`MAISARAH ANGGRAINI GAPUR

405110200
 LO 1: Mampu menjelaskan tentang
hemostasis (ekstra, intra dan vaskuler)
dan fibrinolisis
Fase Maturasi Trombosit
Stem Cell

Megakarioblast

Pro-Megakariosit

Megakariosit

Megakariosit Aktif

Trombosit
Struktur Trombosit
Glikogen
Filamen Submembran
Selubung permukaan Trombastenin
mukopolisakarida

Membran

Granula α Sistem
Spesifik Membran
Terbuka

Mitokondria
Butir Sistem Membran Tertutup
Elektron
Padat
 Struktur Trombosit
1. Glikokaliks
media reaksi kontak membran pada adhesi trmbosit,
perubahan bentuk, kontaksi internal, agregasi
2. Mikrofilamen dan mikrotubula
– menghasilkan sitoskeleton untuk mempertahankan
bentuk diskoid sel dalam sirkulasi dan
memepertahankan posisi organel,
– mengatur organisasi internal sekresi bahan koagulasi
darah, mis: fibrinogen
– bekerja sama dgn dense tubular system mengatur
pengeluaran ion Ca
– mengandung trombostenin yang dapat menyebabkan
trombosit berkontriksi
3. Membaran sitoplasma
di sini terdapat open ended canalicular system yang berfungsi sebagai
temapat absorbsi selektif faktor-faktor koagulasi plasma, menghasilkan
aktivitas prokoagulan (pF3), dan asam arakhidonat untuk proses koagulasi
fagositosis temapat pengeluaran ADP, serotonin, pF3, dll
4. Granula trombosit yang matang
o Granula alfa yang terbanyak, elekelektrodense granules, lisosom, dan
granula glikogen
o Granula alfa yang spesifik mengandung: antagonis heparin,
tromboglobulin- beta, retraktozim, platelet-derived growth factor,
beberapa protein yang terdapat dlm plasma termasuk fibrinogen dan F V
dan VII dan faktor koagulan lain yang diserap plasma
o Elektron dense granules mengandung: serotonin, cadangan ADP, ion Ca,
fosfat, katekolamin, prostaglandin, pF4
o Granula lisosom mengandung enzim hidrolitik
o Garnula glikogen adalah sumber glikogen untuk glikolisis anerobik
o Sekresi dikeluarkan melalui kontaksi seluler, disalurkan ke dalam open
ended canalicular system

Struktur Trombosit
5. Mitokondria
- berperan dalam proses fosforilasi oksidatif
- merupakan sumber energi metabolisme aerob
6. Kandungan lain sitoplasma:
- protein kontraktil termasuk aktomiosin(trombostenin),
miosin, dan filamin
- glikogen
- enzim jalur glikolitik
- heksosa

Struktur Trombosit
 Fungsi Trombosit
• Pembentukan sumbat mekanik selama respon
hemostasis normal terhadap cedera vaskular
• Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah
spontan melalui pembuluh darah kecil
1. Reaksi adhesi diperlukan faktor von willebrand dan
adanya fosfolipid yang adekuat pada lapisan
permukaan trombosit
– No injury:
• Endotel sekret prostasiklin & nitric oxide#aktivasi platelet
• Endotel ikat plasmonogen, plasminogen aktivator, urokinase single
fibrinolysis & antikoagulan
• Endotel mengandung glikosaminoglikanikat antitrombin
– Injury: terpapar kolagen (ada integrin, Cell Adhesion Molecule
platelet nempelendotel keluarkan FVIII von Wilebrand
tempelkan kolagen dg platelet receptor
2. Reaksi pelepasan
 dirangsang oleh kontak antara sel trombosit dan jar. kolagen
subendotelial atau trombin
 yang dilepaskan adalah: ADP, serotonin, faktor-4 trombosit,
tromboxan A2 melalui open ended canalcular system
 tromboxan A2 dan serotonin untuk vasokontriksi
 ADP untuk agregrasi
3. Reaksi agregrasi
 diperlukan ADP dan tromboxan A2
 terbentuk platelet plug dan pendarahan terhenti
4. Aktivitas prokoagulan
 produksi pF3, yaitu suatu fosfolipid yang dihasilkan oleh
permukaan trombosit
 pF3 berperan dalam proses koagulasi
5. Reaksi fusi
ADP kadar tinggi, beberapa enzim, trombastenin
menyebabkan trombosit yang telah beragregasi mengadakan fusi
secara irreversibel
Fungsi Trombosit
 Hemostasis
• Hemostasis adalah usaha tubuh agar tdk kehilangan darah terlalu
banyak bila terjadi luka pada pembuluh darah dan darah tetap cair dan
mengalir secara lancar
• Proses ini dimulai bila trauma, pembedahan, atau penyakit yang
merusak lapisan endotel pembuluh darah dan darah terpajan pada
jaringan ikat subendotel
• Kelangsungan hemostasis dipertahankan melalui proses keseimbangan
antara pendarahan dan trombosis, tergantung pada beberapa
komponen:
– Sistem vaskular
– Trombosit
– Faktor koagulasi darah
– Fibrinolisis dan akhirnya perbaikan jaringan
FAKTOR2 YANG MEMPENGARUHI HEMOSTASIS :
• VASKULER
 Vasokonstriksi segera
Diperkuat oleh SEROTONIN
Tergantung : - Usia
- Gizi
- Letak perdarahan
- Ukuran luka
• EKSTRA VASKULER
 - Jaringan sekitar luka
- Faktor Jaringan ( F III )
• INTRAVASKULER
 - Trombosit
- Faktor Pembekuan lain
 Pembuluh Darah
• Endotel mengandung
1. Nitric Oxide  mencegah penempelan trombosit
di endotel
2. Endotelin
3. Weibel-Palade berisi :
- Faktor von Willebrand (vW)
- Antigen Vw
- P-selektin
4. Integrin
5. Trombomodulin
Bila endotel rusak :
• Endotel mengeluarkan endotelin untuk :
- vasokontriksi
- endotelin bersama trombin mengiduksi
endotel mengeluarkan substansi adesi ;
integrin dan selektin
- Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah pembuluh darah
yang rusak
• Sel endotel bisa rusak terkelupas bila :
– Asidosis
– Hipoksia
– Terpapar endotoksin
– Terpapar komplek antigen antibodi sirkulasi

