PT PLN (Persero)

UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 1 dari 9

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Ringkasan Catatan Inspeksi, Pemeliharaan dan Pengisian Ulang

Status
Jenis ( I = Inspeksi; M = Pemeliharaan; R = Pengisian ulang )
No.
Lokasi Penempatan APAR Catatan
APAR
(Media) 1 1 1
Th 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
PLN
SlMfJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 2 dari 9

POMPA KEBAKARAN Y = BAIK

Inspeksi Tahunan T = TIDAK BAIK

Y T

Tanggal
Diperiksa oleh
Periksa dan operasikan pompa (tanpa tenaga)
Sistem starter darurat ada dan baik
Periksa rumah/bangunan tempat pompa
Periksa kipas propeler
Kencangkan koneksi kelistrikan
Lumasi bagian-bagian yang bergerak pada pompa
Periksa bagian hisap dan tekan untuk meyakinkan tidak ada gangguan
Komentar
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 3 dari 9

POMPA KEBAKARAN
Uji Coba Tahunan Kinerja Pompa
Tanggal
Diperiksa oleh

Nomor Pengujian 1 2 3 4 5 6 7

Perkiraan prosentase air yang keluar dari 25 50 75

0 100% 125% 150%
pompa % % %
Menggunakan nozzle ukuran (inchi)

Tekanan air keluar pada awalan pompa (psi)

Air yang mengalir (gpm)
Tekanan bagian hisap (psi)
Tekanan bagian buang (psi)
Tekanan ke atas bersih (tekanan buang-
hisap)
Kecepatan pompa (rpm)
Saklar suplai listrik untuk pompa bekerja
dengan baik

Komentar
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 4 dari 9

SISTEM DETEKSI DAN ALARM KEBAKARAN

Inspeksi Bulanan
Sistem deteksi/alarm
Y = memuaskan Tanggal T = tidak memuaskan (penjelasan di bawah)
Diperiksa oleh
TB= tidak berlaku

Y T TB

Panel penunjuk alarm terlihat bekerja baik

Lampu-lampu dan LED panel kebakaran dan alarm bekerja baik

Baterai tambahan dalam kondisi baik

Detektor panas bekerja dalam kondisi baik

Detektor asap bekerja dalam kondisi baik

Detektor api bekerja dalam kondisi baik

Semua sistem deteksi manual terlihat bekerja baik

Semua bel dan klakson terlihat bekerja baik

Semua speaker terlihat bekerja dengan baik

Amplifier terlihat bekerja dengan baik

Power supply terlihat beroperasi

Perangkat Alarm ( visual dan suara ) sudah diperiksa dan beroperasi baik
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 5 dari 9

SISTEM DETEKSI DAN ALARM KEBAKARAN Uji Coba dan Pemeliharaan Tahunan
Sistem deteksi/alarm
Y = memuaskan Tahun
T = tidak memuaskan (penjelasan di bawah)
TB= tidak berlaku

Tanggal: Diperiksa oleh: Y T TB

Sumber suplai tenaga utama sudah diuji dan beroperasi baik

Sumber suplai tenaga tambahan sudah diuji dan beroperasi baik

Sirkuit lampu dan LED sudah diuji dan penampilannya baik

Detektor asap sudah dikalibrasi dan beroperasi baik

Baterai sudah dicharge selama 2 jam dan beroperasi baik

Pengaman pencharge baterai sudah diuji dan berjalan baik

Voltase baterai sudah diukur dengan diberi beban penuh dan charger
dilepas
Meter untuk mengukur kecukupan suplai tenaga sudah dikalibrasi dan
akurat

Lonceng dan klakson sudah diuji dan beroperasi baik

Annunciator sudah diuji dan beroperasi baik

Unit-unit kontrol sudah diuji dan beroperasi baik

Komponen-komponen sistem suara sudah diuji dan beroperasi baik

Setiap sirkuit penginisiatif dan pemberi tanda telah diuji terhadap tanda-
tanda bahaya

TAHUN PEMASANGAN SISTEM INI

INSPEKSI SEBELUMNYA DILAKUKAN TANGGAL

 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 6 dari 9

SISTEM PIPA TEGAK DAN SELANG

Inspeksi dan Pemeliharaan Tahunan
Tanggal
Lokasi No

Diperiksa oleh Tanda tangan

INSPEKSI PEMIPAAN SECARA VISUAL. Inspeksi secara visual dilakukan terhadap kerusakan dan korosi pada pipa.
Jika pipa dalam kondisi baik maka beri tanda “OK” pada kotak sebelah kanan. Jika ada kerusakan, maka catat untuk
perbaikan dan nyatakan tindakan yang telah dilakukan.

