LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Pagi, 8 April 2018
Jam 07.00-19.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Sarah Firdausa, Sp.PD
Third Call : dr. Hasna Laura
Second Call Cardiology : dr. Radhiyana Putri
Second Call Consultant : dr. Aidil Syahputra
Second Call PDP : dr. Cut Henna Mariza
Second Call PDW : dr. Indra
Second Call ISO : dr. Nazaruddin
FirstCall PDP : dr. Muhsin
First Call PDW : dr. Salwiyadi
First Call ISO : dr. Yudhistira
First Call IGD : dr. Fadhila R Lubis, dr. Ishak Abdul GN,

dr. Zuldian Syahputra

 Identitas
 Nama Pasien : Tn. BA
 Umur : 44 tahun
 Alamat : Sigli
 No. RM : 1-16-80-95
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Muntah hitam sejak 1 hari SMRS

 1 bulan SMRS
 Perut membesar
 Perut terasa kembung dan cepat
kenyang
 Mual ada, muntah tidak ada
 Demam tidak dikeluhkan
 Lemas dan tidak nafsu makan ada
 Penurunan berat badan 5-6 kg
dirasakan sejak 1 bulan terakhir
 Muntah hitam dan BAB hitam tidak
ada
 Nyeri perut tidak ada
 BAK berwarna kuning pekat ada
 riwayat sakit kuning disangkal
 riwayat minum minuman beralkohol
disangkal
 riwayat minum obat penghilang
nyeri disangkal
3 hari SMRS
 Pasien di rawat di RS T. Chik
Di Tiro Sigli dengan keluhan
perut membesar dan
kembung
 Nyeri perut tidak dikeluhkan
 Mual ada namun tidak
muntah
 Penurunan nafsu makan
 Perut terasa panas
 BAB hitam cair seperti aspal
tidak ada
 Pasien di rujuk ke RSUDZA
untuk diagnostik lebih lanjut
IGD RSUZA
• Pasien datang dengan keluhan muntah hitam seperti kopi dengan volume sekitar
200 cc melalui NGT
• Hal ini dialami sejak 1 hari yang lalu
• Nyeri perut tidak dikeluhkan oleh pasien
• Perut terasa panas, kembung dan cepat kenyang
• Demam tidak dikeluhkan
• BAK kuning seperti teh pekat ada
• BAB cair hitam seperti aspal dan lengket 1x saat di IGD dengan volume BAB ± 1/2
aqua gelas
• Mual ada, gatal-gatal dikulit tidak dikeluhkan
• Gangguan tidur tidak dikeluhkan. Pasien bisa tidur pada malam hari
• Riwayat transfusi / donor darah / sakit kuning tidak ada
• Riwayat konsumsi obat anti nyeri/ jamu dan obat tradisional tidak ada
• Riwayat minum obat penghilang nyeri disangkal
Riwayat Penyakit dahulu
• Riwayat penggunaan jarum suntik tidak ada, riwayat transfusi ataupun donor darah tidak
ada, Riwayat malaria dan thalasemia tidak ada
• Riwayat orang tua menderita sakit kuning tidak diketahui
• Riwayat DM (-), HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat Pemakaian Obat:

Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Riwayat pemakaian alkohol tidak ada.
Pasien bekerja sebagai penjual makanan
Pembiayaan kesehatan dengan BPJS
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/80mmHg,
 FN : 84 x/menit, reguler, isi cukup,
 RR : 22 x/menit
 S : 36,6 °C
 BB : 60 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,22 kg/m2 (Normoweight)
 Kulit : Turgor kembali cepat
 Kepala : Deformitas (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung: Tidak ada kelainan, NGT terpasang dan keluar cairan
berwarna hitam (+)
 Mulut : Mukosa bibir basah, lidah basah,
ikterik sublingual (-)
 Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba,
Pembesaran KGB (-)
 Axilla : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Spider nevi (+), ginekomastia (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru-paru:
I : Gerakan dada simetris, retraksi dada (-)
P : Stem fremitus paru kanan = paru kiri
P : Sonor dikedua paru
A : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba pada ICS 5, linea mid clavicula sinistra
P : Batas kanan jantung pada linea para sternalis dextra
Batas kiri jantung pada ICS 5 medial linea mid clavicula sinistra
A : Bunyi jantung I > II , reguler, bising (-)
Abdomen:
I : kolateral vein (-)
P : Distensi, Hepar Lien dan renal sulit dinilai
P : Shifting dullnes (+)
A : Peristaltik dalam batas normal

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas
- Atas: pucat (-/-), oedem (-/-), palmar eritema (+/+), Flapping tremor (-/-)
- Bawah : pucat (-/-) oedem (-/-)

RT : perineum intack, spincter ani ketat, mukosa licin, nyeri tekan (-), ampula rekti
kosong, massa (-), handscoon feses berwarna hitam
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,6 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 37 45 - 55 %
Eritrosit 4,5 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 246 150 - 450 103/mm
Leukosit 7,9 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 84 80 - 100 fl
MCH 30 27 - 31 pg
MCHC 36 32 - 36 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofll 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 73 50 - 70 %
Limfosit 18 20 - 40 %
Monosit 8 2-8 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

PT 11,3 9,3-12,4

PT Kontrol 10,4

APTT 31,9 29,0-40,2

APTT Kontrol 33,7

INR 1,05 <1,5

SGOT 139 <35 U/L

SGPT 81 <45 U/L

Ureum 26 13-43 mg/dl

Kreatinin 0,67 0,67-1,17 mg/dl

Natrium 132 132-146 mmol/L

Kalium 4,7 3,7-5,4 mmol/L

klorida 100 98-106 mmol/L

GDS 115 <200 mg/dl

HbSAg positif negatif

Anti HCV negatif negatif

Bilirubin total 2,31 0,3-1,2 mg/dl

Bilirubin direct 1,63 <0,52 mg/dl

Albumin 3,06 3,5-5,2 g/dl

 EKG

• Irama : Sinus
• Axis : Normoaxis
• T inverted : (-)
• QRS rate : 84 x/menit
• Q patologis : (-)
• PR interval : 0,16 det
• LVH/RVH : (-) / (-)
• Gel. P : 0,08 det
ves : (-)
• QRS kompleks : 0,04 det
Kesimpulan :
• ST segmen : elevasi (-) depresi (-)
sinus ritme HR 84 x/menit
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : -3
resultan sadapan aVF : +8

100
 USG 27 MARET 2018
Mengarah ke gambaran sirosis hepatis
ascites
Kebutuhan Diet
• Laki-laki, umur = 44 th, BB : 60 kg TB: 165 cm IMT: 22.22 kg/m2
• Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 60) + (5 x 165) – (6,8 x 44)
= 66,5+ 828 + 825 - 299,2
=1420,3
TEE = 1.216.5 x 1,2 = 1704 kkal
Pemberian Diet
Karbohidrat (60%) = 340 gr
Protein (20%) = 85 gr
Lemak (20%) = 57 gr
Ringkasan
• Pasien laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan perut
membesar sejak 1 bulan SMRS. Perut terasa penuh, panas dan
mudah kenyang. NGT hitam kemerahan dikeluhkan 6 jam SMRS.
BAB hitam 1 x di IGD RSUZA.
• Vital sign: Kesadaran: Compos mentis, TD : 120/80mmHg, FN : 84
x/menit, reguler, isi cukup,RR : 22 x/menit , S : 36,6 °C,
IMT : 22,22 kg/m2 (Normoweight)

• PF: NGT: kehitaman, spider nevi (+), Ascites(+), hepar lien sulit
dinilai, palmar eritem (+)
• Laboratorium :
Peningkatan enzim transaminase, hepatitis B (+)
USG Abdomen (27/3/18): gambaran sirosis hepatis, ascites
Daftar Masalah :
1. PSMBA
2. Sirosis hepatis stadium DC related hepatitis B child pugh B
PENGKAJIAN
1. Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas
Atas Dasar
-Muntah hitam seperti kopi (+) beberapa jam SMRS sekitar 200 cc
-Riwayat muntah hitam sebelumnya disangkal
-BAB hitam cair seperti aspal, lengket dan berbau busuk (+)
-Riwayat konsumsi obat anti nyeri, jamu, obat tradisional tidak ada
PF :
Hidung : NGT terpasang berwarna merah kehitaman
Abdomen :
I : kolateral vein (-)
P : Distensi, Hepar Lien dan renal sulit dinilai
P : Shifting dullnes (+)
A : Peristaltik dalam batas normal
Extremitas : palmar eritem (+/+)
1. Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas
• RT : perineum intack, spincter ani ketat, mukosa licin, nyeri tekan (-),
ampula rekti kosong, massa (-), handscoon feses berwarna hitam