Pembuluh Darah
• Vasokonstriksi pembuluh darah
– Menyebabkan perlambatan awal aliran darah ke daerah
perlukaan. Jika ada kerusakan yang luas, reaksi vaskuler aka
mencegah keluarnya darah.
• Aktivitas trombosit (reaksi trombosit dan pembekuan
sumbat hemostasis primer)
– Setelah timbul kerusakan pada lapisan endotel terjadi perlekatan
awal trombosit pada jaringan ikat terpajan, yang diperkuat oleh
VWF.
– Trombosit melepaskan isi granula dan mengaktifkan sintesis
prostaglandin yang menyebabkan pembentukan tromboksan A2.
– Trombosit membengkak dan beragregasi menyebabkan
membesarnya sumbatan hemostasis yang segera menutupi
daerah terpajan.
– Sumbat hemostasis primer yang tidak stabil cukup untuk
mengendalikan perdarahan untuk sementara
• Aktivitas faktor-faktor pembekuan darah (stabilisasi
sumbat trombosit oleh fibrin)
– Setelah cedera vaskuler, aktivasi faktor jaringan mengaktifkan
faktor VII untuk mengawali kaskade koagulasi.
– Trombin yang dihasilkan pada daerah cedera, mengubah
fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin, memperkuat
agregasi dan sekresi trombosit, dan juga mengaktifkan faktor XI
dan XIII serta kofaktor V dan VIII
– Komponen fibrin pada sumbat hemostasis bertambah sejalan
dengan autolisis trombosit yang sudah berfusi, kemudian
sumbat trombosit berubah menjadi massa padat fibrin yang
berikatan silang.
• Sistem pembekuan: proses kimiawi yg protein
plasmanya berinteraksi untuk mengubah
moloekul protein plasma besar yg larut  tdk
larut (fibrinogenfibrin)
• Sistem fibrinolitik: membatasi koagulasi hanya
di tempat cedera dan perbaikan luka serta
mencegah koagulasi meluas & tdk terkendali

Faktor dalam hemostasis

 Cedera pembuluh darah

F XII dan F III

Trombosit Melekat pada jaringan
VASOKONTRIKSI ikat subendotel yang terbuka ADHESI

Bergerak sepanjang p.d sampai GP

F vW
Ia/IIa mengikat kolagen

Pembebasan trmbosit
PEMBEKUAN DARAH

Tromboxan A2, ADP

serotonin pF3
TROMBIN
AGREGASI trombosit

Sumbat hemostatik primer FIBRIN

Aliran darah berkurang FUSI trombosit

SUMBAT STABIL
Faktor-Faktor Trombosit
Faktor Sinonim
pF 1 Trombosit Accelerator Globulin
pF 2 Fibrin Accelerator
pF 3 Fosfolipid
pF 4 Anti Heparin Faktor
pF 5 Clotable Faktor
pF 9 Fibrin Stabilizing Faktor (FXIII)
pF 10 Serotonin
pF 11 Adenin Difosfat (ADP)
 Faktor-faktor Hemostasis
ORIGIN SUBSTANCE ACTION
PLATELET dense granules ADP Recruits more platelets (aggregation)

PLATELET dense granules Ca++ Regulates aggregation

Needed for coagulation factor
activation

PLATELET dense granules Serotonin Vasoconstriction

PLATELET alpha granules β TG Vessel repair

PLATELET alpha granules PF 4 Anti-heparin  clot formation

PLATELET alpha granules PDGF Smooth muscle repair

PLATELET alpha granules Thrombospondin Promotes platelet-platelet interaction

PLATELET Phospholipid membrane Needed for F10 and Prothrombin

activation
PLATELET TXA2 (prostaglandin) Recruits more platelets
Vasoconstriction
PLATELET Epinephrine Vasoconstriction

PLATELET PF 3 Moves membrane to expose

phospholipid
 ORIGIN SUBSTANCE ACTION
PLATELET Thrombin Recruits more platelets (aggregation)
Activates platelets: shape change,
secretion (ADP and TXA2)
Anticoagulation
Tissue repair
Fibrin stablization

ENDOTHELIUM Tissue Factor Activates extrinsic pathway

ENDOTHELIUM Factor 8 Coagulation, intrinsic pathway

ENDOTHELIUM VWF Adheres collagen to platelet

Carries and protect factor 8
Binds to heparin
ENDOTHELIUM Heparin Anti-coagulant

ENDOTHELIUM PG 12 Prevents aggregation

ENDOTHELIUM t-PA Dissolves clot

ENDOTHELIUM Thrombo-modulin Degrades thrombin

ENDOTHELIUM Protein C Degrades factors 8a and 5a

LIVER 1-Fibrinogen Activates fibrin to form clot

LIVER 2-Prothrombin Activates thrombin

LIVER 4-Ionized calcium Needed by factors 7, 8, 9, 10, 11, 13

LIVER 5-Labile factor Needed by 10 to activate 2

 ORIGIN SUBSTANCE ACTION
LIVER 7-Stable factor Activates 10

LIVER 8-Anti-hemophiliac Needed by 9 to activate 10

LIVER 9-Christmas factor Needed by 8 to activate 10

LIVER 10-Stuart Prowler Activates 2 (prothrombin)

LIVER Fletcher factor Needed for Prekallikrien  Kallikrien

 bradykinin

LIVER Fitzgerald factor Speeds up 12  12a

LIVER Anti-thrombin Inhibits thrombin

LIVER α 2 Macroglobulin Inactivates 5, 8, 12, and thrombin

JALUR BEKUAN intrinsik
ekstrinsik
Permukaan Permukaan bersama
pembuluh rusak benda asing

XII XII a

XI XI a
IV

IX IX a
IV,VIII,pF3

X Xa
IV,VII IV,V pF3
III mengaktifkan
II Trombin

Kerusakan I Fibrin (jaring longgar)

jaringan XIII

Fibrin (jaring stabil)

