CBD

ASMA BRONKIAL dengan

STATUS GIZI BAIK
Silmi Durotun Nasihah
30101607739

Pembimbing :
dr. Azizah Retno K, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
2
 Identitas Pasien
• Nama : An. GA

• Umur : 2 tahun 4 bulan

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Genuk - Semarang

Nama Ayah : Tn. A
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta

Nama Ibu : Ny. W

Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Perawat
 DATA DASAR

Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan tanggal 31 juli

2021 pukul 11.00 WIB di Poli Anak RSI Sultan Agung
Semarang dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Sesak Nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang
 2 hari SMRS pasien mengalami batuk pilek secara bersamaan. Batuk berupa batuk
berdahak dan pilek encer. Ibu pasien sudah memberikan obat batuk pilek dari
apotek namun keluhan belum membaik.
 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien terlihat sesak disertai napas yang
berbunyi “ngik-ngik”. Keluhan batuk dan sesak bertambah berat terutama pada
malam hari, sehingga tidur pasien terganggu. Keluhan sesak bertambah berat saat
pasien batuk. Pada saat batuk biasanya disertai muntah yang berisi seperti yang
dimakan. Pada siang hari pasien aktif bermain seperti biasanya.
 Ibu pasien mengatakan keluhan serupa muncul jika ada tukang bangunan
dirumahnya.
 Keluhan lain seperti demam, mual, diare dan nafsu makan menurun disangkal. BAB
dan BAK dalam batas normal.
 Kontak dengan pasien TBC disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Faringitis : Disangkal  Diare : Disangkal

 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal
 TBC : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal
 Morbili : Disangkal  Thipoid : Disangkal
 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal
 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal
 Difteri : Disangkal  Trauma : Disangkal
 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
 Polio : Disangkal  Kejang : Disangkal

Ibu pasien mengatakan bahwa pada saat pasien usia 1,5 tahun. Pasien
pernah mengalami hal serupa saat dirumahnya sedang ada tukang
bangunan.
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 Riwayat batuk lama pada keluarga pasien disangkal

 Riwayat anggota keluarga yang sedang menjalani
pengobatan TBC juga disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien di rumah tinggal bersama kedua orangtua. Ayah sebagai pekerja

swasta dan ibu pasien sebagai perawat. Biaya perawatan ditanggung
menggunakan BPJS Non-PBI

Kesan : Ekonomi Cukup

 DATA KHUSUS

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Laki-laki lahir dari Ibu P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara Sectio
Cesaria, langsung menangis, dibantu oleh dokter spesialis kandungan,
warna kulit kemerahan, berat badan lahir 3200 gram dan panjang badan 53
cm.

Kesan : Aterm
 DATA KHUSUS

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungan ke spesialis kandungan secara
rutin selama kehamilan, Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum jamu dan minum obat selain resep dokter
saat hamil disangkal.
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
 DATA KHUSUS

Anak diberikan ASI eksklusif sampai usia 8 bulan, kemudian

dilanjutkan dengan susu formula. Makanan pendamping ASI mulai
diberikan saat anak berusia 6 bulan berupa bubur milna.

Kesan: ASI eksklusif dan MPASI sesuai umur

 Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 3, 4 bulan
3. Hepatitis B 1x 0 bulan
4. DPT-HB-HiB 3x 2, 3, 4 bulan
5. MR 1x 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Perkembangan

1. Tersenyum : 2 bulan
2. Miring dan tengkurap : 3 bulan
3. Duduk : 7 bulan
4. Berdiri berpegangan : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai usia

Pemeriksaan Status Gizi :

Anak laki-laki, umur 2 tahun 4 bulan

BB = 13.5 kg
PB = 95 cm
 
WAZ = BB – Median = 13,5 – 12,9 = 0,42 SD (Normal)
SD 1,4
HAZ = TB – Median = 95 – 90,4 = 1.39 SD (Normal)
SD 3,3
WHZ = BB – Median = 13,5 – 14,1 = -0,545 SD (Normal)
SD 1,1

Kesan : Gizi Baik

 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 31 Juli 2021 pukul 11.00 WIB. Anak laki-laki umur 2 tahun 4 bulan
BB 13.5 kg, PB 95 cm.

1. Kesadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
 Nadi : 110x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Laju nafas : 50 x/ menit
 Suhu : 37,2° C
 SpO2 : 93%
 STATUS INTERNUS

1. Kepala : Mesocephale
2. Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
3. Kulit : Tidak sianosis, Ptechie (-), Turgor kulit kembali cepat
4. Mata : Mata cekung (-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (- /-)
5. Hidung : Epistaksis(-), Nafas cuping hidung (-/-), Sekret (+/+)
6. Telinga : Discharge (-)
7. Mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
8. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
9. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), TI-TI
Thorax
1. Paru
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, retraksi suprasternal (-/-), retraksi intercostal (-/-), retraksi
subcostal (+/+)
Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi (+/+), wheezing
(+/+), ekspirasi memanjang (+)

2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar
Perkusi : Batas atas di ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan di ICS IV linea parasternal kanan
Batas kiri di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
Abdomen

Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
Anggota Gerak: Atas Bawah

Capilary refill : < 2 < 2

Akral dingin : -/- -/-

R. Fisiologis : +/+ +/+

R. Patologis : -/- -/-

 ASSESSMENT

1. ASMA BRONKIAL

2. STATUS GIZI BAIK

 1. ASMA BRONKIAL
INITIAL PLANS
Assessment 1 : Asma Bronkial
DD :
Pertusis
TB Paru
IP. Dx :
S:-
O:
Uji cukit kulit ( Skin Prick Test )
Hitung jumlah eosinophil total darah
Pemeriksaan IgE spesifik
 IP Tx :
Nebulizer :
Puyer 3x1
•Pulmicort 1 amp
•Amoxicillin 175 mg
•Ventolin 1 amp
•Salbutamol 2 mg
Cavicur sirup 1x1 cth
•Ambroxol 1/3
•Tremenza 1/4
•Metil prednisolon 1/2
IP Mx: IP Ex:
Memberitahukan kepada orangtua pasien
Monitoring KU dan TTV jika asma tidak dapat disembuhkan
Monitoring tanda dan gejala klinis sehingga terapi utamanya adalah
(sesak, mengi, batuk) penghindaran terhadap paparan
Monitoring SpO2 alergen.
 2. GIZI BAIK

Iniitial Plans IP Tx
Assesment 2 : Gizi Baik Kebutuhan kalori  Anak Laki-laki umur 2 tahun 4
DD:
bulan.
- Gizi Lebih
- Gizi Buruk BB : 13.5 kg (menurut Schofield)
IP Dx: (60,9 x BB) – 54 = (60,9 x 13,5) - 54
S: kualitas dan kuantitas 822,15 - 54 = 768,15 kkal/hari
makanan
O: -  
Karbohidrat : 60% x 768,15 = 460,89 kkal
Lemak : 40% x 768,15 = 307,26 kkal
Protein : 10% x 768,15 = 76,815 kkal
IP Mx :
- Pengukuran BB dan PB secara rutin dan
teratur
- Asupan
IP Ex :makanan
• Asupan makanan yang bergizi dan teratur
• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
• Menimbang berat badan secara rutin