Pemicu 4

Kok Berdarah Lagi?

Gabriella Hafidha Badruddin
405110167

1
 Learning Objective
1. Definisi dan Fungsi Hemostasis dan Fibrinolisis
2. Komponen Hemostasis (trombosit, faktor2
pembekuan darah, fibrinolisis, vaskuler)
3. Mekanisme koagulasi & fibrinolisis
4. Kelainan Hemostasis (trombosit, faktor2
pembekuan darah, fibrinolisis, vaskuler)
5. Mekanisme Trombosis
6. Pemeriksaan Laboratorium untuk menegakkan
diagnosis Hemostasis
2
Definisi dan Fungsi Hemostasis dan Fibrinolisis

LEARNING OBJECTIVE 1

3
 Hemostasis

 proses tubuh secara simultan untuk

menghentikan pendarahan dr tempat cedera,
sekaligus mempertahankan darah dalam
keadaan cair di dalam kompartemen vaskular.

4
Jaringan yg berperan dalam hemostasis

1. Jar. Vaskuler (kerja paling cepat)  kerjanya tergantung

kualitas pembuluh darah (umur, gizi, letak luka dan ukuran
luka)
 pembuluh darah vasokontriksi
2. Jar. Ekstravaskuler
 mengeluarkan Tissue Factor (Pf3)
3. Jar. Intravaskuler  trombosit + Faktor Pembekuan

5
 PROSES HEMOSTASIS

PRIMER SEKUNDER Fibrinolisis

Vasokontriksi Koagulasi Fibrin

Plasmin
Platelet Plug
Intrinsik Ekstrinsik
FDP

- vW factor ≠ Trombus
- Fosfolipid Jalur Bersama

Peredaran
darah lancar 6
 HEMOSTASIS PRIMER
Luka P Darah
- vW factor
- Fosfolipid
Vasokonstriksi R.Adhesi  kolagen
subendotelial

R.Release

Serotonin Tx A2 ADP Platelete Factor

S. Kanalikular
R.Agregasi Terbuka

Platelete Plug

7
HEMOSTASIS SEKUNDER
I
XI
XI III
IX VII
I II
V
3
pF Ca++
JALAN BERSAMA

X, V
pF3, Ca++
PROTROMBIN
FIBRINOGEN

XIII
8
FIBRIN ========= STABIL
 HEMOSTASIS SEKUNDER
Kolagen IN EX

XII XII a

Tromboplastin
XI XI a

IX IX a VII a VII

+ VIII
pF3
Ca +
X Xa
pF3
Jalur Bersama +V
Ca +
Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin
XIII
9
Fibrin Stabil
Proses hematostasis

10
• Proses pembekuan darah normal dan tidak normal

normal Tidak normal 11

Komponen Hemostasis (trombosit, faktor2 pembekuan darah, fibrinolisis,
vaskuler)

LEARNING OBJECTIVE 2

12
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

EKSTRAVASKULER INTRAVASKULER VASKULER

Vasokontriksi
-Jaringan sekitar luka +
-Faktor jaringan (F III) diperkuat
serotonin

Tergantung :
Usia
-Trombosit Gizi
- Faktor Letak perdarahan
pembekuan lain Ukuran luka

13
 KOMPONEN PENTING DALAM PROSES
HEMOSTASIS

• Pembuluh darah
• Trombosit
• Kaskade faktor koagulasi
• Inhibitor koagulasi
• Fibrinolisis

14
 Jaringan vaskuler
 yg mempengaruhi kualitas pembuluh darah:
Umur, gizi, letak luka dan ukuran luka

Pembuluh darah normal terdiri atas:

1. Intima: terdiri atas 1 lapis endotel yg bersifat non
trombogenik dan membran elastis interna.
2. Media: terdiri atas otot polos, ukuran otot polos ini bervariasi
tergantung jenis pembuluh darah (arteri/vena), dan ukuran
pembuluh darah
3. Adventisia: terdiri atas membran elastis eksterna dan jaringan
ikat penyokong.

15
• Di dalam endotel terdapat:
1. Nitric oxide 4. Integrin
2. Endotelin 5. Tromboodulin
3. Weibel-palade
• Faktor vW
• Antigen vW
• P-selektin

Pembuluh darah rusak karena:

 Asidosis
 Hipoksia
 Terpapar endotoksin
 Terpapar kompleks antigen antibodi sirkulasi

16
 PEMBULUH DARAH
• Bila endotel rusak :
1. Endotel keluarkan endotelin untuk :
- vasokontriksi
- endotelin bersama trombin mengiduksi
endotel mengeluarkan substansi adesi ;
integrin dan selektin
- Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah
pembuluh darah yang rusak

17
 PEMBULUH DARAH
Sel endotel bisa rusak terkelupas bila :
• Asidosis
• Hipoksia
• Terpapar endotoksin
• Terpapar komplek antigen antibodi sirkulasi

18
Mekanisme koagulasi & fibrinolisis

LEARNING OBJECTIVE 3

19
 FIBRINOLISIS
Plasminogen

Aktivator Plasminogen

Plasmin Anti Plasmin

IN :
- Sel
Endotel
- F XIIa Fibrinogen Fibrin F V, VIII
- Kalikrein

EX:
- urokinase
FDP Antikoagulasi
- dll

20
Faktor Nama sintesis Bentuk aktif golongan
FI Fibrinogen Hati Subunit fibrin Fibrinogen
FII Protrombin Hati Protease serin Protrombin
FIII Tissue factor Jaringan Reseptor/ kofaktor
FIV Ca2+
FV Proaccelerin Hati Kofaktor Fibrinogen
FVII Proconvertin Hati Protease serin Protrombin
FVIIIC Anti-hemofilic Hati Kofaktor Fibrinogen
FVIIIRAg Von Willebrand Endotel Kofaktor trombosit Fibrinogen
FIX Christmas Hati Protease serin Protrombin
FX Stuart-Prower Hati Protease serin Protrombin
FXI Plasma tromboplastin Hati Protease serin Contact
antecedent
FXII Hageman Hati Protease serin Contact
FXIII Fibrin stabilizing Hati Transglutamianse fibrinogen
Prekalikrein Hati Serin protease
HMWK Hati kofaktor
21
HUBUNGAN SIST. KOAGULASI, FIBRINOLITIK
FIBRINOLITIK, & KININ
KININ PLASMIN

4 3

K KININOGEN PLASMINOGEN
O
L
XII
VII
A 1 HMWK
G KALIKREIN 2
E HMWK VII a
XII a
N

INTRINSIK PREKALIKREIN EKSTRINSIK

22
 FIBRINOLITIK

PLASMINOGEN
INHIBITOR PLASMIN
AKTIVATOR
PLASMINOGEN

PLASMIN

23
 Fibrinolisis
Aktivator fisiologis
Aktivasi Aktivasi
intrinsik ekstrinsik
Sel endotel
Urokinase
Faktor XII a
dll
kalikrein

Fibrin
Plasminogen Plasmin

Streptokinase FDP
Staphilokinase (Fibrin Degradation Products)
Keganasan

Aktivator patologis

24
 INTRINSIK EKSTRINSIK

XII a UROKINASE T-PA

KALIKREIN
AKTIIVATOR
PLASMINOGEN

PLASMINOGEN TERIKAT PLASMIN FIBRIN

TERIKAT
FDP
PLASMIN FIBRINOGEN
PLASMINOGEN TERIKAT BEBAS FV
F VIII
α2-ANTIPLASMIN
α1-ANTITRIPSIN
Є AMINO CAPROIC ACID
TRANEXANIC ACID ANTI
TRASILOL PLASMIN
ANTOTROMBIN 3
25
26
Kelainan Hemostasis (trombosit, faktor2 pembekuan darah, fibrinolisis,
vaskuler)