Sel-sel darah terperangkap

bekuan
 KOLAGEN dan TROMBIN

SINTESIS PROSTAGLANDIN

PELEPASAN DIASILGLISEROL PELEPASAN INOSITOL TRIFOSFAT

MENGAKTIFKAN FOSFOLIPID PELEPASAN ION Ca

FOSFOLIPASE
ASAM ARAKHIDONAT
SIKLO-OKSIGENASE
PROSTAGLANDIN ENDOPEROKSIDASE

TROMBOXAN SINTASE PROSTASIKLIN SINTASE

TROMBOXAN A2 PROSTASIKLIN
ATP
- +

TROMBOSIT ENDOTEL
AMP
 Inhibitor faktor pembekuan
FIBRINOLISIS
JALUR INTRINSIK MENINGKAT

INH. AKTIVATOR
VII VIIa menghambat PLASMINOGEN
menghambat JARINGAN

V Va mendorong

KOFAKTOR PROTEIN C
PROTEIN S AKTIF

TROMBIN
PROTEIN C

FIBRIN FIBRINOGEN
TROMBIN
TROMBOMODULIN
 Fibrinolisis
• Proses degradasi enzimatik pada bekuan fibrin untuk
membatasi aktivitas koagulasi sampai daerah sekita luka
dinding pembuluh darah dan menjaga keutuhan
pembuluh darah
• Fibrinolisis dibantu oleh protein C aktif sebagai
penghancur inhibitor tPA
• Fibrinolisis dihambat oleh trombin yang mengaktifkan
inhibitor fibrinolisis (thrombin-activated fibrinolysis
inhibitor, TAFI)
Aktivasi Intrinsik Aktivasi Ekstrinsik
Trauma, olahraga,
Faktor XIIa
tPA Stress emosional
Kalikrein Aktivativator mirip
urokinase

Fibrin

Plasminogen Plasmin

FDP

Streptokinase

Fibrinolisis
LO 2: Mampu menjelaskan gangguan
trombosit dan faktor pembekuan
(patofisiologi, gejala klinis dan
penatalaksanaan)
 Kelainan trombosit

• Kwantitatif trombositopenia
trombositosis
• Kualitatif herediter
didapat
 TROMBOSITOPENIA
Kegagalan produksi trombosit
• Penyebab tersering trombositopenia dan biasanya merupakan bagian
dari kegagalan SSTL generalisata
• Penekanan megakariosit selektif dapat disebabkan olehtoksisitas obat
atau infeksi virus.
• Hal ini kadang bersifat kongenital akibat mutasi pada reseptor
trombopoietin c-MPL, disertai dengan tidak adanya tulang radius, atau
pada sindrom May-Hegglin atau Wiskott-Aldrich.
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat klinis, hitung darah tepi,
sediaan hapus darah tepi, dan pemeriksaan SSTL

Kelainan trombosit kwantitatif

Peningkatan destruksi trombosit
1. Pupura Trombositopenia Autoimun (idiopatik) (ITP)
• ITP Kronis
• Insiden : ♀ berusia 15-50 tahun
• Penyebab tersering trombositopenia tanpa anemia atau
neutropenia
• Biasanya bersifat isiopatik tetapi dapat ditemukan terkait
dengan penyakit lain seperti lupus eritematosus sistemik, infeksi
HIV, CLL, penyakit Hodgkin, atau AIHA
• Patogenesis
• Sesitisasi trombosit oleh autoantibodi (IgG) menyebabkan
disingkirkannya trombosit tersebut secara prematur dari sirkulasi
oleh makrofag RES.
• Masa hidup normal trombosit ± 7 hari, tetapi pada ITP masa hidup
ini memendek menjadi beberapa jam.
• Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit
meningkat sekitar lima kali normal

Trombositopenia
• Gambaran Klinis
• Awitan terjadi perlahan dengan perdarahan berupa petekie,
mudah memar, dan menoragia.
• Perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi) pada kasus
berat
• Cenderung mengalami relaps dan menyembuh secara spontan
• Limpa tidak teraba kecuali bila terdapat penyakit penyerta yang
menyebabkan splenomegali
• Diagnosis
• Hitung trombosit biasanya 10-50 x 109 / l. konsentrasi Hb dan
hitung leukosit biasanya normal kecuali bila terdapat anemia
defisiensi Fe akibat kehilangan darah
• Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah trombosit yang
berkurang, trombosit yang ada sringkali besar
• SSTL menunjukkan jumlah megakariosit yang nomal atau
meningkat
• Uji-uji yang sensitif dapat menunjukkan antibodi antiglikoprotein
GPIIb atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam
serum pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan IgG yang terkait
trombosit kurang bersifat spesifik

Trombositopenia
• Pengobatan
• Kortikosteroid
• Prednisolon 1mg/kg tiap hari, dosis diturunkan perlahan setelah
10-14 hari
• Pada pasien yang berespon buruk, dosis diturunkan lebih lambat
tetapi dipertimbangkan untuk splenektomi atau imunosupresif
alternatif
• Splenektomi
• Dianjurkan pada pasien yang mempunyai hitung trombosit <30 x
109 / l setelah pengobatan steroid 3 bulan atau pasien yang
membutuhkan steroid dalam dosis yang terlalu tinggi.
• Terapi Ig intravena dosis tinggi
• Dosis yang dianjurkan sebesar 400 mg/kg/hari selama 5 hari
atau 1g/kg/hari selama 2 hari
• Terapi ini sangat berguna khususnya bagi penderita perdarahan
yang mengancam jiwa, pada ITP yang refrakter terhadap
steroid , saat kehamilan, atau sebelum pembedahan

