindikasikan bila penyebab efusi tidak jelas.
• Diindikasikan untuk meredakan gejala yang berhubungan dengan efusi, seperti
dispnea
• Thoracentesis tepat waktu atau penyisipan drainase pleura diperlukan jika efusi
pleura besar dan menyebabkan dekompensasi pernapasan atau jantung
• Diindikasikan jika pasien mengalami nyeri dada pleuritik, gejala yang tidak sebanding
dengan ukuran efusi, atau kurangnya respons terhadap pengobatan
• Tusukan harus dilakukan di bawah bimbingan ultrasonografi
Tusukan untuk efusi pleura (Puncture)

• Tusukan dilakukan dengan teknik aseptik, umumnya dengan jarum


ukuran 21 dan spuit 50 mL yang dilengkapi dengan stopcock tiga arah
• Cairan yang dikeluarkan dibagi menjadi alikuot untuk analisis
mikrobiologis (5 mL), biokimia (2–5 mL), dan sitologi (20–40 mL).
• Kecuali dalam situasi darurat (dispnea yang jelas, dugaan empiema
pleura), tusukan untuk efusi pleura harus dilakukan selama jam kerja
normal, karena tusukan pada waktu lain dikaitkan dengan risiko terkait
prosedur yang lebih tinggi (pneumotoraks, infeksi)
Analisis cairan pleura

Penampilan makroskopik
• Penampilan kotor cairan mungkin sudah memberikan petunjuk untuk
diagnosis.
• Cairan seperti susu merupakan ciri khas chylothorax
• Nanah adalah bukti empiema
• Efusi berdarah lebih sering terjadi jika penyebabnya adalah keganasan
(selama selang itu sendiri tidak menyebabkan perdarahan iatrogenik).
Membedakan transudat dari eksudat
• Laktat dehidrogenase (LDH) dan protein diukur untuk membedakan dua
kemungkinan. Kriteria pembeda telah membuktikan nilainya selama bertahun-
tahun digunakan dan 99,5% sensitif untuk diagnosis eksudat. Mereka dapat
dengan tepat membedakan antara transudat dan eksudat pada 93-96% kasus
• Pengukuran kolesterol juga dapat membantu: konsentrasi kolesterol di atas 55
mg/dL dikombinasikan dengan konsentrasi LDH di atas 200 U/mL sangat spesifik
untuk keberadaan eksudat.
Nilai pH
• Jika penyebab infeksi dicurigai sebagai efusi pleura non-purulen, pH-nya
harus diuji dengan metode yang sesuai.
• Asidosis cairan pleura ditemukan pada infeksi pleura yang rumit, tuberkulosis,
artritis reumatoid, dan efusi ganas. Di antara pasien dengan efusi ganas,
asidosis cairan efusi berkorelasi dengan kelangsungan hidup yang lebih
pendek; pasien ini umumnya memiliki penyakit yang lebih luas dan
kemungkinan keberhasilan pleurodesis yang lebih rendah.
• Jika pH kurang dari 7.2, drainase pleura harus dimasukkan tanpa penundaan,
bahkan jika efusi jelas berasal dari parapneumonia.
• Sebuah meta-analisis telah menunjukkan bahwa pH rendah adalah indikator
terbaik dari perjalanan rumit efusi pleura parapneumonik.
Glukosa, amilase
• Konsentrasi glukosa biasanya sama dalam cairan pleura seperti dalam
darah.
• Konsentrasi glukosa yang rendah pada efusi pleura ditemukan pada
empiema, tuberkulosis, keganasan, dan artritis reumatoid
• Satu dari dua pasien dengan pankreatitis akut memiliki efusi pleura
dengan konsentrasi amilase yang meningkat
NTproBNP
Peptida natriuretik tipe pro-B terminal-N adalah biomarker sensitif
untuk gagal jantung sistolik dan diastolik, dan konsentrasinya dalam
darah dan cairan efusi pleura sangat berkorelasi erat.
• Jika tingkat NTproBNP meningkat gagal jantung kongestif.
• Jika NTproBNP negatif  bukan gagal jantung kongestif sebagai
penyebab efusi pleura.
Jumlah sel darah diferensial
• Peningkatan konsentrasi neutrofil sering terlihat pada proses akut,
seperti efusi parapneumonik, empiema, dan efusi karena emboli
paru.
• Peningkatan limfosit merupakan gambaran umum pada tuberkulosis,
efusi pleura yang sudah berlangsung lama, gagal jantung kongestif,
atau etiologi keganasan.
Evaluasi Diagnostik Mikrobiologi
• Pewarnaan gram dapat membantu mengidentifikasi yang mendasarinya patogen.
Identifikasi mikrobiologi dari organisme patogen dalam parapneumonia non-
purulen efusi berhasil hanya pada 25% kasus.
• Penerapan PCR dengan penggunaan gen 16S-rRNA meningkatkan sensitivitas
dibandingkan dengan teknik kultur konvensional.
• Jika diduga pleuritis tuberkulosis, pemeriksaan mikrobiologis pemeriksaan dan
kultur harus dilakukan.
• Dalam kasus yang tidak jelas, prosedur diagnostik invasif harus dilakukan, misalnya
VATS dengan kultur dan deteksi histologis granulomata sel epiteloid kaseosa.
Sitologi
Sekitar 50% kanker paru-paru dan 60% dari semua kanker digabungkan,
sifat ganas dari efusi pleura dapat dikonfirmasi secara sitologis. Hasil
diagnosis tumor positif tertinggi untuk adenokarsinoma dan lebih
rendah untuk mesothelioma, sel skuamosa karsinoma, limfoma, dan
sarkoma.
Penanda tumor
Tidak ada cukup bukti untuk mendukung rutinitas pengukuran penanda
tumor pada cairan efusi pleura, atau penanda tumor serum, untuk
etiologi kategorisasi efusi pleura asal tidak jelas. Dalam sebuah
penelitian, penggunaan dari biochip protein multipleks dengan 120
biomarker memungkinkan diferensiasi ganas dari efusi tuberkulosis,
efusi karena adenokarsinoma paru-paru dan karena mesothelioma.
Perlunya studi diagnostik lebih lanjut
• Jika temuan pencitraan dan analisis cairan efusi tidak meyakinkan, biopsi pleura mungkin
diperlukan.
• Biopsi jarum yang dipandu CT pada pleura jauh lebih sensitif untuk diagnosis keganasan
perubahan pleura dari yang sebelumnya umum prosedur biopsi dengan jarum.
• Jika seorang pasien sudah diketahui menderita kanker paru-paru dengan efusi pleura,
tetapi tidak ada sel ganas ditemukan dalam cairan efusi pleura yang disadap, VATS atau
thoracoscopy "internal-medis" harus dilakukan sebelum pengobatan lokal dengan kuratif
(operasi, radioterapi).
• Jika pasien secara bersamaan mengalami hemoptisis, bronkial obstruksi, atau massa
intrapulmonal terlihat pada studi pencitraan toraks, bronkoskopi diindikasikan.
Ciri-ciri khusus efusi pleura pada keganasan