LEARNING OBJECTIVE 4

27
 Telangiektasia
Herediter Hemoragic Herediter
Perdarahan Kelainan
Abnormal Vaskular
Didapat Kelainan Jaringan Ikat

Trombastenia
Gangguan Kelainan Herediter Sindrom Bernard-Soulier
fungsi Storage Pool Disease
trombosit /
gangguan Obat anti trombosit
koagulasi Kelainan Didapat Hiperglobulinemia
Kelainan mielo-proliferatif & displastik
Uremia

Purpura trombositopenia autoimun

Infeksi
Purpura pasca transfusi
Trombositopenia imun (induksi obat)
Peningkatan destruksi trombosit Purpura trombositopenia trombotik
Trombositopenia Sindrom hemolitik uremik
Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
Peningkatan penimbunan di limpa
Kegagalan produksi trombosit Sindrom transfusi masif
Penyebab tersering,biasanya krn kegagalan ss.tlg generalisata 28
 Kelainan Vaskular

Sekelompok keadaan heterogen, yg ditandai oleh mudah

memar dan perdarahan spontan dari pembuluh darah kecil.
Kelainan yg mendasari terletak dlm pembuluh darah itu
sendiri atau dalam jarinagn ikat perivaskular.
Perdarahan yg seringkali tjd pd kulit  petekie, ekimosis, atau
keduanya

Kelainan Vaskuler dibagi menjadi :

• Kelainan vaskuler herediter
• Kelainan vaskuler di dapat

29
 Kelainan Vaskular
Herediter Didapat
• Hereditary hemorrhagic • Henoch Schonlei sydrome
telangiectasia • Purpura senilis
• Ehlers- danlos syndrome • Purpura karena kortikosteroid
• Osteogenesis impecferta • Purpura simplex
• Pseudoxantoma elasticum • Scurvy
• Purpura krna obat2an
• Purupura karena infeksi
• Purpura mekanik
• Purpura yang dihubungkan
dengan paraproteinnemia

30
 Kelainan vaskuler Herediter
1. Telangiektasia hemoragik herediter
• pembengkakkan mikrovaskular
• membentuk lesi kemerahan pada kulit, selaput lendir dan
organ-organ dalam
• dijumpai pembengkakkan mikrovaskular melebar
• muncul selama masa anak dan jumlahnya bertambah pd usia
dewasa
• muncul pd kulit, selaput lendir, organ-organ dalam
• perdarahan saluran cerna berulang  anemia defisiensi besi
kronis
• pengobatan  embolisasi, terapi laser, estrogen, asam
traneksamat, dan suplementasi besi
31
Telangiektasia hemoragik herediter

32
2. Kelainan jaringan ikat
– Disertai dengan purpura yang terjadi akibat ggg agregasi
trombosit
– Hiperekstensibilitas sendi
– Kulit pecah-pecah yang hiperelastis
– Pada kasus ringan dapat muncul dengan memar superfisial
dan purpura setelah terjadi trauma ringan
– Sindrom Ehlers-Danlos  tdp kelainan kolagen
herediterdisertai purpura yg terjadi akibat gangguan
agregasi trombosit, hiperekstensibilitas sendi, dan kulit
pecah-pecah yg hiperelastis
– Pseudoxanthoma elastikum disertai dengan perdarahan
dan thrombosis arteri
– Kasus ringan dapat muncul dengan memar superficial dan
purpura setelah terjadi trauma ringan 33
Kelainan jaringan ikat

34
3.Osteogenesis Imperfecta
• Gangguan kolagen akibat gangguan sintesis kolagen tipe I
dan secara umum ditandai dengan tulang yang rapuh,
osteoporotik, dan mudah patah.
• Terdapat 4 tipe utama :
– Tipe I : osteogenesis imperfecta with blue sclerae
(paling ringan)
– Tipe II : tipe perinatal yang mematikan
– Tipe III : tipe deformitas yang progresif
– Tipe IV : imperfecta with normal sclerae

35
Osteogenesis Imperfecta

36
4. Pseudoxantoma Elasticum
• Gangguan yang langka, progresif, dengan bentuk resesif
autosomal dan dominan, biasanya tampak setelah pubertas,
dengan manifestasi kulit, mata, kardiovaskular, sebagian besar
akibat degenerasi basofilik jaringan elastik.
• Gejala :
– Makula kecil kekuningan dengan papula yang bersatu
membentuk plak
– Kalsifikasi arteri prematur
– Penurunan nadi arteri
– Gejala insufisiensi koroner
– Hipertensi
– Prolaps katup mitral
– Perdarahan saluran cerna
37
Pseudoxantoma Elasticum

38
 Kelainan vaskuler di dapat
 Mudah memar sederhana
 kelainan jinak, dijumpai pd wanita sehat khususnya pd usia subur
 Purpura senilis
 disebabkan oleh atrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit
ditemukan terutama pd aspek dorsal lengan bawah dan tangan
 Purpura yg berkaitan dengan infeksi, ex. Campak, demam dengue,
atau septicemia meningokok
 Sindrom Henoch – Schonlein
 sering ditemukan pada anak dan sering menyertai infeksi akut.
Merupakan vaskuilitis yg diperantarai IgA. Ruam purpura disertai
dengan edema local dan gatal biasanya paling menonjol pd pantat
dan permukaan ekstensor kaki bagian bawah dan siku.
Pembengkakkan sendi yg terasa nyeri, hematuria, dan nyeri perut
jg dpt terjadi. Keadaan ini bersifat swasirna, namun pd beberapa
pasien dpt terjadi gagal ginjal

39
 Kelainan vaskuler di dapat
 Skorbut
pada def vit C, gangguan pada kolagen dapat menimbulkan
petekie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa
 Purpura steroid

 berkaitan dgn terapi steroid jangka panjang atau sindrom

Cushing disebabkan oleh jaringan penunjang vaskular yg tidak
sempurna.
 Petekie

 Bintik merah kecil, tidak menonjol diakibatkan karena

perdarahan intradermal / submukosa dan biasanya khas pada
kelainan vaskuler / trombosit
 Kapiler rapuh dalam kulit  Pembuluh darah robek  Sejumlah
kecil darah merembes  Timbul bintik-bintik merah di kulit
(petechiae)

40
 Kelainan trombosit

Kelaianan trombosit dapat bersifat:

 Kelainan kuantitatif:
- trombositopenia
- trombositosis

 Kelainan kualitatif:
- Kelainan kwalitatif herediter: trombastenia, Sindrom
Bernard – Soulier, penyakit penyimpanan (storage pool
disease).
- Kelainan kwalitatif di dapat: obat anti trombosit,
hiperglobulinemia, kelainan mieloproliferatifdan
mielodisplastik , uremia.

41
 Trombositopenia
 Perdarahan abnormal yg berkaitan dgn trombositopenia atau
fungsi trombosit abnormal yg ditandai oleh purpura kulit spontan,
perdarahan mukosa, dan perdarahan berkepanjangan stlh trauma.

