Presentasi Laporan Kasus IGD

RSU Maguan Husada

Wanita 62 tahun dengan DVT

Oleh : dr. Lely Amedia Ratri

Pendamping

dr. Dhian Prasetyo

dr. Adimas Herlambang
 IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Nama
No. RM : Ny. S
: 07.56.41
No. kelamin
Jenis RM : 07.56.41
: Perempuan
Jenis kelamin
Umur : Perempuan
: 62 tahun
Umur
Alamat : Petir,tahun
: 62 Gunturejo
Alamat
Pekerjaan : Petir,
: Ibu rumah Gunturejo
tangga
Pekerjaan
Agama : Ibu rumah tangga
: Islam
Agama
Status : Islammenikah
: Sudah
Status masuk RS` : 28
Tanggal : Sudah menikah
November 2018
Tanggal masuk RS` : 28 November 2018
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Sekarang

Hari MRS 26/11/2018

Pasien kemudian dirujuk ke RS
3 Hari SMRS Maguan Husada dengan
2 Hari SMRS keterangan diagnosis Hipotensi
Pasien mengeluh lemas dan dan Aritmia Cordis.
Pasien mengeluh dada terasa
keringat dingin. Keluhan tersebut
sesak, kemudian oleh keluarganya Saat dilakukan pemeriksaan
dirasakan setelah pasien
pasien dibawa ke puskesmas pasien mengeluh dada terasa
mendapatkan kabar anak
Pracimantoro I. pasien kemudian sesak. Keluhan dirasakan terus
menantunya meninggal dunia.
dilakukan pemeriksaan EKG dan menerus. Pasien juga mengeluh
Pasien kemudian memeriksakan diri
kemudian dilakukan rawat inap. badan terasa lemas yang disertai
ke mantri dan diberikan obat jalan
dengan keringat dingin. Pasien
datang sudah terpasang infus
yang berisi epinephrine.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
 

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : ibu pasien
Riwayat sakit jantung : tidak diketahui
Riwayat alergi : disangkal
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan Kebiasaan konsumsi makanan pasien sesuai
berobat menggunakan fasilitas BPJS. dengan anjuran gizi seimbang, dengan
dominasi sayur-sayuran.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan
Keadaan Umum:
Umum: BB
TD
TD 138/80
138/80 mmHg
mmHg BB 58
58 Kg
Kg
Compos
Compos mentis,
mentis, GCS
GCS TB
NADI
NADI 80x/mnt
80x/mnt TB 156
156 cm
cm
E4V5M6,
E4V5M6, pasien
pasien
RR
RR 20
20 x/mnt
x/mnt IMT 23,77 kg/m
IMT 23,77 kg/m22
terlihat
terlihat sakit
sakit sedang,
sedang, Normoweight
TT 36,8
36,800C
C Normoweight
kesan
kesan gizi
gizi cukup
cukup
SpO2
SpO2 :: 99x/menit
99x/menit
 Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah PEMERIKSAAN FISIK
rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),
Sekret (-), darah (-) katarak (-/-), visus (>2/6, >2/6)

Kulit berwarna sawo Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

lendir atau air berlebihan (-), gatal (-),
matang, turgor menurun epistaksis (-)
(-), hiperpigmentasi (-)

Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah
(-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-).

JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi
Inspeksi :: Ictus
Ictus kordis
kordis tak
tak tampak
tampak
Palpasi
Palpasi :: Ictus
Ictus kordis
kordis teraba,
teraba, kuat
kuat angkat
angkat
Perkusi
Perkusi :: Batas
Batas jantung
jantung kesan
kesan normal
normal
Auskultasi
Auskultasi :Bunyi
:Bunyi jantung
jantung I-II
I-II murni,
murni, bising
bising (-),
(-), gallop
gallop (-).
(-).

