ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

Sebagai Implementasi PCC

Dr Djoni Darmadjaja,SpB,FinaCS,MARS
HP 08129146524
kapuyux@centrin.net.id
kapuyux@gmail.com

Dr. DJONI DARMADJAJA ,

SpB. MARS, FInaCS, FICS
  Kolaborasi Interprofesional
Di RS

Sebagai syarat pelaksanaan PCC

   

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FINACS

KENAPA PELAYANAN TERINTEGRASI ?
• Pasien menjalani banyak jenis pemeriksaan oleh berbagai unit
kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai
informasi, hasil tes dan data di rekam medis pasien.
• Semua staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas asuhan pasien, bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
• Akan sangat bermanfaat bagi pasien, apabila staf yang
bertanggung jawab atas asuhan pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien.
• Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi,
ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan
asuhan.
• Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian asuhan.

DJONI DARMADJAJA
KARS
 PERSPEKTIF BERBEDA : PPA DAN PASIEN

Perspektif PPA :
 Pelayanan pasien adalah sesuatu
standar, rutin, homogen, serba jelas.
 Menjalani pendidikan bertahun2,
kompeten, dapat kewenangan
 Aktivitas individu PPA @ tidak 24
jam dalam asuhan pasien

Perspektif Pasien :
 Masuk RS spt masuk “hutan”,
banyak yg tidak jelas, pengalaman
baru….
 Ada rasa cemas, ngeri, bingung,
takut. “Hutan”
 Pasien tidak “pernah” melalui
“pendidikan untuk menjadi
pasien” !!!
 Individu
KARS
Pasien @ 24 jam selama
asuhan
 PPA
Patient Centered Care
Core Concept

in

=
pl

C
lin
i

D al
is
I n PA

PJ L
rd

ic
P
te
Dignity &

P ea
Respect
im

de
T

r
=

Infor-
Pasien Partici-

PPA
PPA

mation
Sharing Keluarga pation

si n
ra ie
In
K rpr

eg as
te
ol o

Collaboration

nt P
a b fe

ri n
Profesional Pemberi Asuhan :
or sio

Te ha
mereka yg secara langsung
as n

su
memberikan asuhan kpd pasien, a.l.
i al

A
dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penata
anestesi, terapis fisik dsb

PPA (Nico Lumenta, 2015)

 PELAYANAN PASIEN:
Diorganisir Dikelola……
Dikoordinir
Oleh Rumah Sakit

Manajemen

Case Manager
 ASUHAN PASIEN

Diaksanakan oleh PPA DPJP sebagai ketua tim

Kompetensi
Kolaboratif

Kolaborasi dan Integrasi Asuhan

PARA PEMBERI ASUHAN

@ Dokter (team leader)

@ Perawat Paket
@ Gizi asuhan
@ Farmasi

Dapat ditambah, sesuai kondisi

 PENGELOLAAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PELAYANAN PASIEN ASUHAN PASIEN

(Services) (Care of Patient)
 Profesional In Ko
Pemberi Asuhan te m
r p pe
ro te
DPJP fe n s
si i
on
Perawat/ al
Bidan Apoteker

Psikologi Pasien, Nurisionis

Klinis Keluarga Dietisien
24 jam

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Lainnya

KARS Dr.Nico Lumenta

 Asuhan Pasien Terintegrasi
Sebagai Implementasi Patient Centered Care

Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi

A. DPJP sebagai Clinical Leader *
B. PPA – Tim Interdisiplin
C. Case Manager
D. Integrated Clinical Pathway
E. Integrated Discharge Planning
F. Asuhan Gizi Terintegrasi
G. Keterlibatan Pasien – Keluarga
Model Tradisional Pelayanan Kesehatan
“Dokter =
Perawat
Fisio Captain of the ship”
terapi Apoteker

Radio
Dokter
grafer (DPJP) Pasien

Ahli
Analis Gizi
Lainnya

Pada Model tradisional pelayanan kesehatan, Dokter

merupakan unit sentral / pusat dalam model pelayanan
kesehatan, tetapi…..
Patient safety tidak terjamin !!
16
 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker

>
“Interdisciplinary Asuhan
Team
Dokter/
DPJP
Pasien Ahli
Model” Integrasi Gizi

>
Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

Case
Manager
 PROSES ASUHAN PASIEN
Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Terminal
Asesmen asuhan Ulang
Rencana Rujuk
Registrasi awal asuhan

Case
Pelayanan fokus pasien: Manager
MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
asuhan
malnutrisi asuhan tinggi Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
 PELAYANAN PEMBEDAHAN
Save surgery Asesmen
Procedure Keluar
Site Marking Monitoring RR/kriter
Penjadwalan Sign in Pasien ia
Sign Out
operasi

Asesmen Time Out Lap

Transfer ke
operasi
Pra Bedah/ ruangan
Anestesi Pemantauan Rencana Kriteria
Indikasi/ mutu anestesi Asuhan penjemput/p
kriteria Msk pasca bedah engantar ps
ICU
SKP Hak pasien MKI PPI
 PELAYANAN GIZI
Pedoman
PGRS
Monitoring
Survei
Asesmen Order Status
asupan
Masalah makanan nutrisi
kalori
Gizi Pasien

Edukasi Gizi
Skrining Pemeriksaan
status Gizi kesehatan
Rencana Manajemen
Penjamah
Asuhan Gizi Penyiapan Dapur
makanan
Makanan

SKP Hak pasien MKI PPI

 21
Sutoto KARS
 ORGANISASI, SELEKSI DAN PENGADAAN , PENYIMPANAN
Pencampuran

RESEP

5 tepat

22
Sutoto.KARS
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Nakes
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
P PA IAR
u g a s M andiri Patient Care
oT e giatan
lo k” k
o 2 “b