Trombositopenia
 • Obat-obat imunosupresif
• Siklofosfamid, azatioprin, vinkristin, atau sikloporin secara
sendiri atau dalam kombinasi
• Untuk pasien yang tidak berespon baik terhadap steroid dan
splenektomi
• Pengobatan lain  danazol dan Ig anti-D
• Transfusi trombosit
• Konsentrat trombosit berguna bagi penderita perdarahan akut
yang mengancam jiwa
• ITP Akut
• Insiden : pada anak, 75% terjadi setelah vaksinasi atau infeksi
seperti cacar air
• Penegakan diagnosis berdasarkan ekslusi dan siperdebatkan
perlunya aspirasi SSTL
• Pengobatan
• Trombosit >30 x 109 / l  tidak perlu pengobatan kecuali terjadi
perdarahan berat
• Trombosit <20 x 109 / l  steroid dan/atau Ig intravena

Trombositopenia
2. Pupura Pasca Transfusi
• Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah transfusi darah
telah dikaitkan dengan terbentuknya antibodi pada penerima darah
terhadap antigen-1a trombosit manusia (HPA-1a) pada trombosit
yang ditransfusikan
• Hingga kini masih belum diketahui mengapa trombosit pasien itu
sendiri yang kemudian dihancurkan
• Pengobatan dengan pemberian Ig intravena, pertukaran plasma,
atau kortikosteroid
3. Trombositopenia imun yang diinduksi obat
• Penyebab utama : kuinin, kuinidin, dan heparin
• Hitung trombosit <10 x 109 / l dan SSTL menunjukkan jumlah
megakariosit yang normal atau meningkat
• Pengobatan : menghentikan semua obat yang dicurigai, tetapi
konsentrat trombosit harus diberikan pada pasien dengan
perdarahan yang berbahaya

Trombositopenia
4. Pupura Trombositopenia Trombotik (TTP)
• Terjadi dalam bentuk familial (defek genetik) atau didapat
(terbentuknya antibodi inhibitor)
• Patogenesis
Defisiensi metalloprotease (kaspase)  memecah multimer faktor von
Willebrand (vWF) berberat molekul tinggi  menginduksi agregasi
trombosit  mikrotrombus
• Gejala klinis
• Demam
• Trombositopenia berat
• Anemia hemolitik mikroangiopatik
• Gejala neurologis
• Ikterus
• Pengobatan
• Pertukaran plasma
• Plasma beku segar (fresh frozen palsma/FFP)
• kriosupernatan

Trombositopenia
5. Koagulasi Intravaskular Diseminata
• Trombositopenia dapat terjadi akibat peningkatan kecepatan destruksi trombosit
melalui konsumsi trombosit karena perannya pada koagulasi intravaskular
diseminata (DIC)
6. Peningkatan Penimbunan di limpa
• Faktor utama yang menyebabkan trombositopenia pada splenomegali
• Pada splenomegali, 90% trombosit mengalami sekuestrasi dalam limpa, sedangkan
pada keadaan normal sekuestrasi hanya terjadi pada sekitar sepertiga massa
trombosit total. Trombositopenia pada splenomegali umumnya tidak disertai
perdarahan
7. Sindrom Transfusi Masif
• Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bila darah disimpan pada suhu 4 0C
dan jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama lebih
dari 24 jam
• Pasien yang diberi transfusi darah simpan dalam jumlah sangat besar/masif (lebih
dari 10 unit dalam waktu 24 jam) seringkali menunjukkan trombositopenia dan
pembekuan yang abnormal
• Hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian transfusi trombosit dan FFP

Trombositopenia
 Trombositosis
• Peningkatan jumlah trombosit lebih dari
400.000/mm3

• Dapat bersifat :
– Primer
– Sekunder
 Trombositosis Primer
• Proliferasi abnormal megakariosit, dengan jumlah
trombosit melebihi 1 juta

• Etiologi :
- Polisitemia vera
- Leukemia mielogenosa kronik

• Pemeriksaan : Sitogenik

Trombositosis
• Patofisiologi : Berkaitan dengan kelainan kualitatif
intrinsik fungsi trombosit, serta akibat peningkatan
massa trombosit. Waktu perdarahan biasanya
memanjang

• Terapi :
- Agen-agen sitotoksik seperti hidroksiurea untuk
menurunkan jumlah semua jenis sel
- Anogrelid hidroklorida (Agrilyn) untuk mengurangi
produksi trombosit
- Tromboferesis untuk perdarahan atau trombosis
akut
- Agen-agen antitrombosit seperti aspirin dan
antikoagulan

Trombositosis Primer
 Trombositosis Sekunder
• Terjadi sebagai akibat adanya penyebab-
penyebab lain, baik secara sementara setelah
stres atau olah raga dengan pelepasan
trombosit dari sumber cadangan (dari lien),
atau dapat menyertai keadaan meningkatnya
permintaan sumsum tulang seperti pada
perdarahan, anemia hemolitik, atau anemia
defisiensi besi
• Terapi : tidak diindikasikan

Trombositosis
 Kelainan Pembekuan
• Kelainan pembekuan herediter
– Hemofilia A
– Defisiensi faktor IX, XII, XIII
– Penyakit Von Willebrand
• Kelainan pembekuan didapat
– Defisiensi vitamin K
– DIC
– Defisiensi koagulasi yang disebabkan antibodi
– Sindrom tranfusi masif
 HEMOFILIA A
DEFINISI
• Penyakit yang diturunkan
• Perdarahan karena gangguan koagulopati
• Kekurangan faktor VIII C
PATOGENESIS
• Penyakit terkait X resesif
• Hanya menyerang laki-laki
• Klasifikasi
Berat bila faktor VIII C < 1%
Sedang bila faktor VIII C 1-5 %
Ringan bila faktor VIII C > 5 %
Kelainan Pembekuan Herediter
 GEJALA KLINIS
• Perdarahan bawah kulit (ekimosis)
• Perdarahan otot
• Perdarahan sendi lutut, siku, ankle (khas)
• Perdarahan gastrointestinal
• Pada kasus yang berat perdarahan terjadi
spontan
LABORATORIUM
• Clotting time memanjang, Bleeding time normal
• APTT memanjang, PPT normal