Penyebab Trombositopenia :
1. Kegagalan fungsi trombosit
 Penekanan Megakariosit selektif
 Defek kongenital yg langka
 Obat – obatan, bahan kimia, infeksi virus
 Bagian dari kegagalan sumsum tulang umum
 Obat sitotoksik
 Radioterapi
 Anemia aplastik
 Leukemia
 Sindrom mie
 lodisplastik

42
  Mielofibrosis
 Infiltrasi sumsum tulang, misal; karsinoma, limfoma
 Mieloma multiple
 Anemia megaloblastik
 Infeksi HIV
2. Peningkatan konsumsi trombosit
 Imun
 Autoimun
 Terkait dgn lupus eritmatosus sistemik, leukemia limfositik
kronis atau limfoma
 Infeksi : HIV, virus lain, malaria
 Diinduksi obat
 Heparin
 Purpura pasca transfusi
 Trombositopenia aloimun feto – maternal
43
 Koagulasi intravaskular diseminata
 Purpura trombositopenia trombotik

3. Distribusi trombosit abnormal

 Splenomegali
4. Kehilangan akibat delusi
 Transfuse massif darah simpan pd pasien dg perdarahan

44
Trombositopenia akibat obat atau toksin

1. Penekanan sumsum tulang

• Dapat diperkirakan (terkait dosis)
Radiasi pengion, obat-obat sitotoksik, etanol
• Kadang – kadang
Kloramfenikol, kortimoksazol, idoksiuridin, penisilamin,
arsenic organic, benzene, dll

45
2. Mekanisme imun (terbukti atau kemungkinan)
• Obat analgetik, obat anti – inflamasi, garam emas, rifamisisn
• Antimikroba  penisilin, sulfonamide, trimetroprim, para –
aminosalisilat
• Obat sedative, anti konvulsan  diazepam, natrium valproat,
karabmezepin
• Diuretic  asetazolamid, kloratiazid, frusemid
• Obat anti diabetes  klorpropamid, tolbutamid
• Lain – lain  digitoksin, heparin, metildopa, oksiprenolol,
kuinin, kuinidin
3. Agregasi trombosit
• Ristostin, heparin

46
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik) (ITP)

Dibedakan menjadi akut dan kronis

 ITP kronis
 Relatif sering terjadi, insiden tertinggi pd wanita usia 15 – 50
tahun
 ITP  penyebab tersering trombositopenia tanpa anemia atau
netropenia
 Biasanya bersifat idiopatik tapi dpat ditemukan terkait penyakit
lain seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), HIV, leukemia
limfositik kronis, penyakit Hodgkin atau anemia hemolitik
autoimun
 Pathogenesis:

sensitasi trombosit oleh autoantibody (biasanya IgG)

menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara
premature dr sirkulasi oleh makrofag system retikuloendotel,
khususnya limpa. Masa hidup trombosit memendek jadi
beberapa jam.
47
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik) (ITP)
 Gambaran Klinis:
– Petekie - Mudah memar
– Menoragia (pd wanita) - Perdarahan mukosa
– Relaps dan menyembuh secara spontan sehingga perjalan
klinisnya sulit diprediksi
– Limpa tdk teraba kecuali terdapat penyakit penyerta
 Diagnosis:
1. Konsentrasi Hb dan hitung leukosit  normal, kecuali bila tdpt
anemia def besi akibat kehilangan darah
2. Sediaan apus darah  jml trombosit berkurang, trombosit
seringkali besar
3. Sumsum tulang  jml megakariosit yg normal/ meningkat
4. Uji – uji yg sensitive dpt menunjukkan antibody antiglikoprotein
GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pd permukaan trombosit atau dalam
serum.
48
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)
(ITP)
 Pengobatan:
a. Kortiosteroid (prednisolon img/kg  10-14 hari dosis ↓↓)
b. Splenektomi  trombosit < 300.000/ mm³ stlh pengobatan
steroid 3 bulan
c. Terapi imunoglobulin IV dosis tinggi  ↑↑ jml trombosit . dosis
anjuran  400 mg/kg/hr  5 hr atau 1 g/kg/hr selama 2 hari
d. Obat imunosupresif  dicadangkan u/ pasien2 yg tdk berespon
baik thd steroid dan splenektomi. Ex. Vinkristin, siklofosamid,
azatioprin, atau siklosporin
e. Pengobatan lain  danazol (androgen yg dpt menyebabkan
virilisasi pd wanita) dan imunoglobulin
anti-D
f. Transfuse trombosit  hanya bertahan beberapa jam
khasiatnya.

49
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)
(ITP)

 ITP akut
 Paling sering terjadi pd anak
 Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan kompleks
imun non spesifik
 Angka mordibitas dan mortalitas <<
 Diagnosis  eklusi dan diperdebatkan perlunya aspirasi
sumsum tulang
 Pengobatan
 >> 300.000/mm³  ≠ pengobatan
 << 200.000/ mm³  steroid, immunoglobulin globulin IV

50
 Purpura pasca tranfusi  terjadi setelah 10 hari setelah
tranfusi darah, dikaitkan dgn terbentuknya antibody pd
penerima darah thdp antigen – 1a trombosit manusia (HPA –
1a) pd trombosit yg ditransfusikan.
 Trombositopenia imun yg diinduksi obat  penyebab utama
kuinin, kuinidin dan heparin.
 Peningkatan penimbunan di limpa  faktor utama yang
menyebabkan trombositopenia pd splenomegali 
penimbunan trombosit oleh limpa.

51
 Purpua trombositopenia trombotik dan sindrom
hemolitik uremik
– TTP  dlm bentuk familial atau didapat
– Terjadi defisiensi metalloprotease (kaspase) yg memecah
multimer factor von Willebrand (vWF) bererat molekul
tinggi
– TTP ditandai dgn  Demam, trombositopenia berat,
anemia hemolitik mikroangiopatik, gejala neurologis,
ikterus (biasanya)
– Pengobatan  pertukaran plasma (plasma beku segar
(FFP) atau kriosupernatan), pd kasus refrakter 
kortikosteroid dosis tinggi, vinkristin, aspirin, dan terapi
imunosupresif dgn azatioprin atau siklofosamid

52
 Kelainan fungsi trombosit
kelainan herediter
1. Trombastenia (penyakit Glanzmann)
 Kelainan resesif autosomal ini menyebabkan kegagalan
agregasi primer karena terjadi defisiensi glikoprotein
membrane IIb dan IIIa
 Biasa terjadi pd saat neonates  trombosit gagal
beragregasi secra in vitro thdp setiap agonis
2. Sindrom Bernard – Soulier
 Trombosit berukuran lebih besar dan terdapat defisiensi
glikoprotein, gangguan pengikatan pd vWF, gangguan
adhesi pd jaringan ikat subendotel yg terbuka, dan
trombosit tdk beragregasi dgn ristosetin
 Trombositopenia dgn derajat bervariasi
 Masa perdarahan memanjang
 2-4kali kandungan protein dan 3x jumlah granula padat
dibanding trombosit normal
53
3. Penyakit penyimpanan (storage pool disease)
 Trombosit berukuran besar dan hampir tidak ada granula
- alfa dgn defisiensi protein
 Fungsi trombosit abnormal pd penyakit von Willerband
karena defek herediter factor von Willerband

54
 Kelainan fungsi trombosit
kelainan di dapat
a. Obat anti trombosit

 Terapi aspirin  penyebab tersering

 Penyebab defek aspirin  inhibisi siklo-oksigenase dg gangguan
sintesis tromboksan A2  gangguan reaksi pelepasan dan
agregasi dgn adrenalin dan adenosine difosfat (ADP)
 Dipiridamol menghambat agregasi trombosit dgn menghambat
ambilan kembali adenosine dan biasa digunakan sbg anti
koagulan oral
 Clopidogrel  menghambat pengikatan ADP pd reseptornya di
trombosit, digunakan u/ mencegah kejadian thrombosis pd
pasien dgn riwayat penyakit aterosklerotik yg simptomatik
 Abciximab, epitifibatide dan tirofiban inhibitor reseptor
glikoprotein GPIIb/IIIa dan dpt digunakan pd pasien yg menjalani
intervensi koroner perkutan dan angina tdk stabil

