Anda di halaman 1dari 21

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. AS
 Kontrol Poliklinik : 23/06/2021
 Umur : 63 tahun
 Keluar Rumah Sakit :-
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Saraf
 Pekerjaan: Pensiunan PNS
 No. RM : 14 27 57
 Bangsa : Indonesia

 Alamat : Belakang Soya


ANAMNESIS
 Keluhan utama: tangan dan kedua kaki bergetar

 Anamnesis terpimpin (aloanamnesis)


Keluhan ini dialami sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan gemetar pada tangan dan kaki kiri
serta tangan dan kaki kanan. Keluhan tetap dialami meskipun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan
ketika mengepalkan tangan terasa kaku dan nyeri, dan saat pasien berjalan pasien merasa lambat dan
mudah lelah serta tidak bisa berjalan jauh. Keluhan lain yang dirasakan setiap kali pasien melakukan
aktivitas, pasien merasakan tubuhnya terasa pegal-pegal dan terasa nyeri pada daerah bahu, berbicara dan
volume suara masih normal, makan dan minum baik. Pasien mengatakan ini merupakan kunjungan ke 2x ke
poliklinik.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (+) saat ini pasien mengkonsumsi obat antihipertensi (captopril)

Riwayat kebiasaan: Merokok dan alkohol (-)


PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum Tanda Vital


• Kesan : Tampak sakit sedang • Tekanan darah : 150/90 mmHg

• Kesadaran : CM (E4V­5M6) • Nadi : 83x/menit

• Gizi : Baik • RR : 20 x/menit

• Suhu : 36,6 0C (Axilla)

• SpO2 : 97%
Status Generalis
• Kepala : Normosefal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera Paru paru
ikterik (-/-)
 Inspeksi : Bentuk simetris,
• Telinga : otorrhea (-) pengembangan dada dalam batas normal
• Hidung : rhinorrhea (-)  Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
• Mulut : sianosis (-) T1/T1  Perkusi : sonor
• Leher : tidak kaku, simetris, pembesaran
 Auskultasi : Bunyi napas vesikuler,
KGB (-)
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Lanjutan...

• Jantung  Abdomen
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak  Inspeksi : Datar, tidak ada jaringan parut
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba  Palpasi : nyeri tekan (-), defans
 Perkusi : pekak pada batas jantung, muscular (-)
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler,  Perkusi : timpani
murmur (-), gallop (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus kesan
normal (6 x/m)
LANJUTAN...

Pemeriksaan fungsi luhur


• Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan • Emosi dan afek : kesan baik
• Ekstremitas : Resting Tremor (+) ekstremitas • Proses berpikir : kesan baik
superior (+/+) ekstremitas Inferior (+/+) sianosis
• Kecerdasan : kesan baik
(-/-), akral hangat, pitting oedema (-/-/-/-)
• MMSE : kesan baik
• Kulit : ruam (-), tidak terdapat bekas
jaringan parut • Penyerapan : kesan baik
• Kemauan : kesan baik
• Psikomotor : kesan baik
Pemeriksaan Status Neurologis
• Kesadaran : GCS E4V5M6
• Saraf Kranial
1. N. I (Olfaktorius) : normosmia/normosmia
2. N. II (Optikus) :
No   OD OS
1) Ketajaman penglihatan 6/6 6/6
2) Lapang pandang Normal Normal
3) Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N. III (Occulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abducens)
No OD OS
1
Celah kelopak mata Normal Normal
2
Ptosis kelopak mata Negatif Negatif
3
Exoftalmus/endoftalmus Negatif Negatif
4
Ptosis bola mata Negatif Negatif
5 Pupil