Hemofilia A
TERAPI
• Tranfusi plasma
• Tranfusi faktor VIII
• Rekombinan Faktor VIII
• Desmopresin Asetat (untuk Hemophili ringan)
• Hindari aspirin
PROBLEM TERAPI
• Terjadi munculnya inhibitor terhadap faktor VIII (15% kasus)
• Infeksi Hepatitis C dan B
• Infeksi HIV

• Cyclofospamid
• Prednison

Hemofilia A
 HEMOFILIA B
DEFINISI
• Penyakit perdarahan
• Gangguan koagulasi
• Kekurangan Faktor IX

PATOGENESIS
• Penyakit keturunan terkait X-resesiv
• Mengenai laki-laki
• Terjadi:
• Penurunan faktor IX
• 1/3 kasus antibodi faktor IX
Kelainan Pembekuan Herediter
 GEJALA KLINIS
• Perdarahan bawah kulit (ekimosis)
• Perdarahan otot
• Perdarahan sendi lutut, siku, ankle (khas)
• Perdarahan gastrointestinal
• Pada kasus yang berat perdarahan terjadi spontan
TERAPI
• Tranfusi Plasma
• Hindari Aspirin
• Transfusi faktor IX

LABORATORIUM
• Clotting time memanjang
• APTT memanjang
• Kadar Faktor IX menurun
Hemofilia B
 Defisiensi F XII
• Bersifat autosomal resesif
• Sering berasal dari Jewish (often Jewish origin)
• Perdarahan tdk banyak krn ada dlm sistem intrinsik; sistem
ekstrinsik dpt mengkompensasi
• Tdk dpt mengaktifkan plasminogen
• Dpt menjadi thrombosis

Defisiensi F XIII
• Mungkin tdk menunjukkan tes PT atau PTT yg abnormal,
tetapi pembekuan tdk stabil

Kelainan Pembekuan Herediter

 Penyakit Von Willebrand
• Merupakan suatu kekurangan atau kelainan pada
faktor von Willebrand di dalam darah yang sifatnya
diturunkan
• Biasanya penderita memiliki orang tua dengan
riwayat gangguan perdarahan
• Faktor von Willebrand :
– protein yang mempengaruhi fungsi trombosit
– Ditemukan di dalam plasma, trombosit, dan
dinding pembuluh darah
• Perubahan hormonal, stres, kehamilan peradangan
dan infeksi bisa merangsang tubuh untuk
meningkatkan pembentukan faktor von Willebrand
dan untuk sementara waktu bisa memperbaiki
pembentukan bekuan

Kelainan Pembekuan Herediter

 Patofisiologi Penyakit von Willebrand

FVIIIrAg hilang atau <<

|
Tdk trjd penyumbatan pembuluh darah yang
terluka (tidak terjadi adhesi trombosit)
|
Perdarahan tdk akan segera berhenti
sebagaiman mestinya

Penyakit Von Willebrand

 Gejala Klinik
• Mudah mengalami memar atau mengalami
perdarahan yg berlebihan setelah kulit
tergores, pencabutan gigi, pengangkatan
amandel maupun pembedahan lainnya.
• Pada wanita, darah menstruasinya sangat
banyak

Penyakit Von Willebrand

 Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium bisa menunjukkan
bahwa jumlah trombosit normal tetapi
waktu perdarahan menjadi lama
• Bisa dilakukan pemeriksaan untuk mengukur
jumlah faktor von Willebrand di dalam darah
• Faktor von Willebrand adalah protein yang
membawa faktor VII, karena itu kadar faktor
VII juga bisa menurun.

Penyakit Von Willebrand

 Terapi
• Jika terjadi perdarahan hebat, diberikan
transfusi faktor pembekuan darah yang
mengandung faktor von Willebrand
• Pada penyakit yang ringan, diberikan
desmopressin untuk meningkatkan jumlah
faktor von Willebrand, sehingga penderita
bisa menjalani pembedahan atau prosedur
gigi tanpa transfusi
• Untuk mengurangi nyeri, kepada penderita
penyakit von Willebrand bisa diberikan
asetaminofen karena obat ini tidak
mengganggu fungsi trombosit.

Penyakit Von Willebrand

 Defisiensi vitamin K
• Vitamin K diperoleh dari sayuran hijau dan sintesis oleh
bakteri dalam usus
• Biasanya disebabkan  diet yang tidak adekuat,
malabsorbsi, inhibisi vit K oleh obat (cth: warfarin)
• Jenisnya :
– Penyakit hemoragik pada neonatus
Etiologi  sel hati belum matang, tidak ada sintesis vit K oleh
bakteri usus, kadar yang rendah dalam ASI
Diagnosis  PT, APTT abnormal; jumlah trombosit dan
fibrinogen normal tanpa ada produk pemecahan
Pengobatan
• Profilaksis  pemberian vit K pada bayi baru lahir, injeksi
intramuskular tunggal 1 mg
• Bayi dengan perdarahan  vit K intramuskular 1mg/ 6jam (mula-
mula plasma beku segar  perdarahan berat)

Kelainan Pembekuan Didapat

 Defisiensi Vitamin K
– Defisiensi vitamin K pada anak atau dewasa
Etiologi  ikterus obstruktif, penyakit pankreas
atau usus halus
Diagnosis  PT dan APTT memanjang; kadar F II,
VII, IX, X plasma rendah
Pengobatan
• Profilaksis  vit K 5 mg peroral / hr
• Perdarahan aktif atau sebelum biopsi hati  vit K 10
mg intravena lambat (koreksi dalam 6 jam), diulang 2
hari berikutnya

Kelainan Pembekuan Didapat

 DIC (Diseminated Intravascular Coagulation)
• Suatu sindrom yang ditandai dengan adanya pendarahan akibat
trombin bersirkulasi dalam darah pada daerah tertentu.
• Etiologi
– Penyakit yang disertai DIC fulminan /akut
• Bidang obstetri  emboli cairan amnion, eklampsia, abortus
• Bidang hematologi  reaksi transfusi darah, leukemia M3 dan M4,
hemolisis berat, transfusi masif
• Infeksi
– Septikemia, gram + (mikropoliskarida), gram – (endotoksin)
– Viremia (HIV,varisella,DBD,Hepatitis,virus sitomegalo)
– Parasit (malaria)
– Trauma
– Penyakit hati akut  gagal hati akut, ikterus obstruktif
– Luka bakar
– Alat prostetis  alat bantu balon aorta
– Kelainan vaskular