Thorax
Bentuk
Bentuk normochest,
normochest, simetris,
simetris, pengembangan
pengembangan dada
dada kanan
kanan == kiri,
kiri,
retraksi
retraksi intercostal
intercostal (-),
(-), sela
sela iga
iga melebar
melebar (-),
(-), pembesaran
pembesaran kelenjar
kelenjar
getah
getah bening
bening axilla
axilla (-/-),
(-/-), ginecomastia
ginecomastia (-)
(-)
Pulmo PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Inspeksi
Statis
Statis :: Normochest,
Normochest, simetris,
simetris, sela
sela iga
iga tidak
tidak melebar,
melebar, iga
iga tidak
tidak mendatar
mendatar
Dinamis
Dinamis :: Pengembangan
Pengembangan dada dada simetris
simetris kanan
kanan == kiri,
kiri, sela
sela iga
iga tidak
tidak melebar,
melebar, retraksi
retraksi
intercostal
intercostal (-)
(-)
Palpasi
Palpasi
Statis
Statis :: Simetris
Simetris
Dinamis
Dinamis :: Pergerakan
Pergerakan kanan
kanan == kiri,
kiri, fremitus
fremitus raba
raba kanan
kanan == kiri
kiri
Perkusi
Perkusi
Kanan
Kanan :: Sonor
Sonor
Kiri
Kiri :: Sonor
Sonor
Auskultasi
Auskultasi
Kanan
Kanan :: Suara
Suara dasar
dasar vesikuler
vesikuler normal,
normal, suara
suara tambahan:
tambahan: wheezing
wheezing (-),
(-), ronkhi
ronkhi basah
basah
halus
halus (-),
(-), ronki
ronki basah
basah kasar
kasar (-),
(-), krepitasi
krepitasi (-)
(-)
Kiri
Kiri :: Suara
Suara dasar
dasar vesikuler
vesikuler normal,
normal, suara
suara tambahan:
tambahan: wheezing
wheezing (-),ronkhi
(-),ronkhi basah
basah
halus
halus (-),
(-), ronki
ronki basah
basah kasar
kasar (-),
(-), krepitasi
krepitasi (-)
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi
Inspeksi :: Dinding
Dinding perut
perut sejajar
sejajar dinding
dinding dada,
dada, venektasi
venektasi (-),
(-), sikatriks
sikatriks (-),
(-), striae
striae (-),
(-), caput
caput
medusae
medusae (-), (-), ikterik
ikterik (-),
(-), darm
darm countour
countour (+),
(+), darm
darm steifung
steifung (-)(-)
Auskultasi
Auskultasi :: Bising
Bising usus
usus (+)
(+) 14
14 x/menit,
x/menit, bruitbruit hepar
hepar (-),
(-), bising
bising epigastrium
epigastrium (-),
(-), metalic
metalic
sound
sound (-)
(-)
Perkusi
Perkusi :: timpani,
timpani, pekak
pekak alihalih (-),
(-), undulasi
undulasi (-)
(-)
Palpasi
Palpasi :: nyeri
nyeri tekan
tekan (-)
(-) ,, hepar
hepar teraba
teraba membesar
membesar 33 cm cm bawah
bawah arcus
arcus costa
costa dd extra,
extra, lien
lien
tidak
tidak teraba
teraba
Ekstremitas Superior :
Oedem (-/-) pitting, sianosis (-/-),
pucat (-/-), akral dingin (+/+),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Inferior :
Oedem (-/+) pitting, sianosis (-/-),
pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/+),
deformitas (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Regio Cruris Sinistra
Status Neurologis
Look :
Oedem pada regio femur, cruris Kekuatan Motorik
hingga pedis sinistra 555 555
Kulit berwarna sama dengan 555 222
regio cruris dextra
Feel :
Regio cruris sinistra nyeri tekan Sensibilitas
(+) suhu lebih hangat daripada Superior Inferior
regio crurisdextra.
Move : +/+ +/+
ROM regio cruris  
sinistraterbatas nyeri.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN LABORATORIUM DARAH
Hb
Hct
10,6
31,7
g/dl
%
11-16.5
35-50
(26/11/2018)
AL 4,7 103 / L 3.5 – 10.0
AT 201 103 / L 150 – 390
AE 4 106/ L 3.8 – 5.8
INDEX ERITROSIT
MCV 79 /um 80.0 – 97.0
MCH 26,5 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 33,5 g/dl 31.5 – 35.0
RDW 13,3 % 10.0 – 15.0
MPV 6,8 fl 6.5 – 11.1
PDW 14.1 % 10-18
HITUNG JENIS
Granulosit 77 % 43.00 – 76.00
Limfosit 17 % 17.00 – 48.00
Monosit 5,6 % 4.00 – 10.00

