CASE REPORT SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM E.C

RETENSIO PLASENTA

DISUSUN OLEH:
REISA MAULIDYA TAZAMI
G1A213048
PEMBIMBING:
DR. HANIF M. NOOR, SP.OG
 PENDAHULUAN

 PPP  Perdarahan yang > 500 ml setelah bayi lahir.

 PPP primer, terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan o/
atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversio uteri, gangguan
pembekuan darah.
 PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya pada 6-10 hari
setelah persalinan, sebab yang tersering adalah sisa plasenta. 1,6
 Retensio plasenta  Plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus ½ jam
setelah anak lahir.
 Angka kejadian PPP 0,4-10%. Retensio plasenta merupakan etiologi
tersering kedua dari perdarahan postpartum (20-30% kasus)
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn. W
 Umur : 17 tahun
 Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : RT 10 Desa Simpang Sungai Duren
 Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher hari Senin, tanggal 30 September
2014 pukul 23.14 WIB.
 Os datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden Mattaher, hari Selasa,
tanggal 1 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB.
KELUHAN UTAMA

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 3 hari SMRS.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 Os merupakan rujukan dari RS Arafah dengan diagnosis P1A0 post partus
spontan dengan Perdarahan Post Parum lanjut e.c sisa plasenta
 Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 3 hari SMRS, darah yang
keluar merembes, berwarna merah tua, dalam sehari os dua kali mengganti
softex, dan disertai rasa mules.
 Sebelumnya menurut pengakuan Os, pada hari Jumat (26/09) sekitar pukul
14.30 WIB os merasa mules, kemudian malamnya Os datang ke bidan dan
diberi obat sakit perut.
 Di rumah, Os mengaku merasakan nyeri perut yang menjalar sampai pinggang
(+), keluar lendir campur darah (+), keluar air-air (+), dan sekitar pukul 04.00
WIB (Sabtu, 27/09) Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar mandi
tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri, dan
ari-ari tidak lahir.
CONT’

 Pada hari Selasa (30/09) Os ke RS Arafah karena perdarahan yang terus

merembes sejak setelah melahirkan, Os diberikan terapi infus cairan dan
dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih ada plasenta di dalam
rahim.
 Os kemudian dirujuk ke RSUD Mattaher dengan diagnosis P1A0 post
partus spontan dengan PPP lanjut e.c sisa plasenta. Riwayat diurut (-),
riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat terjatuh (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Hipertensi (-),Hepatitis (-),Asma(-), DM (-), PJK (-), TB (-).

 DATA KEBIDANAN

Haid Riwayat kehamilan

Riwayat Kehamilan,
sekarang
Persalinan dan nifas
Menarche : 12 tahun yang lalu: Ini GPA : G1P0A0
HPHT : 21/01/2014
Lama haid : 7 hari Riw. KB: Pasien HPHT : 21/01/2014
Siklus : 28 hari tidak pernah menjadi
TP : 28/10/2014
Dismenorrhea : Tidak aseptor KB
Riwayat Perkawinan : UK : 35 minggu 4
Pasien belum menikah hari
ANC : --
Imunisasi : --
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

• KU : Lemah Kepala
• Kesadaran : CM
• Tanda Vital : • Rambut : Kebersihan cukup,
• TD : 100/70 rontok (-)
mmHg • Wajah : Pucat (+), sianosis (-),
• HR : 90 x/menit cloasma gravidarum (-)
• RR : 18 x/menit • Mata : CA (+/+), sklera ikterik
• Temp : 36,4 ºC (-/-), pupil isokor
• Kenaikan berat badan • THT : Dbn
selama hamil: 5 Kg • Mulut : Dbn
• Tinggi badan : 165 cm • Leher : Dbn
Thorax
Abdomen : Cembung,
• Inspeksi : Simetris kanan dan membesar asimetris, linea nigra
kiri, retraksi (-), mammae dbn (+), striae albicans (+)
• Palpasi : Stem fremitus kanan
= kiri
Genitalia Eks : Labia
• Perkusi : Sonor pada semua
lapangan paru mayora/minora simetris,
• Auskultasi :
• Pulmo : Vesikuler (+/+), Ekstremitas : Simetris (+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-) akral dingin (-/-), edema (-/-)
• Cor : BJ I-II reguler, murmur
(-), gallop (-)
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar
TFU : 3 jari di atas pusat

Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
Portio : Livide
OUE : Terbuka, tampak
plasenta tanpa tali Vaginal Touche:
pusat Tidak dilakukan
Fluksus : Perdarahan (+) aktif
Fluor :-
Erosi :-
Laserasi :-
Polip :-
Cavum Douglas : Tidak menonjol
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin
 Hb : 4,1 gr/dl
 Ht : 13,9 L %
 Eritrosit : 1,78 106/mm3
 Leukosit : 6,1 H 103/mm3
 Trombosit : 344 103/mm3
 Golongan Darah : B+
 Kimia darah
 GDS : 96 mg/dl
 Urine rutin : Tidak dilakukan
 Diagnosis Kerja Prognosis

Perdarahan Post Partum e.c Dubia ad bonam

retensio plasenta, P1A0 post
partus spontan + Anemia
berat
TATALAKSANA

 Pasien datang ke VK via : IGD, Pukul 01:00 WIB (01/10/2014)

 Tatalaksana dari IGD
 Observasi KU, TTV, dan perdarahan
 Oksigenasi
 IVFD RL 20 gtt/i drip metergin 1 amp terpasang
 R/ Transfusi PRC 1 kolf
TATALAKSANA VK

01.00 – 05.00 WIB

• IVFD 2 line RL 30 gtt/i

• Transfusi PRC kolf ke-1 jam 06.00 – 07.00 WIB
01.30 WIB
• Inspekulo  Tampak • Inj. Induxcin 1 amp i.v (06.15
plasenta di mulut portio WIB)
• Digitalisasi  Plasenta • Inj. Ampicillin 3 x 1
keluar tidak lengkap ± 250 gr
• Pemasangan kateter (urine ±
1000 cc)
• Jam 05.00 WIB transfusi
PRC 1 kolf habis
 07.15 – 07.45 WIB

• Eksplorasi  Pembukaan 4-5 cm,

plasenta masih ada 08.00 – 10.00 WIB
• Dilakukan manual plasenta cyto a/i
perdarahan (+) aktif: • IVFD RL + 2 amp
• Ibu dibaringkan di meja ginekologi induxcin 30 gtt/I
dengan posisi lithotomic dan IV • Observasi KU, TTV,
line terpasang baik.
perdarahan 
• Dilakukan pengosongan kandung
perdarahan berkurang
kemih.
• Rencana Perbaikan KU
• Dilakukan tindakan manual
• Rencana Transfusi PRC
plasenta, dengan memasukkan
tangan kanan ke dalam introitus sampai Hb ≥ 8 g/dl
vagina hingga ke kavum uteri (tali • Rencana USG
pusat tidak ada) • Jam 10.00 WIB Os
• Manual plasenta berhasil pindah bangsal
dilakukan, plasenta lahir (± 650
gr) namun kelengkapan diragukan.
• Inj. Induxcin 1 amp i.v
• Inj. Metergin 1 amp
• IVFD RL + 2 amp induxcin 30 gtt/i
 FOLLOW UP

Tanggal Follow up Ket.

01/10/14 S : Os lemas  
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 22x/i, T : 36,2ºC
TFU : 1 jari dibawah pusar
Kontraksi Uterus : Baik
Hb : 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-1,
P1A0 post partus spontan hari ke-4 + anemia berat
P : - IVFD RL 30 gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-II jam 15.20 WIB
02/10/14 S : Os lemas
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36ºC
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik, lochea rubra (+)
Hb: 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-2, P 1A0
post partus spontan hari ke-5 + anemia berat
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-III jam 13.40 WIB
- Transfusi PRC kolf ke-IV jam 17.30 WIB
- Inj. Ca.glukonas 1 amp
- Inj. Lasik 1 amp
- Rencana USG besok
03/10/14 S : (-)
  O : K/U : sedang, TD : 110/70 mmHg, HR : 80x/i
  RR : 22x/i, T : 36ºC
  TFU : 2 jari di bawah pusar

  Kontraksi uterus : Baik

Darah rutin Dilakukan USG
 
Hb : 10,8 gr/dl
Ht : 32,4 L %
Eritrosit : 4,01 106/mm3
Leukosit : 8,7 103/mm3
Trombosit : 304 103/mm3
 