Kelainan Pembekuan Didapat

 DIC (Diseminated Intravascular Coagulation)
– Penyakit yang disertai DIC derajat rendah
• Keganasan
• Penyakit kardiovaskular
• Penyakit autoimun
• Penyakit ginjal menahun
• Peradangan
• Penyakit hati menahun
• Gejala Klinis
– Pendarahan dapat terjadi di semua tempat  petekie, ekimosis,
hematom, hematuria, perdarahan gusi, melena, epistaksis, hemoptisis
– Kesadaran turun – koma  akibat perdarahan otak
– Gagal ginjal & gagal nafas akut
– Iskemia vokal

Kelainan Pembekuan Didapat

 Kerusakan jaringan
Vasodilatasi Hipotensi
Tromboplastin
Komplemen
Sistem koagulasi C1-C8-9

Plasmin Hancurkan Faktor:

Trombin Plasma V,VIII,IX,X
Fibrinogen Karboksi
fibrinogen Fibrin ikat
FDP silang
Fibrinopeptida A Fibrin monomer
Fibrinopeptida B
Fragmen
Fibrin D-dimer ↑

X Y D E
Trombosit
Trombus
terperangkap
Ganggu
Ganggu Aliran darah fungsi
Trombositopenia membran
trombosit
Iskemia
Perdarahan
Kerusakan organ Patofisiologi DIC
 DIC (Diseminated Intravascular Coagulation)
• Pemeriksaan
– PT abnormal (kadang kurang efektif dalam menegakkan diagnosis)
– APTT memanjang pada fulminan
– FDP meningkat
– D-dimer meningkat
– Trombositopenia
• Penatalaksanaan
– Atasi penyakit primer yang menyebabkan DIC
– Pemberian heparin  200 unit /kg BB, IV @ 4-6 jam. Kenaikan kadar
fibrinogen plasma nyata dalam 6-8 jam, setelah 24-48 jam sesudah
mencapai harga normal.
– Terapi pengganti : darah / packed red cell diberikan untuk
menggantikan darah yang keluar. Apabila masih terjadi perdarahan
sampai 1 minggu,diberi platelet concentrate.
– Obat penghambat fibrinolitik : sodium warfarin (tidak boleh diberi
EACA  trombosis)

Kelainan Pembekuan Didapat

 Defisiensi Koagulasi yang disebabkan oleh
antibodi
• Aloantibodi terhadap faktor VIII ditemukan
pada 5-10% penderita hemofilia 
menyebabkan sindrom perdarahan
• Pengobatan  kombinasi imunosupresi dan
pengobatan dengan pergantian faktor
(biasanya dalam bentuk faktor VII manusia
atau babi, VIIa rekombinan, konsentrat
kompleks protrombin aktif <FEIBA>)

Kelainan Pembekuan Didapat

 Sindrom Tranfusi Masif
• Kelainan perdarahan setelah transfusi masif
disebabkan :
– Kehilangan darah  menurunnya kadar trombosit,
faktor pembekuan dan inhibitor
– Pengenceran faktor terjadi selama pergantian
dengan darah simpan
– Penyimpanan 24 jam, 40C  trombosit agregasi,
fungsi memburuk, jumlah trombosit menurun
progresif
– Faktor pembekuan V dan VIII tidak dapat
dipertahankan setelah beberapa hari

Kelainan Pembekuan Didapat

LO 4: Mampu menjelaskan tentang
kelainan vaskuler (patofisiologi,
gejala klinis dan penatalaksanaan)
 KELAINAN VASKULER
• Penyebab:
– Struktur pembuluh darah yang abnormal
– Adanya proses radang atau reaksi imun
– Jaringan perivaskuler yang abnormal

• Pemeriksaan lab:
– Perdarahan mungkin memanjang atau normal
– Percobaan pembendungan bisa positif atau negatif
– Pemeriksaan lainnya normal
 Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
• Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
 Karakteristik : munculnya arteriovenous malformations
(AVMs) yang bukan merupakan kapiler tetapi hasil
sambungan langsung antara arteri dan pembuluh vena.
Umumnya muncul manifestasi klinis spontan dan berulang
nosebleeding awal di sekitar usia 12 tahun
 Etiologi : HHT disebabkan oleh mutasi baik dalam ENG, atau
ACVRL1
 Diagnosa : Diagnosa dari HHT adalah berdasarkan sejarah
keluarga dan kelainan yg berhubungan dgn kulit atau
mucocutaneous telangiectases atau besar AVMs mendalam

Kelainan Vaskuler Herediter

Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
 Tanda-tanda klinis :
• Nosebleeds (epistaxis): spontan dan berulang (malam-
waktu nosebleeds mempertinggi kepekaan untuk HHT)
• Mucocutaneous telangiectases (termasuk bibir, rongga
mulut, jari, dan hidung
• Arteriovenous cacat (AVM): arteriovenous cacat yang
tidak kapiler dan terdiri dari koneksi langsung antara
arteri dan pembuluh vena.

Kelainan Vaskuler Herediter

 Ehlers-Danlos Syndrome
• Sekelompok gangguan jaringan penyambung turunan dicirikan oleh
kerusakan struktural utama dari protein dalam tubuh (kolagen).
• Gejala :
 "kelonggaran" yang berlebihan dan ekstensi (hyperextension) dari sendi;
 kelemahan untuk menyelesaikan sebagian atau bersama dislocations; kronis
sakit sendi;
 (osteoarthritis)
 Mudah perdarahan setelah trauma
 Mudah memar
• Diagnosa :
 Riwayat keluargaing
 Imaging test (CT, MRI)

Kelainan Vaskuler Herediter

 Osteogenesis Imperfecta
• Ditandai oleh tulang yang rapuh dan retak secara patologik sebagai
hasil sutu kelainan pada matrik tulang
• Disebabkan oleh mutasi gen COLA1 dan COLA2 yang merupakan kode
dari peptida pro alfa 1 dan pro alfa 2 kolagen tipe 1
• Tanda klinis ekimosis yang samar, perdarahan.