55
b. Hiperglobulinemia bila menyertai myeloma multiple atau
penyakit Waldestrom gangguan thd adhesi, pelepasan,
dan agregasi trombosit
c. Kelainan mieloproliferatifdan mielodisplastik  kelainan
intrinsic fungsi trombosit tjd pd byk penderita
trombositemia esensial, penyakit mieloproliferatif,
mielodisplastik lain, dan hemoglobinuria nukturnal
paroksimal
d. Uremia  dikaitkan dg berbagai kelainan fungsi trombosit.
Heparin, dekstran, alcohol, dan zat kontras radiografi jg dpt
menyebabkan gangguan fungsi

56
 Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan dibedakan:

1. Kelainan pembekuan herediter:
- Hemofilia A
- Hemofilia B
- Penyakit von Willerbrand
2. Kelainan pembekuan di dapat:
- Defisiensi vitamin K
- Penyakit Hati
- Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

57
 Hemofilia A (defisiensi faktor VIII)
 Merupakan defisiensi faktor pembekuan herediter yg banyak
ditemukan
 Hampir sebagian besar pewarisannya berdasarkan jenis kelamin
 Terjadi akibat defisiensi faktor VIII (jalur intrinsik) yg terletak
pada kromosom X

 Gambaran Klinis:
– Perdarahan sendi dan jaringan lunak atau perdarahan
pascasirkumsisi
– Hemartrosis berulang yg terasa nyeri
– Hematom otot
– Perdarahan intraserebral
– Pseudotumor hemofilik  tl pjg, pelvis, jari tangan dan kaki

58
 Hemofilia A (defisiensi faktor VIII)
 Pada yg terinfeksi HIV  pengobatan profilaksis teratur dg
faktor VIII
 Dilakukan terapi gen u/ mencegah sebagian besar mortalitas
dan mordibitas akibat defisiensi faktor VIII atau IX (masih dlm
penelitian)
 Salah satu komplikasi komplikasi hemofilia yg pling serius 
antibodi (inhibitor) tdp faktor VIII yg diinfuksan  pasien
refrakter thd terapi pergantian  dosis yg sgt besar
 Terapi imunosupresif (mengurangi pembentukan antibodi),
konsentrat VIII babi, faktor VIIa rekombinan dan konsentrat
kompleks protrombin aktif (FEIBA) (pengobatan episode
perdarahan)

59
HEMOFILIA B (penyakit christmas, defisiensi
faktor IX)
• Terjadi akibat defisiensi faktor IX (jalur intrinsik) yg
terletak pada kromosom X
• Hanya dapat dibedakan dg pemeriksaan faktor
pembekuan spesifik dg hemofilia A
• Memiliki insidensi 1/5 dr hemofilia A
• Prinsip terapi penggantian sama dg hemofilia A
• Waktu biologis yg lebih panjang  infus tdk harus
diberikan sesering pada hemofilia A
• Hasil pemeriksaan lab  normal (masa perdarahan dan
PT), abnormal (APTT, pemeriksaan pembekuan faktor IX)

60
 Penyakit von Willebrand (vWD)

• Terdapat penurunan kadar atau fungsi vWF yg abnormal

akibat mutasi titik atau delesi besar
• v WF  protein yg memiliki dua peranan yaitu menunjang
adhesi trombosit pd endotel yg rusak dan merupakan molekul
pembawa untuk faktor VIII, yg melindunginya dari destruksi
prematur
• Penurunan kadar faktor VIII kadang ditemukan pd vWF
• vWD  tipe 1 dan 3 -> penurunan kadar vWf yg normal, tipe
2 -> bentuk abnormal protein
Von Wilebrand tipe 1: penurunan parsial vWF, tipe 3  ≠ protein
tsb sama sekali

61
 Penyakit von Willebrand (vWD)

Von Willebrand tipe 2  2A -> ≠ multimer berberat molekul

tinggi , 2B -> afinitas yg luar biasa tinggi thd trombosit, 2M
->tmpt pengikatan Gp1b yg terganggu, 2N -> afinitas yg
rendah thd faktor VIII
• vWD merupakan suatu kelainan perdarahan yg sering
ditemukan, diwariskan bersifat autosomal dominan

 Gambaran klinis:
- Perdarahan selaput lendir (epistaksis, menoragia)
- Kehilangan darah berlebihan akibat luka potong superfisial
dan lecet
- Perdarahan peratif dan pascatrauma
- Hemartrosis dan hematom otot  jarang terjadi

62
 Penyakit von Willebrand (vWD)

 Hasil laboratorium:
– Kadar vWF biasanya rendah
– Agregasi trombosit dg ristocetin terganggu
– Hitung trombosit normal, kec. Tipe 2B
– Analisa multimer berguna u/ mendiagnosis subtipe-
subtipe yg berbeda
– Kadar faktor VIII seringkali rendah dan APTT k memanjang
– Masa perdarahan mungkin memanjang

63
 Penyakit von Willebrand (vWD)

Pengobatan
– Tindakan lokal dan obat antifibrinolitik (as.
traneksamat untuk perdarahan ringan)
– Pemberian infis DDAVP bagi penderita vWD tipe 1
– Konsentrat faktor VIII dengan kemurnian sedang
(yg mengandung vWF dan faktor VIII) untuk pasien
kadar vWD sangat rendah

64
 Tabel perbandingan hemofilia A, B, dan
penyakit Von Willebrand
HEMOFILIA A HEMOFILIA B PENYAKIT VON
WILLEBRAND
Pewarisan X-linked recessive X-linked recessive Autosomal dominant
Lokasi perdarahan Sendi, otot, pasca- Sendi, otot, pasca- Mukosa, kulit post-
utama trauma/operasi trauma/operasi trauma/operasi
Jumlah trombosit Normal Normal Normal
Waktu perdarahan Normal Normal Memanjang
PPT Normal Normal Normal
APTT Memanjang Memanjang Memanjang/Normal
F VIII C ↓ Normal ↓
F VIII Ag Normal Normal ↓
F IX Normal ↓ Normal
Tes Ristosetin Normal Normal Terganggu

65
 Kelainan pembekuan darah di dapat

1. Defisiensi vitamin K

 Disebabkan oleh diet yg tdk memadai, malabsorpsi atau

inhibisi vit. K oleh obat –obatan (warfarin) yg bekerja
antagonis vit. K
 Warfarin dikaitkan dgn penurunan aktivitas fungsional faktor
II, VII, IX dan X, serta protein C dan S
 Warfarin menganggu reduksi vit K epoksid dan menyebabkan
defisiensi vit K fungsional

66
 Penyakit Hemoragik pada Neonatus
• Kadar faktor – faktor yg bergantung pada vit K rendah pada
saat lahir dan makin menurun pada bayi yang minum ASI pada
usia beberapa hari pertama kehidupan.
• Disebabkan oleh belum matangnya sel hati  tidak ada
sintesis vit K oleh bakteri usus, kadar yg rendah dlm ASI
• Diagnosis  PT dan APTT abnormal, jumlah trombosit dan
fibrinogen normal
Pengobatan:
• Profilaksis
• Pada bayi dg perdarahan  vit K 1 mg IM diberikan setiap 6
jam dengan mula – mula plasma beku segar (fresh frozen
plasma) jika perdarahannya berat.

