Kasus 1

Data Dasar
Anamnesis
• Identitas
Nama              : Tn. B 
Umur              : 72 Tahun 
Alamat            : Bergota Tawang Gg. IV/3 Semarang 
Pekerjaan       : Buruh 
Masuk RS       : 23 Juli 2002 Jam 10.30 WIB 
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Batuk-batuk dan sesak nafas

• Kronologis: Sudah 1 minggu, tidak dipengaruhi cuaca. 

• Kualitas: Batuk berdahak warna kuning kadang 
bercampur darah.
• Faktor yang memperingan: Tidur lebih enak dengan 4 bantal  
Riwayat Penyakit Dahulu
• Saat ini penderita masih dalam pengobatan bulan ke-5, karena sakit paru-paru. 
• Kencing manis sejak 12 tahun yang lalu, berobat tidak teratur 
• Hipertensi sejak 9 tahun yang lalu, berobat tidak teratur. 
• Operasi prostat 15 tahun yang lalu 
Riwayat Penyakit Keluarga
• Istri penderita meninggal 7 tahun yang lalu karena sakit paru-paru.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• Tensi : 180/95 mmHg (hipertensi derajat 3 menurut JNC 8)
• Nadi : 104x / menit (meningkat)
• RR : 33x / menit (meningkat)
• Suhu : 36,8 C (normal)

TB: 168cm
BB : 48kg 
IMT: 17.0 (underweight)
Pemeriksaan Fisik Leher
• JVP R + 2 cm
• Nn. LL tidak membesar
• Trakhea bergeser ke kanan.
Pemeriksaan
Fisik jantung 
• Kesan:
CHF dengan
mitral isufisiensi
Pemeriksaan Fisik Paru
• Paru kanan atas tertinggal waktu bernafas, sela iga menyempit.
• Paru kiri atas-tengah fremitus mengeras, paru kanan atas fremitus melemah
• Paru kanan atas dan paru kiri atas-tengah perkusi redup.
• Paru kanan atas suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-).
• Paru kiri atas-tengah suara dasar bronchial, suara tambahan ronkhi basah halus.
Suara tambahan ronkhi basah halus juga dijumpai pada kedua basal paru.
Pemeriksaan Fisik Abdomen
• Hepar: 3cm di bawah arkus kosta tepi tumpul dan nyeri tekan. 
• Pekak sisi (+), pekak alih (+)

• Pemeriksaan Ekstremitas
• Edema pada kedua tungkai
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb: 7,6gr/dL (Anemia)
• Leukosit : 9.700/mm3 (Normal)
• Trombosit: 157.000/mm3  (Normal)
• GDS : 278mg/dl (Hiperglikemia)
• Urea: 104mg/dl (Uremia)
• Kreatinin: 2,3gr/dl (Meningkat)
• LFG = (140-72)*48 / 72*2,3 
          = 3264/165,6
          =19,71 (CKD stage 4) 
X foto Thorax

• CTR>55%
• Infiltrat pada paru kiri atas-bawah, kesuraman
• Homogen pada paru kiri atas.
DAFTAR ABNORMALITAS 

1.Sesak napas dan batuk berdahak + darah (1 minggu lalu)

2. JVP meningkat
3.Riwayat TB paru
4. DM
5.Underweight
6. Hipertensi
7.Konfigurasi jantung melebar ke kiri
8. Deviasi Trakea ke kanan
DAFTAR ABNORMALITAS 

9. Paru kanan atas tertinggal waktu bernafas, sela iga menyempit.

Paru kiri atas-tengah fremitus mengeras, paru kanan atas fremitus melemah
Paru kanan atas dan paru kiri atas-tengah perkusi redup.
Paru kanan atas suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-).
Paru kiri atas-tengah suara dasar bronchial, suara tambahan ronkhi basah
halus. Suara tambahan ronkhi basah halus juga dijumpai pada kedua basal
paru.
DAFTAR ABNORMALITAS 

10. Hepatomegali dan Asites

11. Anemia berat
12. Hiperglikemia
13. Hipercreatinin
14. CTR>55%
15. infiltrat pada paru kiri atas bawah, kesuraman dan homogen pada paru kiri 
atas.
16. edem ekstremitas inferior
Daftar Masalah

1. TB Paru
2. Chronic Kidney Disease
3. CHF dengan mitral isufisiensi
4. DM tipe II
5. Anemia
6. Underweight (IMT 17)
TB Paru
• Assesment: Kepekaan terhadap OAT
• Dx: Kultur sputum SPS
• Rx: Oksigen 6 liter per menit (untuk sesak nafas)
• Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3
BB : 48 kg
Fase intesif --> 3 tablet 4KDT
Fase lanjutan --> 3 tablet 2KDT
• Mx: Foto thorax PA evaluasi, pulse oximetry untuk memantau saturasi oksigen
TB Paru
• IpEx: 
• Menjelaskan tentang Pengawas Minum Obat (PMO)
• Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
• Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah
ditentukan. 
• Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-
gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke sarana pelayanan
kesehatan. 
 Chronic Kidney Disease
- Assessment: Urinalisis, renal USG, Renogram, biopsi renal.
- IpDx: Urea dan kreatinin meningkat, Hb menurun, hipertensi (Renal hypertension)
- IpRx: Furosemide 40mg PO od
Captopril S 3 dd 1 tab 25mg
Prorenal S1dd 1 cap
- IpMx: Target tekanan darah <140/90mmHg (pasien hipertensi usia tua dengan disertai CKD dan DM)
- IpEx : 
• Kurangi asupan garam (<100mmol/hari)
• Asupan protein dibatasi 0,8-1,0kg per hari
• Asupan nutrisi rendah kalium dikarenakan kreatinin tinggi. Co: tidak mengonsumsi sayur hijau,
tidal mengonsumsi kacang2an, batasi konsumsi buah, tidak mengonsumsi makanan berpengawet
Underweight
Assessment: Penyakit kronis, intake kurang
IpDx: Albumin, globulin, protein total
IpRx: - Infus D5% 12 tetes/mnt
- Diit lunak 1700 Kkal, protein 30g, lemak 48g, karbohidrat 276g (pasien dengan
CKD)
IpMx : Akseptabilitas makanan, Kenaikan berat badan per minggu
IpEx : Menjelaskan untuk menghabiskan diit yang diberikan
Congestive Heart Failure
Assessment: EKG, foto thorak PA lateral,  USG abdomen, Ekokardiografi transtorakal, BNP/NT-ProBNP
IpDx : JVP+3, Tekanan darah tinggi, hepatomegali, asites, edem ekstremitas inferior, foto thorak CTR >55%
IpRx : 
• Furosemid iv 2 amp (1 ampul = 20mg) (siang)
• Obat malam
- Furosemid 20 mg tab 2x1 po 
- Kalium L-aspartat 300 mg tab 3x1 po 
- ISDN 5mg 3x1 
Congestive Heart Failure 
• IpMx : 
- Ukur elektrolit plasma 3–6 bulanan, hitung darah lengkap setiap tahun; investigasi lain hanya
berdasarkan kecurigaan klinis
- Jaga pada penambahan spironolactone (atau eplerenone), Ukur plasma kreatinin dan kalium setiap 5-7
hari sampai nilai-nilai yang stabil
• IpEx :
- Berhenti merokok
- Minum obat secara teratur meskipun gejala sudah tidak dirasakan. 
- Kurangi makan makanan dengan kadar garam yang tinggi dan berlemak.
- Olahraga teratur setidaknya tiga kali dalam seminggu. 
Anemia
- IpDx: 
• Gambaran hematologi dan status besi Hb (g/dl)
• Mean Corpuscular Volume (MCV)
• Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 
• Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)
• Besi Serum
• Total Iron Binding Capacity (TIBC)
• Saturasi transferrin (ST)
• Serum Ferritin
Anemia
- IpRx :
• EPO 3,000 unit IV 3 kali seminggu
• Mecobalamin caps 2x500 mcg
• Sulfas ferrosus 3x200mg
• Vitamin C 3x50mg

- IpMx : Pemantauan Hb dan Ht setiap bulan

Evaluasi status besi setiap 3 bulan
Terapi EPO fase pemeliharaan 2,000 unit/minggu

- IpEx: Menjelaskan pentingnya kepatuhan meminum obat dan suplemen yang diresepkan. 
Diabetes Melitus 
IpDx :GDP, GD2PP, GDS, HbA1c,
IpRx : 
• Glibenclamid 5mg tab 1x1 po ac o.m
• Metformin 500mg tab 1x1 po pc o.n
IpMx: Pemantauan gula darah puasa setiap bulan
IpEx: Minum obat secara teratur.