• Dipikirkan PSMBA e.c :

dd /1. Varises esofagus bleeding
2. Varises fundus bleeding
3. gastropati hipertensi portal
• Rencana terapi :

• Spooling NaCl 0,9% 150cc sampai bersih, puasa selama 6 jam

• Bolus IV sandostatin 100 mcg  selanjutnya drip Sandostatin 25 mcg/ jam
• Bolus Lansoprazole 60 mg, selanjut nya drip Lansoprazole 60 mg dalam Nacl 0,9 % dengan kecepatan 6,25 cc/jam
• IV . Vit K 1 amp/ 8 jam
• Iv. Ceftriaxone 2 g/24 jam
• Monitoring:
• Awasi perdarahan masif

Rencana diagnostik
• EGD
Rencana edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyebab muntah dan BAB hitam bisa dikarenakan oleh penyakit
dasarnya atau karena pemakaian obat-obatan
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana pemeriksaan EGD untuk melihat penyebab dari muntah hitam dan
BAB hitam
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi yang mungkin terjadi saat dilakukan tindakan EGD
papdi
PENYEBAB PSMBA DAN TATALAKSANA

Harrison textbook of Internal medicine, 2016

23
Sumber : PAPDI Edisi VI
2. Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata Child Pugh B related hepatitis B

Anamnesa :
-Perut membesar sejak 1 bulan, terasa menyesak dan cepat kenyang
-Penurunan berat badan ada
-Muntah hitam seperti kopi ada
-BAB hitam cair seperti aspal, lengket, cair dan berbau ada
-Riwayat transfusi disangkal
- Riwayat minum alkohol disangkal
PF : Hidung : NGT terpasang berwarna merah kehitaman
Thorak : I : spider nervi (+)
Abdomen : I : kolateral vein (-)
P : Distensi, Hepar Lien dan renal sulit dinilai
P : Shifting dullnes (+)
A : Peristaltik dalam batas normal
Extremitas : palmar eriterm (+/+)

Laboratorium menunjukkan peningkatan fungsi hati, HbsAg (+)

Dipikirkan suatu Sirosis hepatis stadium Dekompensata Childpugh B related
Hepatitis B
Th/
Bed rest
Diet Sonde 6x200 cc
IVFD Aminofusin hepar 1 fls/hari
Lactulac syrup 3x15 cc
Balance cairan -500cc

Planing Diagnostik
• EGD
2. Sirosis Hepatis stadium Dekompensata Child Pugh B related Hepatitis B

Monitoring :
-Evaluasi tanda-tanda koma hepatik
-Evaluasi BAB setiap hari
-Balance cairan

Edukasi :
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan
-Mengurangi progresitas penyakit
-Menghindari obat-obat yang dapat memperberat fungsi hati
-Menganjurkan kepada pasien untuk BAB setiap hari karena bila tidak ada BAB dapat menyebabkan
perubahan pola tidur sehingga dapat mengakibatkan gangguan kesadaran
-Menjelaskan kepada pasien komplikasi yang mungkin terjadi akibat dari penyakit ini seperti
penurunan kesadaran, nyeri perut, muntah hitam dan BAB hitam
-Bila komplikasi diatas terjadi maka keluarga harus membawa pasien kerumah sakit terdekat
 Positive Finding Negative Finding
BAB hitam Collateral vein
Muntah darah ginekomastia
Spider nevi Caput medussa
Palmar eritema hemorhoid
SGOT/SGPT = 139/81 Trombositopenia

HbsAg = (+) Edema tungkai

Asites splenomegali
Hepatomegali
Tatalaksana
Pada kasus ini :
8 (Child Pugh B)
Terima kasih