Hasil USG: Tampak jaringan plasenta  Sisa plasenta

A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-3, P 1A0 post
partus spontan hari ke-6 + anemia ringan
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/I
- Rencana kuretase besok
04/10/14 S :-
O : K/U : sedang, TD : 110/80 mmHg, HR : 81x/i
RR : 22x/i, T : 36ºC
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post
manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-4, P 1A0 post partus
spontan hari ke-7 + anemia ringan
P : - Premedikasi
- Kuretase
Laporan kuretase a/i sisa plasenta:
1. Pasien dibaringkan di atas meja ginekologi
2. Pasien diatur posisinya dengan letak lithotomi
3. Lakukan premedikasi dengan anastesi
4. Lakukan tindakan septik dan antiseptik
5. Lakukan pemasangan sims atas dan bawah
6. Portio dijepit dengan tenakulum arah jam 11
7. Masukkan sonde 10 cm
8. Kuretase dimulai searah jarum jam, didapatkan darah ± 30 cc
9. Kuretase selesai
Terapi:
IVFD RL + Metergin 1 amp, Phitosin 1 amp
Ciprofloxacin 2x1
Paracetamol 3x1
05/10/14 S :-
O : K/U : sedang, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36ºC
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-2, Post manual plasenta a/i HPP e.c
retensio plasenta hari ke-5, P1A0 post partus spontan hari ke-8 + anemia
ringan
P: - Metronidazol 3x1
- Paracetamol 3x1
- Cefadroxil 2x1
06/10/14 S: -
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36,5ºC
TFU : 3 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta a/i HPP
e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan hari ke-9 +
anemia ringan
P: - Cefadroxil 2x1
- Paracetamol 3x1
- Metergin 3x1
Pasien BLPL:
Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta a/i HPP e.c
retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan hari ke-9 + anemia
perbaikan
TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan pasca persalinan

 PPP primer/dini, terjadi dalam 24 jam pertama persalinan dan

biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan
retensio plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri
dan kelainan pembekuan darah.
 PPP sekunder/lanjut, terjadi setelah 24 jam persalinan biasanya pada
6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering adalah sisa plasenta. 1,6
Gejala dan Tanda Tanda dan Gejala Lain Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan lembek, Syok, bekuan darah pada serviks atau posisi Atonia Uteri
perdarahan segera setelah anak lahir telentang akan menghambat aliran darah ke
luar

Darah segar yang mengalir segera setelah Pucat Robekan jalan lahir
bayi lahir, uterus kontraksi dan keras, Lemah
plasenta lengkap Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 menit, Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, Retensio plasenta
perdarahan segera (P3), uterus berkontraksi inversion uteri akibat tarikan, perdarahan
dan keras lanjutan

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban
pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan tidak berkurang
segera (P3)

Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi Neurogenik syok Inversio Uteri
massa, tampak tali pusat (bila plasenta belum Pucat dan limbung
lahir)

Sub-involusi uterus, nyeri tekan perut bawah Anemia Endometristis atau sisa fragmen plasenta
dan pada uterus, perdarahan, lochea (terinfeksi atau tidak)
mukopurulen dan berbau Late postpartum haemorrhage
Perdarahan postpartum sekunder
PENGELOLAAN UMUM PPP

 Selalu siapkan tindakan gawat darurat

 Tatalaksana persalinan kala III secara aktif
 Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan
 Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi,
tekanan darah, pernafasan, dan suhu
 Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
 Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
 Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan
penyebab perdarahan
RETENSIO PLASENTA

 Retensio plasenta  plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus

setengah jam setelah anak lahir.1
 Retensio plasenta  tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga
atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.3
KLASIFIKASI

 Plasenta adhesive  Plasenta

yang belum lahir dan masih
melekat di dinding rahim o/
karena kontraksi rahim kurang
kuat untuk melepaskan plasenta.
 Plasenta Akreta  o/ karena
villi korialisnya menembus
sebagian lapisan miometrium
(desidua basalis dan Nitabuch
layer).
 Plasenta Inkreta  o/ karena villi
korialisnya menembus miometrium
 Plasenta Perkreta  o/ karena villi
korialisnya menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan serosa
dinding uterus (perimetrium)
 Plasenta Inkarserata  Plasenta
yang sudah lepas dari dinding rahim
tetapi belum lahir karena terhalang
oleh lingkaran konstriksi di bagian
bawah rahim.
GEJALA KLINIS
Gejala Separasi/akreta Plasenta Plasenta akreta
parsial Inkarserata
Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Discoid agak globuler Discoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka konstriksi Terbuka
Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering jarang Jarang sekali, kecuali

akibat inversion oleh
tarikan kuat pada tali
pusat
MANUAL PLASENTA

INDIKASI:
 Perdarahan pada kala III
persalinan kurang lebih 500 cc
 Retensio plasenta setelah 30
menit anak lahir
 Setelah persalinan yang sulit
seperti forceps, vakum, perforasi
dilakukan eksplorasi jalan lahir
 Tali pusat putus
 Perdarahan post partum yang
aktif (berapa pun kadar hb ibu)
ANALISIS KASUS

 Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?