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, “Periksa Pasien”)
an
1. Informasi dikumpulkan :  I S
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb O

PPA :
2. Analisis informasi :  A
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Perawat
Bidan 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:  R
Apoteker Merumuskan rencana dan sasaran terukur P
Nutrisionis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien
Teknisi 2
Medis
Pemberian Pelayanan
(Penata- Implementasi Rencana
Anestesi)
Terapis Monitoring
 DPJP
adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin / Klinis
Clinical Leader
 Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri,
delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR.
 Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader :
1. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan
2. Integrasi asuhan pasien – individual PPA
3. Kolaborasi semua PPA terkait
4. Sintesis semua IAR terkait
5. Interpretasi asesmen
6. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di
CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta
kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
7. Verifikasi telah melakukan review, paraf.
8. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya
 
NB. Terkait Std AP 4, AP 4.1, PP 2, PP 2.1.
KARS Dr.Nico Lumenta
Contoh gambaran kegiatan review DPJP untuk tujuan
integrasi asuhan :
o Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua
PPA, terkait perjalanan perkembangan pasien dlm
CPPT, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, form
gizi dsb.
o Meningkatkan kolaborasi
o Interpretasi dan sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
o Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi,
(paraf  verifikasi)
o Atau cukup memberi paraf ( verifikasi), asuhan
sudah sesuai dgn rencana dan hasil. 26
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
VERIFIKA
SI DPJP
INSTRUKSI (Tulis
PPA Nama, beri
HASIL ASESMEN TERMASUK Paraf, Tgl,
PROFESIO PENATALAKSANAAN PASIEN PASCA Jam)
TGL - NAL   BEDAH (DPJP
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (Instruksi
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn membaca/
Paraf pada akhir catatan) rinci dan mereview
jelas) seluruh
Clin
DPJ
ical
P Rencana
Inte Leader Asuhan)
g r as
a su hi -
an  
     
     
     
     
   
27
 
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
1/4
1/2/2016 Perawat S : Nyeri lutut kiri sejak 1-2 jam yg lalu - Monitoring  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
    A : Nyeri akut - Kolaborasi
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target pemberian anti
    VAS <4 inlamasi &
    Paraf.. analgesic
       *inj steroid xx mg
    , tab colchi-cine 2
    X 0,6 mg/hari.
 1/2/2016 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila nyeri
P : Paraf … mereda /toleransi
  cukup
Dst….

28
2/4 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

VERIFIKASI
INSTRUKSI
DPJP
HASIL ASESMEN PPA
(Tulis Nama,
PROFESIO PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK beri Paraf, Tgl,
TGL - NAL   PASCA Jam)
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai BEDAH (DPJP harus
ASUHAN Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir (Instruksi membaca/merevi
catatan) ditulis dgn ew seluruh
rinci dan jelas) Rencana
Asuhan)

3/2/16 Dietesen S : pasien mengeluh susah menelan    

Jam   O : asupan kalori < 60 %  lapor DPJP
8.00   Stomatitis + Clin
DPJ
P
Untuk terapi
ical
    A : intake kalori tidak cukup Inte Leadstomatitis paraf DPJP
g r as er
    P : usul pada DPJP untuk diet cairasuhan i - dan nutrisi
    perlu kompensasi parenteral perenteral
     
      paraf dietesen  
3/2/16   S : susah menelan karena sariawan
Jam   O : stomatitis pada kedua bucal &lidah Infus 29
9.00 Dokter A : infeksi oportunistik ec imune defisit aminofusin
P : diet cair, porsi 50 % kebutuhan 1000cc/hari
3/4 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
3/2/2016 Perawat S : susah makan, nyeri kalau menelan - Monitoring  paraf
Jm 12.00   O: skala nyeri VAS : 4, dehidrasi ringan infus amino DPJP
    A : gangguan intake makanan, dan fusin
    keseimbangan cairan - Bantu pasien
    P : kolaborasi dengan DPJP untuk menghabiska
    pemenuhan kebutuhan kalori & cairan n makanan
    Paraf perawat cair
   
     
     monitoring Paraf DPJP
 3/2/2016 Farmasis S : sariawan sejak 2 hari, dosis akumulatif
Jm 12.30 O : pasien dapat steroid dosis tinggi steroid
A : imuno compromise sebagai side efek
pemberian steroid dosis tinggi
P : usul pada DPJP menurunkan dosis
steroid
Paraf Farmasis
 
30
4/4 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
3/2/2016 Dokter S : dilaporkan pendarahan dari mulut Periksa
Jm 22.00 jaga O: lidah terdapat pendarahan difus, tidak PT,APTT
    bisa makan sama sekali  lapor DPJP
    A : gannguan intake oral, infus : paraf
    iritasi mukosa lidah D 10 % 2
    P : intake 100 % parenteral, sementara Rl 2 DPJP
    puasa, tampon lidah dengan kasa Aminofusin 2
    dan solusio adrenalin
  Paraf dr jaga  
   
 4/2/2016    
Jm 8.30 DPJP
S : lidah sudah tidak berdarah Dietesen buat
diet sonde cair
O : PT/APTT dalam batas normal 1000 kalori
A : pendarahan karena iritasi makanan Infus D 10% 2
P : Dosis Steroid tapering off RL 1,
Topikal nystatin ointmen Aminofuscin 1
Diet sonde cair
Paraf DPJP 31
 
 silan
fi
e rha
: Keb p agar
Discharge Planning
s o
“Filo n di rana ah” Transisi & Kontinuitas Yan
a
asuh jut di rum
Keluarga :
n Asuhan
berla Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan Pasien- o 24-48 jam pra-pulang
Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA