Laporan Jaga

Rabu, 27 Januari
2021
 Team of Duty
STATION NAMA

PERINA Putri Wahyuni A

BANGSAL ANAK Veni Syafrianti

STATION NO IDENTITAS PASIEN DIAGNOSA

HMD + Multiple Kongenital

NICU 1. By. Ny S
Anomali

3
 Identitas Pasien
‐ Nama : By. Siti Balqis
‐ Usia saat masuk : 1 jam
‐ Tanggal lahir : 25 Januari 2021
‐ Alamat : IV Suku
‐ No MR : 212767
‐ Tanggal masuk : 25 januari 2021

4
 Anamnesis
Dilakukan Alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal
25 Januari 2021

Keluhan Utama
Tidak menangis sejak baru lahir

5
Riwayat Penyakit Sekarang
• Bayi lahir spontan dibantu bidan pada G5P4A1H0 preterm 33-34 minggu ec KPD,
bayi prematur dengan BBL 1390 gr. Rujukan dari RSIA Permata Bunda.
• Bayi lahir tidak langsung menangis kuat
• Gerak bayi kurang aktif
• Ketuban jernih tidak berbau, tali pusat segar

6
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Sekarang

1.  Pemeriksaan Kehamilan
‐ a.  Antenatal : Rutin ke pusksmas, tidak diketahahui
berapa kali selama masa kehamilan
‐ c.  Penyakit yang diderita selama kehamilan :-
‐ d. HPHT : tidak diketahui
2.  Riwayat Persalinan
‐ a.  BB ibu : 64 kg
‐ b. Persalinan ditolong oleh : Bidan
‐ c.  Jenis persalinan : Spontan
‐ d.  Tempat persalinan : RSIA Permata Bunda

7
Keadaan lahir
‐ Warna kulit : kebiruan (-), kuning (-)
‐ Tali Pusat : segar
‐ Anus : dbn
‐ Apgar Score : 3/5
‐ Ketuban : Jernih
‐ Kelahiran : Tunggal
Pemeriksaan Fisik
‐ Vital Sign
‐ Keadaan Umum : Berat
‐ Frekuensi Nadi : 146x/i
‐ Frekuensi Nafas : 62x/i

8
 Kepala  
‐ Ukuran : Normochepal
‐ Lingkar kepala : 28 cm
‐ Batas : Dahi dan ujung rambut kepala jelas
‐ Jejas persalinan: Tidak ada
 Mata
‐ Posisi                           : Simetris kanan dan kiri
‐ Konjunctiva : Anemis (-/-)
‐ Sclera : Ikterik (-/-)
 Hidung
‐ Lubang :  Tidak ada sumbatan jalan nafas
‐ Cuping hidung  : Pernafasan cuping hidung ada

9
 Mulut
‐ Bibir : Tidak labioskizis
‐ Sianosis : Tidak ada
 Telinga
‐ Simetris : Simetris, kanan dan kiri      
‐ Daun telinga : Auriculla belum melipat sempurna. Mikrotia (S)
‐ Lubang telinga : Ada
 Leher
‐ Kelainan : Tidak ada kelainan
‐ KGB : Tidak dilakukan pemeriksaan
‐ JVP : Tidak dilakukan pemeriksaan
‐ Pergerakan :  Tidak aktif

10
 Thorak
inspeksi : Simestris dinding kanan dan kiri, retraksi (+) di epigastrium
Jantung : Reguler, murmur(-), gallop(-)
Paru : Vesikuler, Wheezing (-/-),Rhonki(-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Bising usus :  (+) normal
Kelainan : Tidak ada kelainan

 Mamae
Areola : Ada, ukuran 0-1 cm
 Umbilikus
Bentuk : tidak tampak infeksi tali pusat
Perdarahan : tidak ada  perdarahan
Kelainan tali pusat : baik, tidak ada kelainan
 Kulit
Warna : Kemerahan
Lanugo : menebal
Vernik caseosa : tidak ada
Jaringan subkutan : tebal
 Ekstrimitas
Atas : akral hangat, simetris, sianosis (-) , tonus otot menurun, CRT <2
Bawah : akral hangat, simetris, sianosis (+) , tonus otot menurun, CRT <2
Kelainan  : Ada polidaktil

12
 Tulang-tulang:
‐ Deformitas : tidak ada
‐ Fraktur : tidak ada

 Genitalia (Laki-laki)
‐ Tidak ada kelainan

 Refleks
‐ Moro :
‐ Rooting : 
‐ Isap :  Tidak dilakukan
‐ Pegang :

13
Pemeriksaan Antropometri

‐ BBL : 1390 gram

‐ PB : cm

14
15
16
17
18
Down Score

19
 Pemeriksaan Penunjang
‐ Hb :14,2 g/dl (L )
‐ Hematokrit : 40,4% (L)
‐ Leukosit : 37.500/mm (HH)
‐ Trombosit :97.000/mm (L)
‐ Glukosa Darah : 247 mg/dL (H)

‐ Kesan : Leukositosis,

20
Pemeriksaan Anjuran
• Ro. Baby Gram

Diagnosis

• NBBLR 1390 gr lahir spontan ec KPD

• A/S 3/5 tidak langsung menangis kuat ketuban jernih
dengan maturitas KMK
• kelainan kongenital ada, jejas persalinan tidak ada
• Susp .Resp failure e.c HMD
22
 Tatalaksana
- Loading NaCl 15cc dalam 30 menit
- IVFD D10% + 10cc Ca Glu  5cc/jam
- Inj. Ampisilin 2x70 mg
- Inj. Gentamicyn 7 mg / 36 jam
- Pasang CPAP ( PEEP : 7 , FiO2 : 30%

- Rencana :
- Rawat di NICU
- Pemasangan Umbilical Cateter ( 26-01-2021)

23
TERIMAKASIH 