IDENTITAS

Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Suku : Bengkulu
Masuk RS : 24 November 2021
Ruang Rawat : Melati
ANAMNESIS
 ANAMNESIS

Keluhan Utama (Autoanamnesis) :

Nyeri pada ulu hati yang memberat sejak 3
hari yang lalu.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri memberat saat makan dan berkurang saat
diberikan obat antasida. Nyeri ulu hati juga disertai rasa terbakar di dada.
Nyeri tidak menjalar. Nyeri bertambah setelah makan makanan pedas.
Pasien juga mengeluh perut kembung dan begah. Pasien juga mengeluh
lemas (+). Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-), demam (-),
BAB dan BAK pasien dalam batas normal.
Sejak 2 minggu terakhir, pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual
dan muntah. Muntah 3x/hari. Mual dan muntah dirasakan setiap kali
makan. Muntah berupa makanan yang pasien makan. Muntah tidak
bercampur darah. Lemas (+). Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak
dirasakan terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan posisi.
Sesak memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Demam (-),
BAB pasien normal, BAK normal.
 Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri ulu hatinya semakin
berat. Nyeri ulu hati dirsakan hilang timbul. Nyeri ulu hati tidak
menjalar. Nyeri disertai rasa terbakar di dada. Nyeri ulu hati disertai
keringat dingin. Pasien juga mual dan muntah. Muntah 6-10x/ hari.
Muntah berisi makanan yang dimakan. Muntah tidak bercampur darah.
Pasien juga merasa lemas dan kepala pusing. Pasien juga mengeluh
sesak napas. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan posisi. Sesak memberat saat aktivitas dan berkurang saat
istirahat. Tidur tidak memerlukan 2 bantal. Terbangun pada malam hari
karena sesak disangkal. Sesak bertambah saat malam hari disangkal.
Sesak tidak disertai nyeri dada. Penurunan nafsu makan (+), lemas (+).
Pusing disangkal, batuk disangkal, Demam (-), BAB pasien normal,
BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu:
• Pasien menderita Hipertensi sejak 10
tahun yang lalu dengan obat rutin
amlodipine 10 mg
• Pasien menderita Diabetes Mellitus
sejak 5 tahun yang lalu dengan obat
rutin metformin 500 mg
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ayah Pasien menderita Diabetes
Melitus
• Hipertensi (-)
 Riwayat Sosial dan Kebiasaan
• Pasien memiliki riwayat suka mengonsumsi
jamu-jamuan sejak muda
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 160/100 mmHg
N : 126 x/menit reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 28 x/menit
T : 36,6°C
SpO2 : 94 % tanpa O2 tambahan
97% dengan nasal canul 4 lpm
VAS: 8
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, simetris, jejas (-), rambut tidak

mudah rontok dan berwarna hitam, tersebar
merata,
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-), refleks pupil langsung
(+/+), refleks pupil tidak langsung (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), deviasi (-/-)
 STATUS GENERALIS

Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid(-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), pucat (+),
lidah tidak kotor, karies gigi (-), tonsil T1-T1, nyeri
saat menelan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5+2 cmH2O
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis (+), Retraksi dinding dada (-)
P : Stem fremitus kanan-kiri normal.

P : Sonor
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra
Batas jantung kanan: ICS V linea parasternalis dekstra

A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-),

gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : Cembung, simetris (+), massa (-), caput
medusa (-)

P : Supel, massa (-). Nyeri tekan (+) di

epigastrium, turgor kulit normal. Hepar dan
lien tidak teraba

P : Timpani, shifting dullness (+) undulasi (+)

A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior akral hangat (+/+), edema (-/-), Vaskulitis (-/-),
CRT <2''
Inferior Akral hangat (+/+), edema (-/-), Vaskulitis (-/-),
CRT<2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 12,6 gr/dL 13-18 gr/dl
Leukosit 12.800mm3 4.000-10.000/mm3
GDS 89 mg/dl < 160 mg/dL
Ureum 110 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 5,9 mg/dL 0,6-1,5 mg/dL
Rapid antigen covid Negatif

CCT= (140-Umur) x BB
72 x Creatinin
= (140-52) x 120

72 x 5,9
= 24,85 ( CKD stage 4)

Irama: Sinus
Laju: 125x/menit = takikardi
Axis: normoaxis
Gelombang P: 0,08 s (normal)
Interval PR: 0,16 s (normal)
Gelombang QRS: 0,08 s (normal)
R di V5 + S di V1 <35
EKG
Interval QT: 0,24 s (QTc = 0,37 artinya
normal)
Gelombang T: T inverted (-)
Segmen ST: ST elevasi (+) di lead V2,
V3, V4, V5, V6
ST depresi (-)
Kesan: -Sinus takikardi
-OMI di anterolateral
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja
Dispepsia
AKI
CHF

• Diagnosis Banding
GERD
Ulkus peptikum
CKD stage IV
SKA
 TATALAKSANA

• Rencana Terapi :

IVFD RL xx gtt/menit
Omeprazole 1x40 mg IV
Ondansetron 3x2 mg IV
Furosemide 1x1 IV
Ketorolac IV 1x1
 RENCANA
• Pemeriksaan Hematokrit Trombosit , dan
Hitung Jenis Leukosit
• Pemeriksaan Rontgen Thorax
• USG Abdomen