LAPORAN PAGI

SENIN, 12 JULI 2021

LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
• Nama : PPDK
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 16 tahun
• Tanggal lahir : 17/05/2005
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• No. RM : 01423803
• Tanggal MRS : 09/07/2021 pukul 20.39 WITA
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Muntah

Pasien datang rujukan dari Sp.A dengan keluhan muntah. Muntah

dikatakan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah dengan
frekuensi 2 kali, berisi makanan dengan volume muntah sekitar ½-
1 gelas air mineral. Pasien juga dikeluhkan mual, nyeri perut
disangkal. Selain muntah, pasien juga mengeluh mata bengkak
sejak tadi pagi setelah bangun tidur. Pasien juga dikatakan nafsu
makan menurun sejak pagi, namun pasien masih dapat minum.
BAB dan BAK dikatakan normal.
Setelah itu pasien dibawa ke praktek dokter Sp.A swasta dan
didapatkan lemas dengan nadi teraba lemah dengan tekanan nadi
menurun, sehingga pasein dirujuk ke RSUP Sanglah.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Muntah

saat diterima di triage anak, pasien terdapat muntah sekitar 4 kali

warna kekuningan bercampur makanan dengan volume sekitar ½-1
gelas air mineral.
Riwayat demam, batuk, pilek, ssesak, nyeri tenggorokan
disangkal. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19
disangkal
Bengkak?
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis sindroma nefrotik sejak umur 1 tahun

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Riwayat hipertensi, kencing
manis, stroke, ginjal, kejang, kanker, penyakit hati, TBC, dan penyakit menular lainnya
dalam keluarga disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara

Riwayat Pengobatan

Metilprednisolon 16 mg tiap 48 jam sejak ±1 bulan terakhir (berapa mg/kgbb?)

 HETEROANAMNESIS
Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 1 kali,
lainnya tidak ada. (dikatakan hanya imunisasi dasar sampai dengan usia 9 bulan)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3000 gram,
panjang badan lahir dan lingkar kepala saat lahir dikatakan lupa. Saat lahir pasien
dikatakan segera menangis.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula: sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 10 bulan
 HETEROANAMNESIS
Lainnya
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Transfusi : ada, tidak ada reaksi transfusi
 Pemeriksaan Fisis
PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• GCS : E4V5M6 (15/15)
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 96 kali/menit, isi cukup, kuat angkat
• Respirasi : 20 kali per menit, tipe thorakal
• Suhu : 36,9 oC

• Saturasi O2 : 100% udara ruangan

• Skala nyeri :0
 PEMERIKSAAN FISIS
• Kepala : normal
• Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak
ada, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+. Edema
palpebra +/+
• THT
• Telinga : sekret tidak ada
• Hidung : sekret tidak ada
• Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
• Lidah : tidak ada sianosis
• Bibir : tidak ada sianosis
• Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk
tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS
• Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
• Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
• Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
• Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
meteorimus tidak ada, peristaltik normal, turgor kembali
cepat, asites tidak ada, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba
membesar, massa tidak ada
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema
minimal ekstremitas inferior dekstra et sinistra
• Kulit : tidak sianosis
• Genitalia : laki- laki
• Status Pubertas : G4M4
 Pemeriksaan Fisis
STATUS ANTROPOMETRI
• Berat badan : 77 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• Berat badan ideal : 49.5 kg
• Tinggi badan/umur : -3 –(-2) SD
• BB/TB : 2-3 SD
• Waterlow :155%
• IMT : 32
• IMT/U : 2-3 SD
 Pemeriksaan
RESUMEFisis
• Pasien laki-laki, usia 16 tahun, dengan keluhan muntah. Muntah dikatakan
sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah dengan frekuensi 2 kali,
berisi makanan dengan volume muntah sekitar ½-1 gelas air mineral.
Pasien juga dikeluhkan mual, nyeri perut disangkal. Selain muntah, pasien
juga mengeluh mata bengkak sejak tadi pagi setelah bangun tidur. Pasien
juga dikatakan nafsu makan menurun sejak pagi, namun pasien masih
dapat minum. BAB dan BAK dikatakan normal.
• Pada vital sign didapatkan tekanan darah 110/80mmHg. Didapatkan Nadi
96 kali/menit, napas 20 kali/menit. Suhu 36.9
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema pada palpebra dextra et sinistra
ekstremitas ditemukan pitting edema minimal ekstremitas inferior dekstra
et sinistra
 ASESMEN

Sindroma Nefrotik Relaps (N04) + Obesitas (E66.9)

 PEMERIKSAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (09/07/21)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Berat Jenus 1.050 1.003 – 1.035
Kekeruhan Keruh (+)
pH 7.00 4.5 – 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (4+) mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah (1+) ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin (1+) 0.5 mg/dL Negatif
Warna AMBER 04 p.yellow – yellow
Leukosit Sedimen 1.7 /LPB ?2
Eritrosit Sedimen 1.0 /LPB ?2
Sel Epitel Sedimen 5 /LPB ?1
Gepeng 3.8 /LPB
Silinder 25.10 /µL ?2.25
Silinder Sedimen Granula + /LPB
Bakteri 3105.30 /µL ?26.4
Yeast Cell 129.7 /LPB  
Mucus (lender) 36.750 /µL ?7.140
 PEMERIKSAN PENUNJANG

Pemeriksaan Albumin di RSUP S (9/7/21)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Albumin 1.59 g/dL 3.20 – 4.50

Pemeriksaan Kolesterol Total di RSUP S (9/7/21)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total 418 mg/dL 0-200

Pemeriksaan Fungsi Ginjal di RSUP S (9/7/21)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

BUN 10.55 mg/dL 8.00 – 23.00
Kreatinin 0.60 mg/dL 0.72 – 1.25
 ASESMEN

Sindroma Nefrotik Relaps (N04) + Obesitas (E66.9)

 RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Muntah - Pemberian albumin - Membaik dalam 12 jam
- Pemberian PPI

2 Sindroma nefrotik relaps - Steroid full dose - Terjadi remisi dalam 4

(Hipolabuminemia, edema) minggu pertama
 
 TATALAKSANA

• MRS Cempaka 3 non infeksi

• Kebutuhan cairan 2140 ml/hari ~ kurangi mampu minum ~ IVFD
D5% 27 ml/jam
• Metilprednisolon full dose 2 mg/kg/hari ~ maksimal dosis 80 mg
~ 2-2-1 tablet (sediaan 16 mg)
• pemberian albumin delta albuminx0,8xBB ~ 99 gram ~ 100 gram
• Omeprazole 1 mg/kg/kali ~ 49,5 mg ~ 40 mg tiap 12 jam
(intravena)
FOTO PASIEN
FOLLOW UP
 FOLLOW UP
10/07/2021 Pukul 06.00 WITA

Subyektif Status general

Bengkak pada mata berkurang, tidak ada batuk, Kepala : Normocephali
tidak ada pilek, tidak mual, tidak ada muntah Mata : mata tidak cowong, pupil isokor,
konjungtiva pucat tidak ada
Obyektif
THT : T1/T1 kesan tenang
Status present Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
• Nadi : 98 kali per menit, isi cukup, teratur Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
• RR : 30 kali per menit, tipe kusmaul Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur tidak
• Suhu : 36.5oC ada
• SpO2 : 98% dengan O2 udara ruangan Pulmo : vesikuler +/+, rhonki tidak ada,
wheezing --/-
• TD : 110/80 mmhg Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak
ada, bising usus meningkat, turgor
kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba.
Ekstremitas : hangat, edema ada, CRT < 2 detik,
edema pitting ext inferior d/s
Kulit : hangat
 ASSESSMENT

Sindroma Nefrotik Relaps (N04) + Obesitas (E66.9)

 TATALAKSANA

• Kebutuhan cairan 2140 ml/hari ~ kurangi mampu minum ~ IVFD

D5%NS 27 ml/jam
• Metilprednisolon 2 mg/kg/hari ~ maksimal dosis 80 mg ~ 2-2-1
tablet (sediaan 16 mg)
• Omeprazole 1 mg/kg/kali ~ 49,5 mg ~ 40 mg tiap 12 jam
(intravena)
TERIMA KASIH