GDS 91 mg/dl 70-115

SGOT 21 u/l 21
 EKG dari Puskesmas
(26/11/2018)

Normal
Normal sinus
sinus rhtm
rhtm dengan
dengan heart
heart
rate
rate 80x/menit
80x/menit
 DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1.
1. Suspect
Suspect DVT
DVT

PROGNOSIS
Ad
Ad vitam
vitam :: dubia
dubia ad
ad bonam
bonam
Ad
Ad sanam
sanam :: dubia
dubia ad
ad bonam
bonam
Ad
Ad fungsionam
fungsionam :: dubia
dubia ad
ad bonam
bonam
Rencan
a
Awal
 Pengkajian Rencana Awal Rencana
No Problem List Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) Diagnosis Monitoring

1. Suspect DVT Anamnesis: - Pemeriksaan - Bedrest Penjelasan kepada - Nyeri dan

RPS: KUVS - Infus NS18 tpm pasien mengenai bengkak
mengeluh nyeri di kaki kiri bagian -Cek EKG - Injeksi Furosemid / 12
tungkai sejak 2 minggu SMRS. kondisi, prosedur
Nyeri dirasakan terus menerus -Cek Lab jam diagnosis dan
sehingga kaki sulit digerakkan. -Pro USG Doppler - Injeksi Ketorolac / 8 jam tatalaksana beserta
Semenjak 2 minggu SMRS hingga
saat ini, pasien juga merasakan - Aspilet 1 x 80 mg komplikasi yang
kaki kiri membengkak, semakin - CPG 1 x 75 mg dapat terjadi.
hari semakin membesar sehingga
pasien sulit untuk melakukan - Simvastatin 1 x 20 mg
aktifitas. - Gabapentin 3 x 100 mg
Pemeriksaan Fisik: - Alprazolam 0,5 mg
KU: composmentis (malam)
TD :138/80
HR : 80x/menit
Rr : 18x/menit
SpO2 : 99x/ menit
Suhu : 36.8oC
Follow U
p
 Tanggal 29 November 2018 (DPH 1)
Subyektif Nyeri
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Respirasi : 17 kali /menit
Nadi : 70 kali /menit
Suhu : 37,0° C

STATUS LOKALIS
Regio Cruris Sinistra
Look :
Oedem pada regio femur, cruris hingga pedis sinistra
Kulit berwarna sama dengan regio cruris dextra
Feel :
Regio cruris sinistra nyeri tekan (+) suhu lebih hangat daripada regio crurisdextra.
Move :
ROM regio cruris sinistraterbatas nyeri.

Asessment DVT
Tanggal 29 November 2018 (DPH 3)
Terapi - Bedrest
- Infus NS 12 tpm
- Injeksi Furosemid / 12 jam
- Injeksi Ketorolac / 12 jam
- Spironolacton 1 x 1
- Aspilet 1 x 80 mg
- CPG 1 x 75 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Gabapentin 3 x 100 mg
- Alprazolam 0,5 mg (malam)
Plan - USG doppler 30/11/208
PEMERIKSAAN USG DOPPLER PADA TANGGAL 30 NOVEMBER 2018
 Tanggal 29 November 2018 (DPH 1)
Subyektif Nyeri
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 130/70 mmHg
Respirasi : 18 kali /menit
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 37,2° C

STATUS LOKALIS
Regio Cruris Sinistra
Look :
Oedem pada regio femur, cruris hingga pedis sinistra
Kulit berwarna sama dengan regio cruris dextra
Feel :
Regio cruris sinistra nyeri tekan (+) suhu lebih hangat daripada regio crurisdextra.
Move :
ROM regio cruris sinistraterbatas nyeri.

Asessment DVT
Tanggal 30 November 2018 (DPH 2)
Terapi - Bedrest
- Infus NS 12 tpm
- Injeksi Furosemid / 12 jam
- Injeksi Ketorolac / 12 jam
- Spironolacton 1 x 1
- Aspilet 1 x 80 mg
- CPG 1 x 75 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Gabapentin 3 x 100 mg
- Alprazolam 0,5 mg (malam)
Plan - BLPL besok (1/11/208)
TERIMA KASIH