Kelainan Vaskuler Herediter

 Pseudoxantoma Elasticum
• Kekacauan degenerasi dari serat elastis dengan pengapuran kecil di
kulit, belakang mata (retinae), dan pembuluh darah
• Gejala:
– Menyebabkan kuning-putih kecil di daerah kulit leher, sering muncul di
dekade kedua atau ketiga masa hidup
– Angioid streaks → kebutaan

Kelainan Vaskuler Herediter

 Henoch Schonlein Syndrome
• Suatu peradangan pada pembuluh darah kecil yang mungkin disebabkan oleh
suatu reaksi autoimun yang abnormal. Merupakan peradangan yang luas pada
kepiler dan erteri kecil yang mengakibatkan permeabilitas vaskuler meningkat
→ perdarahan jaringan
• Tanda-tanda klinis :
 Purpura
 Hematuria
 Pembengkakan,
 Nyeri sendi,nyeri perut
• Biasanya terjadi pada anak
• Tata laksana:
– Terapi kortikosteroid
– imunosupresan

Kelainan Vaskuler Didapat

 KELAINAN HEMOSTASIS VASKULER
• Mechanical purpura
• Structural malformations of vessels
• Bleeding due to disorders of perivascular tissue
• Vasculitis
• Purpura associated with infection
• Purpura associated with vascular obstruction
• Purpura associated with skin disease
• Psychogenic purpura
PURPURA-MECHANICAL PURPURA
• Dikarenakan trauma mekanik yang adekuat
sehingga dapat merusak integritas vaskular

STRUCTURAL MALFORMATIONS OF VESSELS

• Hereditary hemorragic telangiectesia 
autosom dominan, adanya multiple
telangiectesia lesion  komplikasi perdarahan

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA – bleeding due to disorders of
perivascular disease
• Ehlers Danlos disease
• Osteogenesis imperfecta
• Pseudoxanthoma elasticum
• Marfan syndrome
• Scurvy
• Senile purpura

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA – VASCULITIS
• Cutaneous leukocytoclasic vasculitis
• Antineutrophil cytoplasmic antibody positive
vasculitis
• Cryoglobulinemia
• Hypergammaglobunilemic purpura
• Henoch schonlein purpura

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA – INFEKSI
• Agen infeksi  petechiae, purpura, dan manifestasi
perdarahan lain, melalui bermacam-macam mekanisme,
cth:
– DIC, vaskulitis, septic emboli, invasi langsung thd endotel atau
vaskuler
• Purpura karena infeksi, cth:
– Acute febrile illness with petechiae
– Papular-purpuric gloves and socks syndrome
– Brazillian purpuric fever
– Rat bite fever
– Hemorragic fever viruses
– Ricketssial disease

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA – INFEKSI
Acute febrile illness with petechiae
• Penyebab: bakteria (cth: haemophilus influenzae), virus
(cth: adenovirus, enterovirus)  demam, petechiae
Papular Purpuric Gloves and Socks Syndrome
• Insiden terjadi pada anak-anak ataupun dewasa muda,
dengan ciri: petechiae pada tangan dan kaki, sering pada
oral mukosa; limfadenopati
• Sindrom ini dikaitkan dengan parovirus B19, hepatitis B,
measles, rubella, HHV 6

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA – INFEKSI
Brazillian purpuric fever
• Biasanya pada pasien pediatri. Diawali dengan
konjungtivitis. Agen penyebab: H. influenza
Rat bite fever
• Dikateranakan gigitan. gejala: sakit kepala,
demam, mengigil, malaise, batuk

Kelainan HemostasisVaskuler
 PURPURA - INFEKSI
Hemorragik fever virus
• Dapat disebabkan virus RNA yang mempunyai
kapsul lipid (lipid envelope). Beberapa virus
bersifat destruktif terhadap sel endotel
• Gejala umum: demam, sakit kepala, malaise
Ricketssial disease, Strongyloides

Kelainan HemostasisVaskuler
LO 5: Mampu menjelaskan tentang trombosis
(patofisiologi, gejala klinis dan
penatalaksanaan)
 TROMBOSIS
• sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena.
• Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk
mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal
tubuh terhadap trauma akut vaskuler.
• Trombosis patologis seperti trombosis vena dalam (TVD), emboli paru,
trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi
trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak
diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah
dan darah.
Berdasarkan lokasi trombus dibagi:
• 1. trombosis arteri : infark jantung hemiparesis,cloudicatio lntermitten.
• 2. Trombosis vena : emboli paru

Berdasarkan komposisinya trombosis dibagi;

– 1. White trombus: di arteri terdiri dari trombosit
– 2. Red trombus : di vena terdiri dari fibrin, eritrosit
– 3. Mixed trombus : gabungan white dan red trombus

• White trombus : di aliran yang cepat

• Red trombus : di daerah stasis

Trombosis
Virchow ( 1845 ) Patofisiologi trombosis : tiga faktor utama  TRIAD OF
VIRCHOW’S
– 1. Kelainan dinding pembuluh darah
– 2. Perubahan aliran darah
– 3. Perubahan daya beku darah
Zahn ( 1875 ) :
 Akumulasi trombosit pada arteri yang terluka

Patofisiologi trombosis :
• trombosis arteri : kelainan dinding pembuluh darah
• trombosis vena : stasis, hiperkoagulabilitas

Trombosis
Perubahan Aliran Darah

Trombosis arteri
• Orifisium dan daerah percabangan terjadi perubahan aliran
darah
• Daya hemodinamik  endotel rusak
• Akumulasi zat-zat yang merusak dinding pembuluh darah
• Patogenesis: trobosit  platelet-derived growth factor (PDGF)
 migrasi dan proliferasi sel otot polos dan fibroblas 
penebalan tunika intima arteri  lumen arteri mengecil 
perubahan aliran darah  agregasi trombosit  trombus 
sumbatan parsial atau total