Efusi pleura pada pasien dengan kanker dikaitkan dengan prognosis yang buruk, tetapi
ini sangat bervariasi. Kebanyakan efusi pleura ganas menyebabkan gejala, dan tingkat
spasial efusi pleura berkorelasi dengan kemungkinan penyakit ganas, yaitu, semakin
besar efusi (unilateral), semakin besar kemungkinan kanker adalah penyebabnya.
Pilihan terapi yang tersedia harus dibuat atas dasar gejala, kondisi klinis pasien,
jenis tumor, respon terhadap pengobatan sistemik, dan reexpansion paru-paru setelah
terapeutik. Tusukan terapeutik selalu diindikasikan untuk pasien yang mengalami
dispnea akut karena efusi yang besar.. Tusukan terapeutik biasanya diikuti oleh
kekambuhan efusi, sehingga pleurodesis diindikasikan untuk pasien yang harapan
hidupnya lebih besar dari 1 bulan.
Ciri-ciri khusus infeksi pleura
• Pasien dengan pneumonia yang juga mengembangkan efusi pleura
parapneumonik memiliki mortalitas yang lebih tinggi.
• Empiema pleura, suatu kondisi yang insidennya meningkat.
Keterlambatan dalam diagnosis empiema dan keterlambatan
perawatan drainase yang tepat sangat berbahaya.
Terima kasih

Anda mungkin juga menyukai