MORNING REPORT

Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 8 September 1971 (50 tahun)
Alamat : Sidomulyo, Sidayu, Gresik
No RM : 654230
Tgl periksa : 26 november 2021
Anamnesis
Keluhan utama : badan lemas

RPS :
Pasien datang ke IGD RSIS Gresik dengan keluhan badan terasa lemas dan perut terasa panas sejak 3 hari
yang lalu. Lemas dirasakan memberat saat akan beraktivitas dan membaik saat digunakan istirahat, lemas
dirasakan mulai kaki lemah tidak bisa dibuat untuk berjalan. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 hari
yang lalu. Pasien mengeluhkan perut bagian atas ada nyeri disertai rasa terbakar sampai ke dada. Pasien
mengatakan rasa terbakar hilang timbul, terasa memberat saat terlambat makan. Perut pasien terasa
penuh saat akan makan. Mual (+), muntah (-), lemas (+). BAB dan BAK normal.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
CKD grade V (HD reguler), HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Pengobatan : pasien lupa nama obat
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pegawai pabrik, konsumsi obat-obatan bebas/jamu (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Lemah
GCS 456

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah 144/72mmHg
Nadi 88x/menit
Suhu 36,4°C
RR 19x/menit
SpO2 100% (oksigen bebas)
Pemeriksaan Fisik
KEPALA
Mata Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

Hidung Sekret (-/-), Dypsnea (-/-),

Epistaksis (-/-), Fungsi pembau baik
Telinga Sekret (-/-)
Gigi/Mulut Sianosis (-), Karies (-), Perdarahan gusi (-)
Tenggorokan Hiperemi (-)
LEHER
Pembesaran KGB -
Pemeriksaan Fisik
THORAX
Dinding dada Simetris, retraksi (-)
Jantung S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Paru Vesikuler (+/+/+l+/+/+),
Wheezing (-/-/-l-/-/-), Ronkhi (-/-/-l-/-/-)
ABDOMEN
Dinding perut Soefl , Nyeri tekan epigastrium (+)

Liver Tidak teraba

Spleen Tidak teraba
Ginjal Nyeri ketok ginjal (+) dextra
Usus BU normal (+)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS SUPERIOR
Akral Hangat Pucat (+/+)
Deformitas (-)
Edema (-/-)

EKSTREMITAS INFERIOR
Akral Hangat Pucat(+/+)
Edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 5.8% (13.2-17.3 g%) FUNGSI GINJAL (RFT)
Leukosit 8700 (3800-10600) BUN 74,3 (8-18 mg/dL)
LED - (0-10) Serum Creatinin 12,08 (0,62-1.10
mg/dL)
Hitung Jenis 0/0/0/71/22/7
PCV/Hematokrit 18% (40-52%)
Trombosit 247000 (150000-
450000)
MCV 104 (80-100)
MCH 34 (26-34)
MCHC 32 (32-36)
 Pemeriksaan Penunjang

ELEKTROLIT IMUNOLOGI
Natrium (Na) 140 (135-147 mmol/L) Antigen Cov-19 NEGATIF
Kalium (K) 5.0(3.5-5.0 mmol/L)
Chloride (Cl) 95 (95-105 mmol/L)
TPL PPL In. Assesment In. Plan

Anamnesis : • General weakness Anemia • Planning Diagnosa:

Keluhan Utama : Badan lemas • Konjungtiva anemis HDT
• Hb : 5,8 g/dL
RPS : Plan terapi
• Badan lemas 1. Tranfusi PRC durante HD 1 bag/ hari
• Perut terasa panas dan sakit sampai Hb 8-9%
• Nafsu makan berkurang 2. Tab. Asam folat
• Mual
• Nyeri perut bagian atas Plan monitoring
• Perut pasien teraa penuh saat akan TTV
makan DL post transfusi

• Perut terasa panas dan sakit - Dyspepsia ec GERD Plan diagnose :

RPD :
• CKD V (HD reguler)
Pemeriksaan fisik:
• Konjungtiva anemi(+/+)
• Tekanan darah 144/72 mmHg
• Akral hangat pucat
• Nyeri perut epigastrium (+)
• Nyeri ketok ginjal (+)
• Nafsu makan berkurang 3. Endoskopi
• Mual
• Nyeri perut bagian epigastrium (+) • Plan terapi
• Perut pasien terasa penuh saat akan 1. Inj. Lansoprazole 1x1
makan 2. Tab. Metoclopramide 3x1
• Plan monitoring
1. TTV
2. Observasi keluhan pasien

Pemeriksaan penunjang:
1. Hb : 5,8
2. PCV/hematokrit : 18%
3. MCV : 104 (80-100)
4. MCH : 34 (26-34)
5. BUN : 74,3
6. Serum kreatinin : 12,08
TPL PPL In. Assesment In. Plan

Anamnesis : • Planning Diagnosa:

Keluhan Utama : Badan lemas • RPD CKD V (HD regular) - CKD V BUN/SK
• Hipertensi UL
RPS : • BUN : 74,3
• Badan lemas • Serum Kreatinin : 12,08 Plan terapi
• Perut terasa panas dan sakit • Nyeri ketok ginjal (+) 1. Inf. Kidmin 1 flash/hari
• Nafsu makan berkurang 2. Tab. CaCO3 3x1
• Mual 3. HD
• Nyeri perut bagian atas 4. Minum air 1 gelas aqua/hari
• Perut pasien terasa penuh saat akan 5. Diet rendah garam dan protein
makan 6. Diet tinggi kalori

RPD : Plan monitoring

• CKD V (HD reguler) TTV
Produksi urin
Pemeriksaan fisik:
• Konjungtiva anemi(+/+)
• Tekanan darah 144/72 mmHg
• Akral hangat pucat
• Nyeri perut epigastrium (+)
• Nyeri ketok ginjal (+)

Pemeriksaan penunjang:
1. Hb : 5,8
2. PCV/hematokrit : 18%
3. MCV : 104 (80-100)
4. MCH : 34 (26-34)
5. BUN : 74,3
6. Serum kreatinin : 12,08
TERIMA KASIH