Trombosis
Trombosis arteri

Gambar : Tempat terbentuknya trombosis arteri pada

daerah percabangan

Trombosis
Trombosis vena
• Trombosis vena :
– aliran darah cenderung lambat /stasis
• Tempat stasis :
– daerah antara dinding vena dan katup yang di sebut valve
pocket trombi

Gambar : Valve pocket thrombi

Trombosis
Jika kerusakan endotel terjadi 1x, dalam waktu singkat :
• Lapisan endotel normal terbentuk kembali
• Proliferasi sel otot polos berkurang
• T.intima menjadi tipis kembali

Jika kerusakan endotel terjadi berulang-ulang atau berlangsung lama :

• Proliferasi sel otot polos berlangsungterus
• Penumpukan jar. ikat dan lipid berlangsung terus dinding arteri
menebal terbentuk bercak atherosklerotik

Trombosis
 Patofis trombosis
Bercak atherosklerotik pecah

Jaringan yang bersifat trombogenik terpapar

Pembentukan trombus

pembentukan trombus dan bercak

atheroslerotik  arteri

Tahap-tahap pembentukan trombus

Trombosis
PERUBAHAN DAYA BEKU DARAH
Normal: keseimbangan :
- sistem pembekuan darah
- sistem fibrinolisis
- Antara sistem pembekuan darah dan
fibrinolisis
TROMBOSIS :
– Aktivasi sistem pembekuan darahdan atau aktivasi
sistem fibrinolisis↓

Trombosis
FAKTOR-FAKTOR RISIKO UNTUK TROMBOSIS
1. Trombosis arteri
– Kerusakan endotel → Aktivasi trombosit, Aktivasi sistem koagulasi

faktor risiko trombosis arteri

1. hipertensi
2. hiperkolesterolemia
3. hiperlipoproteinemia
4. merokok
5. DM
6. hemosistinemia
7. trombositosis
8. polisitemia

Trombosis
FAKTOR-FAKTOR RISIKO UNTUK TROMBOSIS
2. Trombosis vena → stasis, hiperkoagulabilitas

Faktor resiko trombosis vena

1. Immobilisasi
2. Operasi
3. Trauma jaringan yang luas
4. Keganasan
5. Kehamilan
6. Pil kontrasepsi
7. Defisiensi AT III
8. Defisiensi proten C
9. Defisiensi protein S
10.Defisiensi F XII
11.Struktur molekul plasminogen abnormal
12. PNH

Trombosis
LO 6: Mampu menjelaskan pemeriksaan
laboratorium pada kelainan hemostasis
Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinis
Masa Menilai fungsi 2-9 ½ menit Memanjang pada
pendarahan trombosit dan trombositopenia,
vaskular trombositopati, penyakit
von Willebrand, ingesti
aspirin, terapi antikoagulan,
dan uremia
Hitung Menilai 150.000-400.000/mm3 -Menurun pada ITP dan
trombosit konsentrasi keganasan sstl
trombosit -Obat-obatan, khususnya
agen kemoterapeutik,
dapat menyebabkan masa
pendarahan memanjang
-Meningkat pada
permulaan gangguan
mieloproliferatif
-pasca splenektomi
Retraksi Menilai Bekuan akan beretraksi Retraksi bekuan buruk
pembekuan kecukupan sampai menjadi 1/2 dari pada trombositopenia dan
trombosit ukuran semula dalam 1 polisitemia; lisis bekuan
untuk jam, menjadi bekuan pada fibrinolisis
membentuk padat dalam 24 jam jika
bekuan fibrin tidak terganggu
Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinis
Waktu Menilai mekanisme 6-12 menit Tes yang relatif tidak sensitif
pembekuan koagulasi-waktu yang Memanjang pada defisiensi faktor-
Lee White diperlukan oleh darah faktor koagulasi, pada terapi
(koagulasi) intuk membentuk antikoagulan yang berlebihan, dan
bekuan padat setelah dengan antibiotik tertentu
terpajan dengan Menurun dengan terapi kortikosteroid
gelas
International Standardisasi waktu Pencegahan Digunakan sebagai penuntun untuk
normalized protrombin dan terapi antikoagulan oral yang
ratio (INR) pengobatan diresepkan
trombus
vena 2,0-3,0
Waktu Mengukur jalur 11-16 detik Memanjang pada defisiensi faktor-
protrombin pembekuan ekstrinsik faktor VII,X,dan fibrinogen, terapi
(PT) dan biasa dikumarol yang berlebihan, penyakit
hati berat dan defisiensi vit.K
Waktu Mengukur jalur 26-42 detik Memanjang pada defisiensi faktor VIII
tromboplastin pembekuan intrinsik sampai XII dan fibrinogen,pada terapi
parsial dan bersama antikoagulan didalam sirkulasi, pada
teraktivasi penyakit hati dan DIC, dan defisiensi
(APTT) vit. K.
Memendek pada keganasan (kecuali
hati)
Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinis
Waktu Mengukur 10-13 detik Memanjang pada kadar
trombin(TT) pembentukan fibrinogen rendah, DIC, dan
atau fibrin dari penyakit hati, terapi
pembekuan fibrinogen antikoagulan, dan
trombin disproteinemia

Tes Mengukur 12 detik/kurang Memanjang pada

pembentukan kemampuan trombositopenia, dengan
tromboplastin membentuk defisiensi faktor VIII sampai XII,
(TGT) tromboplastin dan antikoagulan didalam
sirkulasi
Tes D-Dimer Mengukur <500 Meningkat pada DIC,emboli
produk-produk paru,Infark,terapi
bekuan fibrin trombolitik,pembedahan,
plasma trauma

Tes agregasi Tes fungsi Trombosit mengalami Agregasi berkurang atau tidak
trombosit trombosit agregrasi dalam ada pada trombastenia, ingesti
waktu tertentu jika aspirin, gangguan
terpajan dengan zat- mieloproliferatif, penyakit hati
zat seperti berat, disproteinemia,penyakit
ADP,kolagen, von Willebrand
epinefrin