67
 Defisiensi vit K pada anak atau dewasa
• Disebabkan oleh ikterus obstruktif, penyakit pankreas atau
usus halus
• Diagnosis  PT dan APTT memanjang, kadar faktor II, VII, IX,
dan X plasma rendah
Pengobatan:
• Profilaksis : vit K 5 mg peroral tiap hari
• Perdarahan aktif atau sebelum biopsi hati : vit K 10 mg IV
lambat, lakukan koreksi PT dalam 6 jam

68
 Kelainan pembekuan darah di dapat
2. Penyakit Hati
 Kelainan hemostasis multiple  kecenderungan perdarahan dan
dpt mencetuskan perdarahan dr varises esofagus

 Gambaran klinis
• Obstruksi biliaris  gangguan absorpsi vit K sehingga menurunkan
sintesis faktor II, VII, IX, dan X oleh sel parenkim hati
• Dengan adanya penyakit hepatoseluler berat, selain diumpai defisiensi
faktor – faktor tsb, sering ditemukan penurunan kadar faktor V dan
fibrinogen serta peningkatan jumlah aktivator plasminogen
• Kelainan fungsional fibrinogen (disfibrinogenemia)
• Penurunan produksi trombopoetin dr hati  trombositopenia
• Hipersplenisme yg terkait dgn hipertensiportal  trombositopenia
• DIC mungkin berkaitan dg pelepasan tromboplastin dari sel – sel hati yg
rusak serta berkurangnya kadar antitrombin, protein C, dan 2 –
antiplasmin

69
 Kelainan pembekuan darah di dapat
3. Defisiensi koagulasi yg disebabkan o/ antibodi
• Antibodi thdp faktor koagulasi yg bersirkulasi kadang
ditemukan
• Aloantibodi thdp faktor VIII ditemukan pd 5 – 10% penderita
hemofilia
• Autoantibodi thdp faktor VIII juga dpt  perdarahan
• Pengobatan biasa tdri dari kombinasi imunosupresif dan
pengobatan dgn penggantian faktor
4. Sindrom transfusi masif
• Aktivasi ringan faktor – faktor pembekuan, mikroagregat dan
sel – sel yg berdegenarasi dpt mencetuskan atau memperberat
DIC.
70
 6. Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)
 Penyebab DIC :
• Infeksi  septikemia gram (-) dan meningokokus, septikemia
clostridium welchii, malaria falcifarum berat, infeksi virus (HIV,
hepatitis, sitomegalovirus)
• Keganasan  adenokarsinoma yg menyekresi musin secra luas,
leukimia promielositik akut
• Komplikasi obstetri  emboli cairan omnion, solusio plasenta,
eklampsia, retensio plasenta, aborsi septik
• Reaksi hipersensitivitas  anafilaksis, transfusi darah
inkompatibel
• Kerusakan jaringan luas  stl pembedahan atau trauma, setelah
luka bakar berat
• Kelaian vaskular  sindrom Kasabach – Merritt, katup prostetik
bocor, bypass jantung
• Lain – lain  gagal hati, bisa ular dan hewan avertebrata,
hipotermia, heat stroke, hipoksia akut
71
6.Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

 Patogenesis
• DIC dpt dicetuskan o/ masuknya materi kedlm darah pd
keadaan – keadaan : emboli cairan paru, solusio plasenta,
adenokarsinoma yg menyekresi musin scr luas, leukemia
promielositik akut (LMA tipe M3), penyakit hati, malaria
falcifarum berat, reaksi tranfusi hemolitik, dan beberapa
gigitan ular
• DIC dpt dicetuskan o/ kerusakan endotel luas dan perjalanan
kolagen (endotoksemia, septikemia gram (-), meningokokus,
aborsi septik), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau
hipotermia

72
 6.Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)
 Gambaran klinis
• Perdarahan  tmpt pungsi vena atau lka baru, generalisata pd
saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital, obstetri
• Mikrotrombus menyebabkan lesi kulit, gagal ginjal, gangren
jari – jari tgn atau kaki, iksemia serebral

 Pemeriksaan laboraturium
• Pemeriksaan hemostasis
– Hitung trombosit rendah
– Uji penyaring, titer atau pemeriksaan fibrinogen  defisiensi
– Masa trombin memanjang
– Produk pemecahan fibrinogen (dan fibrin) seperti D – Dimer dlm serum
dan urine  tinggi
– PT dan APTT  memanjang pd sindrom akut

73
 6.Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

• Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi

– Anmeia hemolitik (mikroangiopatik)
– Eritrosit memperlihatkan fragmentasi nyata

 Pengobatan
• Mengobati penyebab yg mendasari
• Terapi suportif dg plasma beku segar dan konsentrat trombosit
 perdarahan yg berbahaya atau luas
• Penggunaan heparin atau obat – obatan antitrombosit  tdk
diindikasikan pd kasus perdarahan yg terjadi mungkin berat
• Penggunaan konsntrat anti-trombin dsn protein C

74
 TROMBOSIS

Trombosis
 proses pembentukan trombus atau adanya trombus dalam
pembuluh darah atau ruang jantung.

Trombosis dapat terjadi di:

- arteri 
♪ Trombus putih (fibrin + trombosit)
♪ butuh faktor von Willebrand
- vena 
♪ Trombus merah (fibrin + sel darah merah)
♪ tdk butuh faktor von Willenbrand

75
 TROMBOSIS ARTERIC
♪ Trombus putih (fibrin + trombosit)
♪ butuh faktor von Willebrand

FAKTOR RESIKO FAKTOR PENCEGAH

Endotel pembuluh darah yang tidak utuh Endotel pembuluh darah utuh

Trombosit yang teraktivasi Trombosit normal

Defisiensi Anti Pembekuan Anti Pembekuan yang cukup

Klirens Faktor Pembekuan Aktif ↓ Klirens Faktor Pembentukan yg adekuat

Sistem fibrinolisis berkurang Fibrinolisis yang adekuat

Stagnansi Aliran darah yang baik

76
 TROMBOSIS ARTERI
• Endotel pembuluh darah yg tdk utuh
 tdk bisa mencegah trombosis menempel di sel endotel yg distimulasi
oleh : hipoksia, sitokin seperti IL-1, interferon gamma, TNF, hormon sintetik,
dll.
 Induksi sintesis PAI-I menghambat aktivator plasminogen mengaktifkan
plasminogen menjadi plasmin sehingga fibrinolisis berkurang.
• Trombosit yg teraktivasi :
Trombosit aktif  reseptor GP Ib/IIIa menerima ligan fibrinogen menghub
trombosit yg berdekatan  agregasi trombosit
• Defisiensi Anti Pembekuan
dlm tubuh : AT III, Protein C, Protein S, makroglobulin alfa 2
• Sistem fibrinolisis berkurang
fibrin >>  trombosis
• Stagnansi
aliran darah yg lambat  trombosis >>

77
 TROMBOSIS VENA
♪ Trombus merah (fibrin + sel darah merah)
♪ tdk butuh faktor von Willenbrand
Faktor Resiko :
• Operasi
• Kehamilan
• Penyakit jantung
• Penyakit neurologi
• Keganasan/kanker
• Umur
• Obesitas
• Jenis kelamin
• Gol. Darah
• Hormon
• Imobilisasi

78
 Kelainan Faktor Pembekuan
Faktor pembekuan dibagi dlm 3 kelompok:
Bergantung vit. K
vit. K sbg koEnzim p’btkan F II, VII, IX, X. Vit. K berperan pd
tahap akhr p’btkn faktor pembekuan diatas. Bila terjd def.
vit. K maka fktr p’bekuan pertama yg berkurang ialah F VII.
Kelompok Fibrinogen
tdd F I, V, VIII, XIII. Kadar fibrinogen dpt berkurang pd
sirosis hati.
Faktor pembekuan kontak
tdd F XI, XIII, preK, KMBT bs berkrng pd sirosis hati krn
gnggn produksi.