a) Ukuran/bentuk 3 mm/bulat 3 mm/bulat

b) Isokor/anisokor Isokor Isokor

c) Refleks cahaya langsung/tidak Positif Positif


langsung

d) Refleks akomodasi Positif Positif


6 Gerakan bola mata

a) Parese ke arah Negatif Negatif

b) Nistagmus Negatif Negatif


4. N. V (Trigeminus)
a. Sensibilitas
 N.V1 : Normal/Normal
 N.V2 : Normal/Normal
 N.V3 : Normal/Normal
b. Motorik N. V3
 Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) : Simetris
 Refleks dagu/masseter : +/+
 Refleks kornea : +/+
5. N. VII (Facialis)
M. M.
1) Motorik M. frontalis
orbikularis okuli orbikularis oris

a) Istirahat Simetris Simetris Simetris

b) Gerak mimik Simetris Simetris Simetris

2) Sensorik Khusus      

a) Pengecapan 2/3 anterior lidah : SDE  

6. N. VIII (Vestibulokoklearis)
1) Pendengaran

a) Tes Rinne : TDP

b) Tes Weber : TDP

c) Tes Swabach : TDP

2) Fungsi Vestibular : TDP


6. N. IX (Glosofaringeus) & N. X (Vagus)
 Posisi arkus pharings (istirahat/AAH) : Sulit dievaluasi
 Refleks telan/muntah : Sulit dievaluasi
 Pengecapan 1/3 bag. belakang lidah : Sulit dievaluasi
 Suara : tidak ada kelainan
 Takikardi/bradikardi : normal
7. N. XI (Asesorius)
 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : +/+
 Angkat bahu: +/+
8. N.XII (Hipoglosus) • Tanda Rangsangan Meningeal
 Deviasi lidah: tidak ada  Kaku kuduk : -
 Fasikulasi: -  Kernig sign : -
 Atrofi : -  Brudsinzki I : -
 Tremor : -  Brudsinzki II : -
 Ataxia: -
Pemeriksaan Motorik

  Superior Inferior

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Otot

Pergerakan Cukup bebas Cukup bebas Cukup Bebas Cukup bebas


5 5 5 5
Kekuatan

Otot Terganggu - - - -
Pergerakan Koordinasi dan Keseimbangan

Romberg Normal

Jari hidung Normal

Pronasi supinasi Normal

Tes pegang jari Normal

• Pemeriksaan Sensorik
• Normal

• Gait
Langkah sedikit lambat, saat berputar juga lambat. Pada saat berjalan kepala sedikit difleksi ke dada,
bahu sedikit membengkok,
• Otonom
• BAB (+), BAK (+), keringat (-)
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Dextra Sinistra

Refleks biceps

Refleks triceps

Refleks brachioradialis

KPR

APR
Pemeriksaan Refleks Patologis
Dextra Sinistra

Hoffman-Tromner - -

Babinsky - -

Scafer - -

Chadock - -

Openheim - -

Gordon - -
RESUME
• Pasien laki-laki usia 63 tahun, dtg ke Poliklink saraf dengan keluhan
tangan dan kedua kaki getar sejak 1thn ygll, terutama timbul ketika
saat pasien dalam keadaan istirahat, tangan terasa kaku, nyeri pada
bahu, dan berjalan serta berputar lambat.
• Pemeriksaan fisik:
o Resting Tremor pada ekstremitas Sup/Inf
o Tonus otot ekstremitas Sup/Inf
o Refleks Fisiologis
Diagnosis Kerja

• Diagnosis Klinis : Resting tremor, rigiditas, bradikinesia, postural

instability
• Topis : Ganglia basalis
• Etiologi : Idiopatik
• Tambahan : Hipertensi Gr 1
• Kesimpulan : Parkinson Disease. Hipertensi Gr 1
PENATALAKSANAAN

• Levaside 2x1

• Sifrol 0,75mg 1x1 (pagi)

• Natrium Diklofenak 50mg, 2x1

• Vitamin B1 1x1
• Prognosis • Anjuran
Ad vitam : dubia at bonam • Fisioterapi
Ad Function : dubia at bonam
Terima kasih