PERIKSA NOZZLES. Buka dan tutup nozzles untuk meyakinkan nozzles mudah dioperasikan. Lumasi nozzles bila
diperlukan. Bilamana kondisi nozzle baik, beri tanda “OK” pada kotak sebelah kanan. Bila ada gangguan, maka cata
untuk perbaikan dan nyatakan tindakan yang telah dilakukan pada kolom catatan di bawah.

LUMASI ENGSEL RAK/KABINET. Lumasi engsel rak untuk meyakinkan pintu kabinet dapat dengan mudah dibuka dan
ditutup secara baik. Beri tanda “OK” pada kotak sebelah kanan bilamana tidak ada masalah.

SUSUNAN SELANG. Buka dan susun ulang kembali selang untuk meyakinkan selang dalam kondisi baik.

CATATAN
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMfJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 7 dari 9

HIDRAN KEBAKARAN

Inspeksi Triwulan Tanggal

No Hidran_Diperiksa oleh_
Lokasi_
B = Baik R = Rusak Tanda Tangan

B R

Hidran berfungsi dengan baik setelah diuji

Koneksi ujung hidran dapat dibuka dan dipasang dengan kekuatan tangan

Tidak ada kebocoran pada bagian atas hidran

Tidak ada kebocoran gasket pada bagian penutup

Tidak ada keretakan pada bodi hidran

Tidak ada kerusakan mur tungkai katup dan tidak berubah menjadi bundar

Tidak ada kerusakan ulir (drat) pada nozzle

Rantai penggantung tutup hidran ada dan dapat dipakai
Komentar
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 8 dari 9

SISTEM HIDRAN KEBAKARAN

Uji Coba Tahunan Tanggal

No Hidran
Lokasi_
Diperiksa oleh Tanda Tangan

Lakukan uji coba pada hidran 2 inchi dengan cara tanpa tekanan dari tangki dan menggunakan tekanan pompa Tekanan

statis (psi) _
Tekanan lewat pompa (psi) _

Hasil uji coba hidran kebakaran, setiap hidran harus dilengkapi daftar periksa ini, yang
mencatat:

Hidran Nomor

Lokasi

Tekanan tanpa pompa selama minimal 5 menit Psi

Tekanan dengan pompa selama minimal 5 menit Psi
Air mengalir tanpa pompa selama minimal 5 menit gpm
Air mengalir dengan pompa selama minimal 5 menit gpm

Komentar
 PT PLN (Persero)
UIP3B Sumatera
Formulir PemeliharaanPeralatan Darurat
Kebakaran
S®* ISO
W
PLN
SlMtJ ISO 45001

No. Dokumen : FM-SMK3-013-1 Tanggal Berlaku : 15 Juli 2019

No. Revisi :0 Halaman : 9 dari 9

SISTEM PENYEDIAAN AIR KEBAKARAN

Uji Coba Tahunan
Tanggal
B = Baik Diperiksa oleh

R = Rusak (penjelasan di bawah)

Tanda Tangan

B R

Koneksi sambungan untuk pemadam kebakaran baik

Katup-katup pengatur air tangki ke pompa dan pemipaan dalam kondisi baik

Ulir/drat koneksi-koneksi selang dalam kondisi baik

Kondisi tangki air secara umum baik, tidak ada rembesan air

Tangga pada tangki air dalam kondisi stabil dan tidak berkarat

Atap tangki air dalam kondisi stabil dan tidak berkarat

Kondisi cat tangki air dalam keadaan baik

Lingkungan sekitar tangki air bersih dari kotoran

Komentar