Diagnosis pada kasus ini adalah P1A0 post partus spontan dengan
perdarahan post partum e.c retensio plasenta dan anemia berat.
Berdasarkan hasil analisa, diagnosis pada kasus ini sudah tepat sesuai
yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
ANAMNESIS

 Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 3 hari SMRS

 Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa
bantuan dengan keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri,
ari-ari tidak lahir, dan setelah melahirkan terjadi perdarahan
dari jalan lahir.
 Data dari anamnesis tersebut mengarah ke perdarahan post partum
yang disebabkan oleh retensio plasenta.
PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan fisik umum  os lemas, tampak pucat, konjungtiva

anemis (+) yang mengarah ke anemia
 Pemeriksaan inspekulo  didapatkan perdarahan aktif yang keluar
dari OUE dan terlihat plasenta tanpa tali pusat di mulut portio
 Eksplorasi  didapatkan plasenta masih utuh di dalam rahim
 Data yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dalam mengarah ke
perdarahan post partum yang disebabkan oleh retensio plasenta
disertai anemia
 Hal ini sesuai literatur bahwa tanda dan gejala PPP yang disebabkan oleh
retensio plasenta antara lain;
 Plasenta belum lahir setelah 30 menit lahirnya bayi
 Perdarahan segera (P3)
 Uterus berkontraksi dan keras
 Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
 Inversion uteri akibat tarikan
 Perdarahan lanjutan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 pemeriksaan darah rutin  didapatkan hasil Hb 4,1 g/dl yang

menunjukkan os memang mengalami anemia berat.
 Setelah dilakukan manual plasenta dan perbaikan KU, dilakukan
pemeriksaan USG  dengan hasil masih terdapat sisa plasenta.
APA YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN POST PARTUM
PADA KASUS INI ?

 Pada kasus ini terjadinya PPP disebabkan karena tertahannya atau belum
lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir
 retensio plasenta
 Sebab-sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta belum lepas dari
dinding uterus atau karena plasenta sudah lepas, akan tetapi belum
dilahirkan.
 Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian
bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio
plasenta).
 Pada kasus ini penyebab tertahannya plasenta disebabkan oleh persalinan
pada pasien ini tanpa pengawasan dan pertolongan medis  tidak adanya
usaha untuk melahirkan / salah penanganan kala III
 Sehingga, kemungkinan sebelum plasenta dapat lahir sudah terjadi
lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta)
 Sementara itu, uterus terus berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta yang
sebenarnya sudah terlepas tersebut dan hal ini mengakibatkan terjadinya
perdarahan post partum.
APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI SUDAH
TEPAT ?

 Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat; penilaian ku ibu, observasi

perdarahan, resusitasi cairan, transfusi darah, pemberian
uterotonika, manual plasenta, serta kuretase.
 Literatur  Bila terjadi PPP
 Penilaian cepat ku ibu; kesadaran, nadi, TD, RR, dan suhu
 Pemberian cairan atau transfusi darah
 Cari penyebab perdarahan  pemeriksaan  atasi penyebab
 Pada kasus ini penyebabnya adalah retensio plasenta dengan perdarahan
yang aktif  tindakan manual plasenta
 Seperti diketahui salah satu indikasi manual plasenta adalah
perdarahan yang aktif tanpa memandang kadar hb ibu,
 Selanjutnya karena masih terdapat sisa plasenta dilakukan tindakan
kuretase.
 Pasien tetap diobservasi KU, TTV, serta perdarahannya
 Pemberian infus cairan, antibiotik, uterotonika, preparat besi, serta
transfusi darah bila Hb masih < 8 g/dl.
KESIMPULAN

 Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan

postpartum (20-30% kasus).
 Retensio plasenta merupakan plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus
setengah jam setelah anak lahir.
 Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya;
perdarahan, syok hemorragik, anemia, infeksi, polip plasenta sebagai
massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis, serta
degenerasi ganas koriokarsinoma
 Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta.