BEDSIDE TEACHING

Desy Manda Sari

Pembimbing :
dr. Jusup Endang, Sp.JP(K). FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2021
ANAMNESIS
 IDENTITAS

Nama : Ny. SR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku : Bengkulu
Alamat : Kota Bengkulu
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada
sejak 6 jam yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi disertai
nyeri menelan, selain itu pasien mengeluhkan batuk tidak berdahak dan sesak.
Sesak dipengaruhi oleh aktivitas, sesak diperberat setelah berjalan beberapa
meter dan sesak tidak dipengaruhi cuaca maupun debu. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri di persendian seperti pergelangan tangan, siku, paha,
lutu dan sendri jari kaki serta jari tangan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri sejak 6 jam yang lalu SMRS.
Nyeri dada dirasakan memberat saat pasien berbaring dan berjalan. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang menjalar kepunggung belakang, aksila kiri
dan lengan kiri, yang disertai keringat dingin yang berlangsung terus menerus
lebih dari 20 menit dengan skala nyeri 7-8. Nyeri berkurang saat pasien dalam
posisi duduk. Keluhan sesak nafas disangkal, nyeri saat menelan (+), batuk
disangkal, demam disangkal, mual muntah disangkal, keluhan BAB dan BAK
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat hipertiroid tahun 2018 dan putus obat
sejak 2 tahun yang lalu
• Riwayat stroke hemoragik bulan februari 2021
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal
• Riwayat hipertensi pada ayah pasien
• Riwayat diabetes melitus pada ibu pasien
• Riwayat Tuberculosis pada ibu pasien
 Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat minum alkohol disangkal
• Riwayat sering mengkonsumsi makanan bersantan
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 126/99 mmHg
N : 99 x/menit regular, isi dan tegangan
cukup
RR : 20x/menit
T : 36,7°C
SpO2 : 97% tanpa bantuan oksigen
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, simetris, jejas (-), rambut tidak

mudah rontok dan berwarna hitam, tersebar
merata.
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)

 STATUS GENERALIS

Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid(-/-)
Mulut : Bibir sianosis(-), mukosa bibir kering (-), pucat (-),
gusi berdarah (-), karies gigi (-), tonsil T1-T1, faring
tidak hiperemis, nyeri saat menelan (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5+3 cmH20.
 STATUS GENERALIS
Pulmo depan I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis (+), Retraksi dinding
dada (-)
P : Stem fremitus kanan=kiri normal
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo belakang I : bentuk dinding dada simetris saat statis dan dinamis (+), Retraksi dinding
dada (-)
  P : Stem fremitus kanan=kiri normal
  P : Sonor di kedua lapang paru
  A : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor I : Iktus kordis terlihat
P : Iktus kordis teraba
P : Batas jantung
atas : ICS II linea parasternalis dextra
kanan : ICS V linea midclavicula dekstra
kiri : ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
A : Bunyi Jantung I-II ireguler, murmur sistolik (+) dikatup mitral, gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : Datar, simetris (+), striae (-), edema (-), massa (-),
luka bekas operasi(-), caput medusa (-).
P
P :: Supel,
Supel, massa
massa (-),(-), nyeri
nyeri tekan
tekan (+)(+) di
di regio
regio
epigastrium, hepar teraba dan lien tidak teraba
epigastrium, hepar teraba dan lien tidak teraba
P : Timpani
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
Extremitas A
: : Bising usus (+)
Nyeri sendi (+),normal
CRT < 2 detik, akral hangat,
Superior dan Edema ,
Extremitas
Inferior :
Superior dan
Inferior
 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
• RHD
• MS
TERIMA KASIH