79
80
Mekanisme trombosis

LEARNING OBJECTIVE 5

81
 10 hr

4.000

82
83
 Fungsi dan Nilai normal trombosit

• Fungsi trombosit:
 Melindungi integritas endotel pembuluh
 Memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pd dinding
pembuluh darah

• Nilai normal :150-400 x109/l

– Adult : 150.000-400.000
– Neonatus : 150.000-300.000
– Premature : 100.000-300.000
– Infant : 200.000-475.000
– Child : 150.000-450.000

84
 Fungsi trombosit

• Adhesi trombosit
– Perlekatan trombosit pada dinding pemb.darah
– Tergantung faktor VonWillebrand
• Reaksi pelepasan
– - Trombosit melepaskan isi granulanya
• Agregasi trombosit
– Trombosit melekat satu sama lain
– Dipengaruhi oleh ADP
• Fusi trombosit
• Aktifitas prokoagulan
85
 FAKTOR-FAKTOR TROMBOSIT
pF1 : F V yang diabsorpsi oleh Trombosit
(Thrombocyte Accelerator Globulin)
pF2 : Akselerator Fibrin
(Thrombin Accelerator, Fibrinoplastic Factor)
pF3 : Fosfolipid
pF4 : Anti Heparin Factor
pF5 : Clotable Factor
pF9 : Fibrin Stabilizing Factor (F XIII)
pF10 : Serotonin
pF11 : Adenosin Difosfat (ADP)

86
 MORFOLOGI TROMBOSIT
Granula Glikogen
Filamen Submembran
Selubung permukaan
Mukopolisakarida
Mikrotubulus

Membran Peroksisom
Fosfolipid

Granula a spesifik Sistem

Kanalikular
terbuka

Mitokondria Lisosom
Electron dense granule (dense body / Dense Tubular System / sistem
butir elektron padat)
membran tertutup

87
 MORFOLOGI TROMBOSIT
• Membran plasma :
♪ Selubung permukaan Mukopolisakarida
♪ Membran Fosfolipid
Keduanya memiliki fungsi :
- menyiapkan permukaan untuk proses koagulasi (adhesi & agregasi)
- mengatur ion-ion untuk proses hemostasis (Calsium ATP ase)
• Filamen Submembran
mengandung Trombostenin  permukaan Trombosit elastis untuk
melakukan fungsinya
• Mikrotubulus  mempertahankan bentuk Trombosit
• Sistem Kanalikular terbuka :
♣ berupa saluran-saluran kecil tempat pengeluaran ATP, serotonin,
platelete factor, dll.

88
 MORFOLOGI TROMBOSIT
• Electron dense granule (dense body / butir elektron padat) :
☻ukuran 200-300 nm
☻bentuknya seperti mata sapi (daerah bulat hitan di tengah dikelilingi
halo)
☻jumlahnya 5
☻isi : calcium, ADP, Serotonin, nukleotida
• Granula α spesifik :
►bentuk oval / bulat
►Φ 300 – 500 nm
► isi : diantaranya : ß-thromboglobulin, von willebrand factor,
thrombospondin, fibrinogen, fibronectin, pF4, imunoglobulin G,
albumin, dll.
• Granula Glikogen  sumber glikogen untuk proses glikolisis anaerobik

89
 MORFOLOGI TROMBOSIT
• Mitokondria  proses fosforilasi oksidatif
• Dense Tubular System / sistem membran tertutup
♦ Φ 400-600 Å
♦ isi : - adenil siklase
- Calsium, magnesium ATP-ase
♦ fungsi : transport ion calciun intraseluelr
• Lisosom :
♥ ukuran 175 – 200 nm
♥ isi : enzim hidrolitik
• Peroksisom :
♠ kecil  microperoxysom
♠ bisa dilihat dg pewarnaan sitokimia
♠ fungsi : memecah hidrogen peroksidase

90
 FAAL TROMBOSIT
1. Reaksi Adhesi  faktor von Willebrand dan
fosfolipid
2. Reaksi Release  ADP, serotonin, Tromboksan-A2,
pF4 mll sistem kanalikular terbuka
3. Reaksi Agregasi  ADP dan Tromboksan A2
4. Aktivitas prokoagulan  pF3
5. Reaksi Fusi  ADP ↑ dan trombostenin

91
 TROMBOSIS
• Trombosis : proses pembentukan trombus
atau adanya trombus dalam pembuluh darah
atau ruang jantung, dapat terjadi pada arteri
atau vena
• Trombosis pada arteri (trombus putih) : fibrin
didominasi oleh trombosit
• Trombosis pada vena (trombus merah) : fibrin
didominasi oleh sel darah merah

92
 Trombus arteri Trombus vena

Jenis White thrombi Red thrombi

Komponen utama Trombosit Fibrin + eritrosit

Lokalisasai Percabangan Daerah stasis

Aliran darah cepat Lambat

Patogenesa - Kerusakan vaskuler - Stasis

- Aktivasi trombosit - Hiperkoagulasi
Akibat - infark miokard - emboli paru
- trombosis cerebri
93
Faktor resiko trombosis arteri:
1. Keadaan yang menimbulkan kerusakan endotel:
- Hipertensi
- Perokok
- Hiperkolesterolemia
2. Keadaan yang disertai trombositosis atau
aktivitas trombosit meningkat :
- Polisitemia
- Diabetes mellitus
- Hiperkolesterolemia
94
Faktor resiko trombosis vena:
1. Keadaan yang menimbulkan stasis : imobilisasi
2. Keadaan yang menyebab hiperkoagulasi
- Pasca bedah
- Keganasan
- defisiensi AT III
- Defisiensi Protein C dan atau protein S
- Adanya antibodi cardiolipin (autoimun disease)

95
 MEKANISME
PROTEKSI
STIMULASI
TROMBOGENIK

TROMBUS

96
 PATOGENESIS

Stimulasi trombogenik Trombosis Mekanisme proteksi

berlebihan terjadi normal

Stimulasi trombogenik Trombosit Mekanisme proteksi

normal terjadi berkurang

97
 Faktor yg mempengaruhi trombosis

• Endotel pembuluh darah yg tidak utuh

• Trombosit yg teraktivasi
• Deifisensi antipembekuan
• Klirens faktor pembekuan aktif berkurang
• Sistem fibrinolisis berkurang
• Stagnasi

98
 Faktor yg mencegah trombosis
• Endotel yg utuh
• Trombosit normal
• Anti pembekuan yg cukup
• Klirens faktor pembekuan aktif yg adekuat
• Fibrinolisis yg adekuat
• Aliran darah yg baik

99
Trombosis vena

100
 TROMBOSIS ARTERI
Faktor yg berperan :
• Umum : umur dan obesitas
• Genetik, jenis kelamin
• Gaya hidup, rokok, diet dan kurang olahraga
• Inflamasi, IL-6 meningkat, faktor protrombotik dan
fibrinogen meningkat
• Kondisi sistemik
• Faktor lokal, pola aliran darah, diameter pembuluh
darah, struktur dinding arteri dan presentase stenosis
arteri
101
 TROMBOSIS ARTERI
• Trombosis pada arteri serebraltransient
ischemic attack (TIA)/ strok iskemik
• Trombosis pada arteri koronerangina
pektoris atau infark miokard
• Trombosis pada arteri periferklaudikasio
intermitten atau nekrosis/gangren

102
Pemeriksaan Laboratorium untuk menegakkan diagnosis Hemostasis

LEARNING OBJECTIVE 6

103
 Pemeriksaan laboratorium

Skrining HEMOSTASIS

CT TT

BT PPT
APTT
104
Pemeriksaan Laboratorium Tambahan/Khusus 

• APTT substitusi
• Faktor VIII dan IX

105
 Masa perdarahan / Bleeding time (BT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit

serta integritas pembuluh darah

Masa jendal / Clotting time (CT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan

Jumlah trombosit kuantitas trombosit

106
 PEMERIKSAAN PPT
 Pemeriksaan ini untuk menyaring adanya
kelainan pembekuan melalui jalur ekstrinsik
yaitu faktor pembekuan VII, X, V, protrombin
dan fibrinogen.

