DESA SIAGA
PUSKESMAS GUBUG 1
Desa Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa atau kelurahan yang memiliki
kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan mengatasi masalah kesehatan, bencana
dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang paling
menonjol di masyarakat
Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya mengatasi
masalah kesehatan
Diperoleh dukungan dari kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di desa siaga.
TUJUAN MMD
1. NAMA KK : ………………………………………………………………………….
2. UMUR : …………………………………………………………………………..
3. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………..
4. AGAMA : …………………………………………………………………………..
5. PENDIDIKAN : ……………………………………………………………………………
6. PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………
B. SURVEILANS
5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit Covid -19/ Diare/ Hipertensi/
DM/ TBC/ Pnemonia(Balita), Ada atau Tidak. Kalau ada jawab Ya dan sebutkan penyakitnya….
C. LINGKUNGAN
6. Apakah 5 pilar STBM di rumah anda sudah berjalan dengan baik? (tersedia WC, tersedia
sarana CTPS, Pengolahan air Bersih, Tersedia tempat Sampah, dan Pengolahan Limbah rumah
tangga).
a. Ya b. Tidak
A. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olahraga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya b. Tidak
B. KESEHATAN REMAJA
2. 1) Menurut anda apakah ada hubungan untuk status gizi remaja putri, dengan ibu hamil KEK/
Anemia setelah remaja putri menikah?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
3. 1) Apakah perlu di desa di bentuk kader remaja/ Konselor sebaya untuk pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan kesehatan remaja?
a. Ya b. Tidak
2) Apakah perlu pemeriksaan kesehatan secara rutin pada remaja putra-putri/ Posyandu
remaja di desa?
a. Ya b. Tidak
3) Apakah perlu pemeriksaan kesehatan untuk remaja putri (Pemeriksaan HB, Gol darah,
Pengukuran TB dan BB) untuk mencegah terjadinya ibu hamil KEK/ Anemia.
a. Ya b. Tidak
C. KESEHATAN LANSIA
4. Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda? Kalau ada sudahkah lansia memanfaatkan
posyandu tersebut?
a. Ya b. Tidak
RENCANA TINDAK LANJUT:
1. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi dengan survei mawas diri( SMD ).