 Memantau efek antikoagulan oral karena

golongan obat tersebut menghambat
pembentukan faktor pembekuan VII, IX, X
dan protrombin yang dibentuk di hati.

107
 Antikogulan
• Menggunakan sodium sitrat 3.2 % ( 0,109M)
• Bila kadar hematokrit tinggi harus dikoreksi
100 – Hematokrit pasien
• Jumlah anti koagulan = X Vol
Darah 595 – Hematokrit pasien
atau
100 – hematokrit pasien
jumlah anti koagulan = 100 – hematokrit normal X vol.
sitrat normal
• Tidak dianjurkan memakai antikoagulan
EDTA, Heparin maupun oksalat.
108
 Pengambilan sampel
• Hindarkan masuknya tromboplastin jaringan
kedalam sampel darah dengan cara memakai 2
spuit.
• Jangan menggunakan torniket (<1 menit)
• Diambil pada daerah yang berlawanan dengan
tempat pemasangan infus dan memiliki perfusi
yang baik.

109
Penyimpanan dan Pengiriman Bahan
• Sebaiknya pemeriksaan PPT dilakukan dalam
waktu < 4 jam. Tabel penyimpanan sampel

Suhu ( C ) Lamanya
penyimpanan
22 - 24 2 jam
2- 4 4 jam
-20 2 minggu
-70 6 bulan

110
• Untuk pedoman transportasi sampel
1. Hindari trauma/benturan pada sampel
2. Wadah harus tertutup rapat untuk
menghindari hilangnya CO2, dan dengan
hilangnya CO2 akan meningkatkan pH .
pH yang tinggi  faktor labil : F V, F VIII rusak.

111
3 . Jika tempat pemeriksaan jauh dari tempat
pengambilan sebaiknya dikirim dalam bentuk
plasma sitrat dalam botol plastik tertutup dan
diberikan pendingin ( es yang sedang mencair)
namun tidak boleh dalam es karena dapat
mengaktifkan F VII dan XII.
4. Untuk mencairkan sampel yang telah disimpan
dalam keadaan beku harus dilakukan pada suhu
37C . Sampel yang telah dicairkan tidak dapat
dibekukan lagi.

112
Sentrifugasi
digunakan platelet poor plasma untuk px Koagulasi yang
umum/rutin  Sentrifus sampel selama 10 – 15 menit
pada kecepatan 2500 g
Kontrol
• Pada setiap pemeriksaan lakukan juga pemeriksaan 1
kontrol normal dan 1 kontrol abnormal ,gunanya untuk
menjaga keakuratan hasil pemeriksaan fungsi koagulasi.

113
 PRINSIP KERJA
 Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur
lamanya terbentuk bekuan bila ke dalam plasma
yang diinkubasi pada suhu 37°C, ditambahkan
reagen tromboplastin jaringan dan ion kalsium.

 Hasil pemeriksaan dipengaruhi

o kepekaan tromboplastin jaringan
o tehnik pemeriksaan

114
Alat dan Reagen
o Sentrifus dan tabung sentrifus
o Pipet 1 ml sebanyak 3 buah
o Tabung 13 x 100 mm
o Waterbath 37°C
 Stopwatch
 Natrium sitrat 3,2%
 Tromboplastin jaringan.
– campuran tromboplastin
jaringan dan CaCl2 0,025 mol
terpisah
 Plasma poor platelet
 plasma kontrol normal
115
Prosedur
1. 4,5 ml darah + 0,5 ml natrium sitrat 0,109 M
2. Sentrifus 2500 g 15’  plasma (PPP),
3. CaCl2 dalam tabung  inkubasi 37°C,
4. Reagen Thromboplastin 0,1 ml dalam tabung tes
waterbath 37°C 1-3’
5. + PPP normal 0,1 ml kocok waterbath 37°C 5’
6. + CaCl2 0,1 ml stopwatch,(bekuan)
7. Duplo  rata-rata hasil.
8. Ulangi dengan plasma pasien.

116
Metode Tilt tube tes

117
 Hasil yang baik bila pada dua kali pemeriksan
selisihnya ≤ 0,5 detik. Bila tidak pemeriksaan
harus diulang.

 Hasil PPT yang dilaporkan adalah rata-rata dari

dua kali pemeriksaan pada masing-masing
plasma ( sampel maupun kontrol ).

118
• Pelaporan hasil pemeriksaan PPT al :
1.Dalam detik , plasma pasien dan plasma kontrol dilaporkan dalam
detik.
2.Dalam Ratio, membandingkanhasil PPT pasien dengan PPT
kontrol.
3.Dalam International Normalized Ratio (INR).
ISI
INR = PPT Pasien
PPT kontrol

119
4. Dalam bentuk persentase aktivitas.
5. Dalam bentuk indeks prothrombin
PPT kontrol
Indeks protrombin = x 100 %
PPT pasien

Pada bagian Patologi klinik RSU dr Soetomo digunakan

pelaporan dalam detik dan INR Nilai normal : 11 – 14
detik ( kontrol )
Berbeda jika hasil sampel > 2 detik
Berbeda bermakna > 3 detik

120
 Nilai Normal

 Nilai PPT normal menurut Barbara : 11

– 13 detik.
 Nilai PPT normal menurut Dacie : 11 –
16 detik.

121
 INTERPRETASI
 Kekurangan faktor I, II, V, VII atau X, yang
disebabkan karena kelainan yang diturunkan atau
yang didapat, seperti pada DIC, penyakit hati
( kekurangan vitamin K atau gangguan sintesa ),
dilusi ( transfusi masif ), antikoagulan ( derivat
coumarin).
 Adanya inhibitor spesifik pada faktor pembekuan,
seperti antitrombin, antitromboplastin atau anti
faktor V.
 Pemberian heparin dosis tinggi.
 Kadar fibrinogen yang rendah.

122
 hasil PPT memanjang,pasien tidak sedang
dalam pengobatan dengan antikoagulan, dapat
dilakukan pengulangan pemeriksaan PPT
 mixing test yaitu dengan mencampur 0,2 ml
plasma pasien dan 0,2 ml plasma kontrol,
kemudian diambil sebanyak 0,1 ml plasma
untuk diperiksa.
 Untuk mengetahui pemanjangan disebabkan
o kekurangan faktor pembekuan
o adanya inhibitor spesifik terhadap faktor
pembekuan.
123
 PT (Prothrombin Time)

• Tes darah untuk mengukur lama waktu yang

diperlukan oleh plasma darah untuk
membentuk gumpalan

• Biasanya dokter akan meminta pasien untuk

berhenti mengkonsumsi beberapa obat
tertentu, contohnya:
– Pengencer darah yang dapat mempengaruhi hasil
tes
124
• Pada tes PT, darah diambil dari vena dengan menggunakan
jarum, yang kemudian disimpan dalam kontainer kedap udara

• Teknisi laboratorium akan menambahkan bahan-bahan kimia

pada sampel darah dan melihat berapa lama plasma
menggumpal

• PT mengukur:
– Faktor I
– Faktor II
– Faktor V
– Faktor VII
– Faktor X

125
 Peningkatan PT

• Apabila PT meningkat, diperkirakan dikarenakan oleh:

– Cirrhosis
– DIC
– Hepatitis
– Liver disease
– Malabsorption
– Defisiensi Vitamin K
– Terapi Warfarin
– Defisiensi F VII
– Defisiensi F X
– Defisiensi F II
– Defisiensi F V
– Defisiensi F I

126
aPTT (Aktivated Partial Thromboplastin
Time)
• Sebuah tes darah untuk melihat berapa lama
darah menggumpal

• Dapat digunakan untuk mengetahui apakah

kita memliki masalah pada perdarahan atau
penggumpalan

127
• Sebelum melakukan tes, biasanya dokter akan meminta
pasien untuk menghentikan konsumsi beberapa obat-obatan
tertentu.
• Obat-obatan yang dapat mempengaruhi hasil:
– Antihistamin
– Vitamin C
– Aspirin
– Chlorpromazine (Thorazine)

• Pada aPTT, darah akan diambil dari vena dengan

menggunakan jarum.
• Setelah itu, darah disimpan dalam kontainer kedap udara
• Teknisi lab akan menambahkan bahan kimia untuk melihat
berapa detik yang diperlukan oleh darah untuk menggumpal

128
• Hasil tes yang normal rata-rata 25-42 detik
• Pada pasien yang mengkonsumsi pengencer darah, hasilnya
bisa 2,5x lebih lama

Memanjang  def factor VIII – XII dan fibrinogen, terapi

antikoagulan did lm sirkulasi, pd penyakit hati dan DIC, dan
def. vit. K
Memendek  pd keganasan (kec. hati)

129
 PTT yang memanjang

• PTT yang memanjang pada hasil tes diperkirakan disebabkan

oleh:
– Cirrhosis
– DIC
– Defisiensi F XII
– Hemofilia A
– Hemofilia B
– Hypofibrinogenemia
– Lupus anticoagulants
– Malabsorption
– Defisiensi vitamin K
– Penyakit Von Willebrand

130
 D-Dimer

• Tes untuk mendiagnosa penyakit dan kondisi trombosit

• Sampel dapat diambil dari vena ataupun ujung jari

• Biasanya tes ini dilakukan bila ada gejala dari kelainan

penggumpalan darah, seperti:
– DVT (Deep Vein Thrombosis)
– PE (Pulmonary Embolism)
– DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
– Untuk memonitor perkembangan dan perawatan DIC dan kelainan
trombosis lainnya

131
• Nilai normal < 500

• Hasil yg positif menandakan bahwa ada keabnormalan level

degradasi fibrin yang tinggi dalam tubuh

• Hasil yang normal menandakan bahwa pasien tidak memiliki

kondisi atau penyakit akut yang dapat menyebabkan formasi
penggumpalan yang abnormal

↑↑  DIC, emboli paru, infark, terapi trombolitik,

pembedahan, trauma

132
Pemeriksaan Tujuan Nilai Makna Klinis
Normal
Masa perdarahan Menilai fungsi 2 – 9½ menit Memanjang pd
trombosit dan trombositopenia,
vaskular trombositopati, penyakit
von Willerbrand, ingesti
aspirin, terapi koagulan,
dan uremia

Hitung trombosit Menilai konsentrasi 150.000 – ↓↓  ITP dan ke-

trombosit 400.000/mm³ ganasan Sutul Obat2an,
khususnya agen
kemotera-
peutik, dpt menyebabkan
masa Perdarahan
memanjang
↑↑  permulaan Gang-
guan mieloproliferatif
Sesudah splenektomi,
dpt
merupakan predisposisi
tjdnya episode trombotik

133
Reaksi pembekuan Menilai kecukupan Bekuan akan Retraksi bekuan buruk
trombosit u/ beretraksi sampai mjd pd trombositopenia dan
membentuk bekuan stgah dr ukuran polisitemia; lisis bekuan
fibrin semula dlm 1 jam, mjd pd fibrinolisis
bekuan padat dlm 24
jm jka tdk diganggu

Waktu pembekuan Menilai mekanisme 6 – 12 menit Tes yg relatif tidak

Lee – White koagulasi – waktu yg sensitifMemanjang 
(koagulasi) diperlukan o/ darah u/ def. faktor koagulasi, pd
membentuk bekuan terapi antikoagulan yg
padat setelah terpajan berlebih, dan antibiotik
dg gelas tertentu↓↓  dg terapi
kortikosteroid

International Standarisasi waktu Pencegahan dan Digunakan sbgai

Normalized Ratio protrombin pengobatan thrombus penuntun u/ terapi
(INR) vena 2,0 -3,0 koagulan oral yg
diresepkan

134
Waktu Protrombin (PT) Mengukur jalur 11- 16 detik Memanjang  def factor” VII,
pembekuan ekstrinsik X dan fibrinogen, terapi
dan biasa dikumarol yg berlebihan,
penyakit hati berat, dan def
vit. K

Waktu Tromboplastin Mengukur jalur 26 – 42 detik Memanjang  def factor VIII

Parsial Teraktivasi pembekuan intrinsic – XII dan fibrinogen, terapi
(APTT) dan bersama antikoagulan did lm sirkulasi,
pd penyakit hati dan DIC, dan
def. vit. K Memendek  pd
keganasan (kec. hati)

Waktu thrombin (TT) Mengukur 10 – 13 detik Memanjang  kadar

atau pembekuan pembentukan fibrin fibrinogen rendah, DIC, dan
thrombin dari fibrinogen penyakit hati, terapi
antikoagulan, dan
disproteinemia

135
Tes pembentukan Mengukur 12 detik atau <<< Memanjang
tromboplastin (TGT) kemampuan trombositopenia, dg
membentuk def factor VIII sampai XII,
tromboplastin dan antikoagulan didlm
sirkulasi

Tes D – Dimer Mengukur < 500 ↑↑  DIC, emboli paru,

pemecahan produk – infark, terapi trombolitik,
produk bekuan fibrin pembedahan, trauma
plasma

Tes agregasi Tes fungsi trombosit Trombosit mengalami Agregasi << / tidak ada 
Trombosit agregasi dlm waktu trombastenia, ingesti
tertentu jika terpajan aspirin, gangguan
dg zat – zat seperti mieloproliferatif,
ADP, kolage, epinefrin penyakit hati berat,
disproteunemia, penyakit
von Willebrand

136
 Interpretasi
• PT normal dgn PTT memanjang (kelainan jalur intrinsik)
 Defisiensi faktor VIII, IX, XI, dan XII atau

 Penyakit von Willebrand

 Defisiensi faktor Fetcher (prekalikrein): PTT yang pulih ke normal

apabila plasma diinkubasikan dgn kaolin selama 10 menit

• PTT normal dgn PT memanjang : defisiensi FVII
• PT dan PTT memanjang:
 Pada penyakit hati berat, terapi warfarin yg sudah berlangsung

lama, gangguaan FV, FX, atau protrombin

 Kadar heparin tinggi atau defek fibrinogen kongenital atau didapat,

disertai tingginya FDP

137
• TCT (waktu pembekuan trombin)
• Waktu yg diperlukan spesimen darah yg diberi sitrat u/
membeku setelah sitambahkan kalsium dan sejumlah tertentu
trombin
• Mengevaluasi interaksi trombin-fibrinogen
• Waktu trombin mungkin memanjang apabila terjadi defisiensi
fibrinogen atau apabila terdapat antikoagulan dalam darah yg
aktif dan mengintervensi kerja trombin, spt heparin
• TCT memanjang jika kdr fibrinogen < 100 mg/dL
• Jika TCT memanjang scr bermakna, PT dan PTT jg memanjang

138
 Daftar pustaka

• Wintrobe MM, Clinical Hematology, 9th ed, Philadelphia; Lea

and Febiger, 1993.
• Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Ed 11. Jakarta : EGC. 2004.
• Hoffbrand AV., Pettit JE., Kapita Selekta Hematologi, edisi 4,
Jakarta, 2005.
• Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus S K,
Siti Setiadi, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4.
Jakarta: IPD FKUI PUSAT,2006.
• www.labtestonline.com
• www.nlm.nih.gov

139